23例不典型肺結(jié)核誤診分析

全龍娟

●診治分析

23例不典型肺結(jié)核誤診分析

全龍娟

肺結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康，近年來(lái)發(fā)病率有增高的趨勢(shì)。全球每1s就有1人新感染上結(jié)核菌，每4s就有1人患上結(jié)核病，每10s就有1人死于結(jié)核病，這是一個(gè)觸目驚心的數(shù)字[1]。對(duì)于典型的肺結(jié)核病，根據(jù)其臨床癥狀，結(jié)合紅細(xì)胞沉降率（ESR）、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）、結(jié)核抗體及典型的影像學(xué)改變，診斷并不困難。但是，由于典型的肺結(jié)核已不多見(jiàn)，綜合性醫(yī)院收治的肺結(jié)核往往臨床表現(xiàn)多樣，極易出現(xiàn)漏診、誤診。筆者分析了23例誤診肺結(jié)核病患者的臨床資料，并探討其誤診原因，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)肺結(jié)核病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2009年7月至2011年6月收治的23例臨床肺結(jié)核病誤診患者，其中男14例，女9例，年齡18～79歲，平均（59±2）歲。主要臨床癥狀有發(fā)熱（15例，65.22%），咳嗽、咳痰（19例，82.61%），胸痛（6例，26.09%），咯血（4例，17.39%），體重減輕（2例，8.70%）；健康體檢發(fā)現(xiàn)1例，占4.35%。其中有3例合并2型糖尿病，1例因結(jié)締組織疾病口服糖皮質(zhì)激素2年余。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 ESR增快13例，正常10例；血WBC正常12例，＜4×109/L者3例，＞10×109/L者8例；結(jié)核抗體陽(yáng)性13例，陰性10例；PPD強(qiáng)陽(yáng)性3例，陰性8例，弱陽(yáng)性12例；多次（≥3次）痰涂片抗酸染色全部為陰性。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均經(jīng)胸部計(jì)算機(jī)X射線攝影（CR）胸片和CT平掃或增強(qiáng)掃描，CT表現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊影11例，共15個(gè)病灶，病灶直徑＜3.0cm 8個(gè)，3.0～4.0cm 4個(gè)，4.0～5.0cm 2個(gè)，＞5.0cm 1個(gè)；病灶位于右肺上葉尖段3個(gè)，右肺下葉背段2個(gè)，右肺下葉外、后基底段各1個(gè)，左肺上葉尖后段4個(gè)，左肺下葉背段2個(gè)，左肺下葉后、前基底段各1個(gè)；邊緣呈分葉狀5個(gè)，有鈣化灶、毛刺征各2個(gè)，周?chē)行l(wèi)星灶、有偏心空洞各1個(gè)，其中有3個(gè)病灶有多種影像特征。CT表現(xiàn)肺段及肺葉浸潤(rùn)性陰影共11例，單發(fā)病灶6例，雙側(cè)發(fā)病5例；胸部CT掃描斑片或大片密度增高影8例，有液化壞死空洞4例，伴肺門(mén)淋巴結(jié)腫大1例，伴少量胸腔積液2例；支氣管狹窄2例，并發(fā)肺段不張1例；肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大1例。

1.4 診斷 所有患者均經(jīng)痰涂片或培養(yǎng)、ESR、PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體及胸部CT等檢查未確診，痰涂片抗酸染色全部為陰性。然后進(jìn)一步行纖維支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺檢查或手術(shù)后確診，其中纖維支氣管鏡刷檢物抗酸染色陽(yáng)性（6例，26.09%），纖維支氣管鏡病理學(xué)證實(shí)（4例，17.39%），經(jīng)皮肺穿刺活檢病理學(xué)證實(shí)（7例，30.43%），手術(shù)切除病理學(xué)證實(shí)（6例，26.09%）。

1.5 誤診情況 誤診為支氣管炎、肺炎10例，肺癌4例（其中1例血行播散性肺結(jié)核病患者誤診為肺泡細(xì)胞癌），哮喘2例，間質(zhì)性肺炎2例，結(jié)節(jié)病1例，肺栓塞1例，阻塞性肺不張1例，肺膿腫1例，惡性淋巴瘤1例。1.6 典型病例

例1 女，60歲，工人。因發(fā)熱、咳嗽10d入院。無(wú)咯血、盜汗、胸痛，無(wú)食欲不振。查體：體溫37.6℃，右中下肺聞及細(xì)濕啰音。胸部CT提示兩肺彌漫性磨玻璃樣變，ESR 17mm/h，CRP 14.7mg/L，抗鏈球菌溶血素（ASO）91 IU/μl，RF27IU/μl，WBC1.61×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)36.7%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)49.7%，白蛋白28.9g/L，ALT92U/ L，肺炎支原體陽(yáng)性（1∶40），結(jié)核抗體（+），血?dú)夥治鰌H 7.408，PO282mmHg，PCO234.8mmHg，PPD（-），多次痰找抗酸桿菌陰性，肺功能示中度阻塞性通氣功能障礙，殘氣量、肺總量明顯下降，肺彌散量、比彌散量明顯下降，入院診斷間質(zhì)性肺炎，予強(qiáng)的松片口服半月余，胸部CT提示肺部病灶無(wú)吸收，后在胸腔鏡下行肺組織活檢術(shù)，術(shù)后病理（左下肺）慢性肉芽腫性炎班局部干酪樣壞死，考慮結(jié)核（圖1）?？菇Y(jié)核治療2月后胸部CT提示肺部病灶明顯吸收（圖2～3）。

例2 男，55歲。因咳嗽、咳痰、食欲不振半月入院，自覺(jué)無(wú)發(fā)熱。入院查體：體溫38.0℃，左上肺聞及濕啰音。ESR81mm/h，CRP125.36 mg/L，白細(xì)胞9.43×109/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)76.3%，肺炎支原體（-），結(jié)核抗體（-），PPD（-），多次痰找抗酸桿菌陰性，胸部CT提示左上肺炎性病變，肺大皰，兩肺下葉纖維灶，腫瘤標(biāo)志物正常，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）陰性，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，入院后次日起出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39℃以上，考慮肺炎，曾用過(guò)亞胺培南西司他丁鈉（商品名：泰能，美國(guó)默沙東公司產(chǎn)品）、萬(wàn)古霉素（商品名：穩(wěn)可信，美國(guó)禮來(lái)公司產(chǎn)品）、左氧氟沙星（新昌制藥廠產(chǎn)品）及氟康唑（商品名：大扶康，美國(guó)輝瑞公司產(chǎn)品）等藥。也曾懷疑是藥物熱而停止用藥3d，高熱不退，纖維支氣管鏡檢查未見(jiàn)異常，毛刷找抗酸桿菌陰性，抗炎治療1月余，高熱不退，胸部CT提示肺部病灶無(wú)吸收，后行經(jīng)皮肺穿刺，病理（左上肺）慢性肉芽腫性炎伴局灶壞死，首先考慮結(jié)核，抗酸染色（+）（圖4）?？菇Y(jié)核治療3個(gè)月后肺部病灶明顯吸收（圖5～6）。

圖1 肺組織活檢術(shù)后病理：可見(jiàn)肉芽腫性病變及干酪樣壞死，周?chē)馨图?xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，內(nèi)見(jiàn)朗罕氏巨噬細(xì)胞

圖2 抗結(jié)核治療前胸部CT表現(xiàn)，雙肺彌漫性磨玻璃樣變

圖3 抗結(jié)核治療2個(gè)月后胸部CT表現(xiàn)

圖4 經(jīng)皮肺穿刺病理可見(jiàn)肉芽腫性病變，內(nèi)見(jiàn)朗罕氏巨噬細(xì)胞，抗酸染色（+）

圖5 抗結(jié)核治療前胸部CT表現(xiàn)可見(jiàn)左上肺炎性病變

圖6 抗結(jié)核治療3個(gè)月后胸部CT表現(xiàn)

2 討論

一般認(rèn)為典型肺結(jié)核好發(fā)部位為上葉尖、后段和下葉背段，肺下野的病灶多為炎癥，即所謂“上結(jié)下炎”[2]，這種觀念在臨床醫(yī)師的診斷思維中存在，是造成臨床誤診的原因之一。不典型肺結(jié)核病是指發(fā)病部位不在肺結(jié)核的好發(fā)部位，癥狀、體征及臨床經(jīng)過(guò)與肺結(jié)核有許多不同[3]，在X線上幾乎可以出現(xiàn)任何影像，如以滲出為主的病灶和下葉片狀的病灶，容易誤診為炎癥；靠近胸膜的空洞容易誤診為肺部真菌感染；球形病灶，團(tuán)塊狀病灶及邊緣不規(guī)整的厚壁空洞容易誤診為肺部腫瘤；出現(xiàn)散在結(jié)節(jié)狀伴網(wǎng)格樣改變者，容易誤診為間質(zhì)性疾?。粚?duì)于肺部厚壁的空洞型病灶，當(dāng)出現(xiàn)內(nèi)有液平而周?chē)鸁o(wú)播散病灶時(shí)易誤診為肺膿腫。

人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，僅于抵抗力低下時(shí)才引起發(fā)病，典型的肺結(jié)核病，根據(jù)其臨床癥狀，如咳嗽、咳痰、午后低熱、夜間盜汗、消瘦、乏力、食欲不振，不難想到結(jié)核病，但是，臨床碰到一些患者，往往無(wú)結(jié)核中毒癥狀，長(zhǎng)期以慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等疾病掩蓋了肺結(jié)核，一些患者體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，本組患者均無(wú)典型結(jié)核中毒癥狀，有的以高熱不退就診，有的以氣促就診，也有體檢發(fā)現(xiàn)肺部病灶就診。肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)是多種多樣的，必須注意它的不典型表現(xiàn)，臨床上對(duì)發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難等的患者，短期內(nèi)治療無(wú)效時(shí)應(yīng)想到肺結(jié)核病的可能，及時(shí)作相關(guān)的檢查，盡早明確診斷。

老年人基礎(chǔ)疾病多，免疫力低，常伴有多種合并癥，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等，并易并發(fā)電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等，這些往往掩蓋了肺結(jié)核疾病的癥狀，使臨床醫(yī)師的注意力集中在這些疾病上，忽視了結(jié)核病的診斷。

痰菌陽(yáng)性是確診肺結(jié)核的重要依據(jù)。但痰涂片檢查敏感性低[4]，一些活動(dòng)性肺結(jié)核患者，痰菌往往呈陰性。老年人因咳嗽無(wú)力，或因炎性分泌物阻塞氣道，結(jié)核菌一時(shí)不易排出，也是導(dǎo)致痰菌陰性原因之一。還與病變性質(zhì)、痰液收集、檢查技術(shù)和患者的免疫功能狀態(tài)有關(guān)。本文患者痰涂片抗酸染色全部陰性是因?yàn)檫x擇病例時(shí)已刪除了痰菌陽(yáng)性的患者。

肺結(jié)核常伴有病灶周?chē)翘禺愋匝装Y，抗炎治療癥狀會(huì)暫時(shí)好轉(zhuǎn)，容易過(guò)早地排除肺結(jié)核的診斷，有些肺結(jié)核酷似肺炎表現(xiàn)，尤其是下葉病灶又以急性起病時(shí)，或肺結(jié)核繼發(fā)感染患者，使用了既有抗炎又有抗結(jié)核作用的氨基糖苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi)藥物治療，致使病變一度吸收好轉(zhuǎn)，而誤診為肺炎。

肺結(jié)核常累及支氣管，表現(xiàn)支氣管結(jié)核，纖維支氣管鏡檢查不僅可以對(duì)支氣管或肺內(nèi)病灶進(jìn)行活檢，而且可以同時(shí)收集支氣管分泌物或?qū)χ夤莛つにz進(jìn)行病原學(xué)檢查，本文纖維支氣管鏡刷檢物抗酸染色陽(yáng)性的6例患者痰涂片抗酸染色均為陰性，說(shuō)明纖維支氣管鏡的檢查大大提高了抗酸桿菌的檢出率。

肺結(jié)核由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征而被誤診，雖然這種類(lèi)型并不常見(jiàn)，但近年研究顯示，這種不典型肺結(jié)核逐年增多[5]。PPD試驗(yàn)及痰涂片細(xì)菌學(xué)檢查常被認(rèn)為是診斷肺結(jié)核的重要依據(jù)，但往往陽(yáng)性率較低。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)不典型肺結(jié)核的診斷水平，綜合臨床癥狀與影像學(xué)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行全面分析，對(duì)病初不易確診的患者，應(yīng)短期內(nèi)定期復(fù)查，注意病情變化，2周左右抗感染無(wú)效的肺部感染患者，應(yīng)盡早行纖維支氣管鏡等進(jìn)一步檢查；肺內(nèi)孤立球形病灶鑒別診斷困難時(shí)，或肺門(mén)和（或）縱膈淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)積極行經(jīng)皮肺穿刺或縱隔淋巴結(jié)穿刺。對(duì)于無(wú)確診條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡早轉(zhuǎn)上級(jí)單位。綜合性醫(yī)院醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)不典型肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)不典型肺結(jié)核的診斷水平，這是減少不典型肺結(jié)核誤診的關(guān)鍵。

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2012-02-14）

（本文編輯：沈昱平）

310015 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科

全龍娟，E-mail:quanlongjuan@yahoo.com.cn