病毒性肝炎并發(fā)急性血小板減少性紫癜52例臨床分析

錢云松

病毒性肝炎并發(fā)急性血小板減少性紫癜52例臨床分析

錢云松

病毒性肝炎患者常伴有不同程度的血小板減少，一般多為輕度減少，到達(dá)特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）診斷的較少。ITP為免疫介導(dǎo)的以體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體導(dǎo)致單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬破壞血小板，造成外周血小板減少的一種自身免疫性疾病。病毒感染常常為一種誘發(fā)因素，病毒性肝炎也可并發(fā)ITP。為了解不同病毒性肝炎并發(fā)ITP的發(fā)病率、臨床特點(diǎn)、病因及轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)就我院收治的52例病毒性肝炎并發(fā)ITP的患者資料作回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2001年3月至2011年3月在本院住院治療的52例病毒性肝炎并發(fā)ITP患者。病毒性肝炎診斷符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)修訂標(biāo)準(zhǔn)[1]，ITP診斷符合張之南等[2]主編的《血液病診斷及診療標(biāo)準(zhǔn)》中的ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥ITP根據(jù)國內(nèi)專家共識(shí)“血小板計(jì)數(shù)低于10×109/L，有3處以上出血”來定義[3]。分為兩組：A組為急性病毒性肝炎組，B組為慢性乙肝組，詳見表1。甲、戊及未分型肝炎患者均為急性起病，乙型肝炎病毒感染患者有3例為急性乙肝，其余均為慢性乙肝。急性起病者病初臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、納差、惡心、嘔吐、尿黃等癥狀。慢性乙肝患者的主要表現(xiàn)為納差、尿黃等癥狀伴肝功能損害。

1.2 檢測指標(biāo)及方法 HBV-M采用發(fā)光免疫法（美國雅培公司產(chǎn)品），HBV-DNA采用熒光定量PCR法（中山大學(xué)達(dá)安公司產(chǎn)品），甲、丙、丁、戊型肝炎抗體采用ELISA法（北京貝爾公司產(chǎn)品），常規(guī)檢測外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、肝腎功能、骨髓巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.3 治療方法 所有患者均護(hù)肝治療、慢性乙肝患者根據(jù)病毒載量以核苷類似物抗病毒。重癥ITP患者均用潑尼松治療（1mg·kg-1·d-1），其中8例聯(lián)合丙種球蛋白（400mg·kg-1·d-1）治療，有10例間斷輸血小板懸液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2001年3月至2011年3月在本院住院治療各型病毒性肝炎患者共13 997例，并發(fā)ITP 52例占0.37%，其中慢性乙肝并發(fā)ITP 0.22%（31/13 997），戊肝并發(fā)ITP 0.09%（13/13 997），甲肝并發(fā)ITP 0.01%（2/13 997），未分型合并ITP 0.04%（6/13 997）。肝炎病程早期出現(xiàn)ITP癥狀25例（48%），均為輕癥，慢性乙肝占23例（44.2%）；其余27例均發(fā)生在肝炎病程恢復(fù)期（起病3～4周），肝功能好轉(zhuǎn)，肝炎癥狀消失但出現(xiàn)ITP癥狀，表現(xiàn)為不同程度皮膚黏膜出血點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、月經(jīng)過多、顱內(nèi)出血、消化道出血等（表1）。重癥病例13例（23.1%），其中10例（76.9%）為戊肝患者，2例為未分型者，1例為慢性乙肝患者，急性病毒性肝炎組ITP重癥病例高于慢性乙肝組。3例死亡病例均為戊肝患者，都死于顱內(nèi)出血。骨髓檢查所有患者骨髓增生活躍，多表現(xiàn)為成熟障礙、符合ITP診斷。52例患者隨ITP病程進(jìn)展呈血小板進(jìn)行性下降趨勢，48例患者（92.3%）血小板計(jì)數(shù)在20×109/L以下，最低患者甚至在1 000/L以下，A組比B組下降更明顯（表2），病程恢復(fù)期則逐步上升。B組HBV-DNA低于檢測值（＜103U/ml）9例，HBV-DNA中定量（103～106U/ml）12例，HBV-DNA高定量（≥106U/ml）10例（P＞0.05）。

表1 52例病毒性肝炎合并ITP的臨床資料[例（%）]

表2 52例病毒性肝炎合并ITP的血小板最低值分布情況

3 討論

目前ITP的發(fā)病原因尚不明確，但病毒感染是誘發(fā)急性ITP的重要因素[4]，病毒性肝炎合并ITP原因是多方面的，機(jī)制較為復(fù)雜，可能與以下幾方面相關(guān)：（1）自身免疫異常：由于病毒吸附在血小板表面產(chǎn)生自身抗體，病毒也可引起抗原-抗體復(fù)合物與血小板結(jié)合；產(chǎn)生抗血小板自身抗體破環(huán)血小板。（2）骨髓抑制：肝炎病毒對(duì)骨髓造血微環(huán)境、造血細(xì)胞有直接損害；肝炎患者受損的肝臟解毒能力下降，使之在血液中濃度增高，對(duì)造血細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用。可是本研究顯示所有病例骨髓增生活躍，雖然病例數(shù)不多但至少能說明骨髓抑制并非病毒性肝炎ITP的主要原因。（3）脾功能亢進(jìn)：脾功能亢進(jìn)引起血細(xì)胞減少已被公認(rèn)，本研究發(fā)現(xiàn)39例（75%）患者脾臟腫大，可能與脾臟腫大后血細(xì)胞過分阻留，單核-巨噬細(xì)胞增生活躍，血小板被大量破壞。（4）血小板生長素（TPO）水平下降：TPO主要由肝臟產(chǎn)生，肝功能受損時(shí)影響TPO合成，影響巨核細(xì)胞的增殖和成熟，進(jìn)而引起血小板減少[5]。

通過本臨床資料分析發(fā)現(xiàn)多種病毒性肝炎均有并發(fā)ITP的可能，但發(fā)病率較低（占0.37%），肝炎病毒可能不是ITP的獨(dú)立因素。本研究中慢性乙肝并發(fā)ITP31例，HBV-DNA水平低于檢測值（＜103U/ml）9例，HBVDNA中定量（103～106U/ml）12例，HBV-DNA高定量（≥106U/ml）10例，3者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,HBVDNA水平高低可能與ITP發(fā)病無關(guān)。慢性乙肝并發(fā)ITP起病比較隱匿，大多在肝炎病程早期出現(xiàn)ITP癥狀且病情較輕，以輕癥為主，預(yù)后較好?？赡苡卸喾N因素參與，與病毒對(duì)骨髓抑制、脾臟對(duì)血小板大量破壞和肝臟TPO合成下降等相關(guān)而非免疫介導(dǎo)為主。急性病毒性肝炎并發(fā)ITP，起病急、病情重、重癥比例較高，而且大多在病程3～4周表現(xiàn)出ITP癥狀，與自身免疫性疾病起病規(guī)律符合，故急性病毒性肝炎并發(fā)ITP可能以免疫介導(dǎo)為主，尤其以戊肝并發(fā)ITP者重癥多見，本研究中占76.9%，3例死亡病例也均為戊肝患者，推測戊型肝炎病毒誘發(fā)ITP可能還有不同的機(jī)制，有待于進(jìn)一步研究，同時(shí)也提示戊型肝炎患者的日常管理中要注意對(duì)出血癥狀觀察和血小板復(fù)查，爭取ITP的早診斷、早治療，減少病死率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2000,11(1):56-60.

[2] 張之南,沈悌.血液病診斷及診療標(biāo)準(zhǔn)[J].3版.北京:科學(xué)出版社, 2007:172-176.

[3] 侯明.成人ITP診斷和治療專家共識(shí)[J].中華血液學(xué)雜志,2009,30 (9):574-575.

[4] 宿仙芝.特發(fā)性血小板減少性紫癜病因及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展與探討[J].中外健康文摘,2012,9(9):108-109.

[5] 崔文娟，朱鳳群.慢性乙型肝炎肝硬化血小板減少影響因素的研究進(jìn)展[J].實(shí)用肝臟病雜志,2010,13(1):78-80.

2012-03-19）

（本文編輯：沈昱平）

315010 寧波市第二醫(yī)院消化四科