定標(biāo)活檢評(píng)價(jià)氬離子凝固術(shù)治療Barrett食管的隨訪分析

吳益群 林琪 勞波 洪捷敏 尹雪 張佩翡

定標(biāo)活檢評(píng)價(jià)氬離子凝固術(shù)治療Barrett食管的隨訪分析

吳益群 林琪 勞波 洪捷敏 尹雪 張佩翡

目的 通過(guò)定標(biāo)活檢術(shù)評(píng)價(jià)氬離子凝固術(shù)（APC）對(duì)Barrett食管（BE）療效。 方法 選擇2010年3月至2011年3月經(jīng)胃鏡和定標(biāo)活檢后病理證實(shí)的BE患者35例，予以行APC，術(shù)后輔以質(zhì)子泵抑制劑治療，通過(guò)定標(biāo)處內(nèi)鏡下所見(jiàn)及病理結(jié)果評(píng)價(jià)其療效，并分析并發(fā)癥等情況。 結(jié)果 35例患者共行40次APC治療，平均1.14次/例，經(jīng)治療后34例（97.1%）獲得BE完全逆轉(zhuǎn)。單次定標(biāo)成功率100%，隨訪超過(guò)6、10及12個(gè)月的患者中，定標(biāo)存在率分別為100%、93.3%及77.8%。 結(jié)論 APC治療BE安全有效，用定標(biāo)活檢術(shù)評(píng)價(jià)APC治療BE更為科學(xué)和精確。

定標(biāo)活檢 Barrett食管 氬離子凝固術(shù)

我國(guó)是食管癌的高發(fā)國(guó)家，食管癌發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，導(dǎo)致無(wú)法根治以及治療后復(fù)發(fā)率高。Barrett食管（Barrett′s esophagus，BE）是唯一明確的食管腺癌的癌前病變。由于食管缺乏明確的定位標(biāo)志，治療后完全被正常鱗狀上皮覆蓋的食道黏膜在內(nèi)鏡下又較難識(shí)別，目前對(duì)BE療效評(píng)價(jià)缺乏定位上的同一性和精確性。定標(biāo)活檢術(shù)是通過(guò)特制的定標(biāo)活檢鉗進(jìn)行活檢的同時(shí)于同點(diǎn)染色標(biāo)定，標(biāo)記點(diǎn)能在胃腸道黏膜中留存1年以上[1]，解決了食管定位的難題。我們對(duì)35例在本院經(jīng)胃鏡和定標(biāo)活檢病理證實(shí)的BE患者進(jìn)行氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC），術(shù)后聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療，并對(duì)標(biāo)記點(diǎn)的食管黏膜進(jìn)行同點(diǎn)治療前后的對(duì)比，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年3月至2011年3月在本院經(jīng)胃鏡和定標(biāo)活檢后病理證實(shí)的BE患者35例，其中男17例，女18例。年齡31～69歲，中位年齡52歲。治療前表現(xiàn)為中上腹不適20例（57.1%），反酸18例（51.4%），燒心6例（17.1%），胸痛1例（2.8%），咽喉部不適1例（2.8%）。35例患者中，治療前短段BE 27例，長(zhǎng)段BE 8例。其中舌型14例，島型11例，全周型10例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2011年6月中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)在重慶制定的《BE食管診治共識(shí)》，BE是指食管下段復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有或不伴有腸上皮化生。按化生的柱狀上皮長(zhǎng)度分為長(zhǎng)段BE（化生的柱狀上皮累及食管全周且長(zhǎng)度≥3cm）和短段BE（化生的柱狀上皮未累及食管全周或雖累及全周但長(zhǎng)度＜3cm）。根據(jù)BE腸化生黏膜的形態(tài)分為：舌型、島型及全周型。

1.3 內(nèi)鏡檢查及定標(biāo)活檢術(shù) 選取在消化內(nèi)科門診就診，有胃鏡適應(yīng)證并排除禁忌證的患者簽署內(nèi)鏡檢查同意書。所有內(nèi)鏡檢查及治療均使用Olympus 260胃鏡。對(duì)于內(nèi)鏡下可疑BE患者使用一次性定標(biāo)活檢鉗[1]（圖1）和配套的1∶10印度墨染色劑，先將定標(biāo)活檢鉗插入活檢孔道，定位于最具代表性的可疑BE黏膜（為便于前后對(duì)比，一般選擇1處），張開(kāi)活檢鉗，將針頭垂直刺入黏膜，對(duì)黏膜病變部位做標(biāo)記，每點(diǎn)注射定標(biāo)液0.5ml至黏膜下，以透見(jiàn)黏膜下標(biāo)記即可，注射定標(biāo)后同時(shí)回拉手柄閉合活檢鉗活檢，組織送常規(guī)病理檢查。病理符合BE的患者列入研究范圍，并詳細(xì)記錄性別、年齡、臨床癥狀、內(nèi)鏡下及病理情況、治療時(shí)間及隨訪時(shí)間和結(jié)果等資料。

圖1 新型內(nèi)鏡定標(biāo)活檢鉗結(jié)構(gòu)示意圖[注：1.注射針頭，其上還加工有固定活檢鉗驅(qū)動(dòng)鋼絲螺孔；2.活檢鉗，其形狀為碗形并帶缺口，當(dāng)固定于黏膜上時(shí)可活檢而不損傷注射針；3.活檢鉗固定套筒，其上有槽口，可使驅(qū)動(dòng)活檢鉗的鋼絲活動(dòng)自由；4.活檢鉗驅(qū)動(dòng)鋼絲；5輸金屬軟管；6.輸液管，其上還有注射接口6-1；7.注射針頭和活檢鉗的控制塊，其上還可固定與輸液管密接的連接件8；8.輸液管連接件,通過(guò)此件，可以驅(qū)動(dòng)輸液管左右移動(dòng)，從而馭動(dòng)針頭進(jìn)退及活檢鉗開(kāi)合；9.拉桿手柄，其上加工有注射接口滑槽9-1和拉桿滑槽9-2（以使翰液管可在一定范圍內(nèi)左右移動(dòng)）以及把手9-3]

1.4 治療方法 APC治療前常規(guī)測(cè)心率、血壓、脈搏、血氧飽和度。使用德國(guó)愛(ài)爾博公司APC300型，功率60W，流量1.8L/min。內(nèi)鏡進(jìn)入食管后，把APC探針經(jīng)活檢鉗孔道伸出鏡外約1cm，定位于離開(kāi)需治療黏膜1～2cm處，沿胃食管連接處至BE末端呈反復(fù)縱形長(zhǎng)條狀燒灼。APC治療后當(dāng)日禁食24h，并予以?shī)W美拉唑針（中國(guó)阿斯利康公司，40mg/支，批號(hào)：1107501）40mg靜脈推注2次/d，持續(xù)3～5d后改用埃索美拉唑鎂腸溶片（中國(guó)阿斯利康公司，20mg/片，批號(hào)：1110077）20mg口服2次/d，直至癥狀改善改為按需服用埃索美拉唑鎂腸溶片。

1.5 隨訪 所有患者在完成 APC治療后第3、6、12個(gè)月各進(jìn)行1次內(nèi)鏡隨訪。每次內(nèi)鏡檢查時(shí)，在原定標(biāo)處再次取活檢送病理檢查。若病理提示仍存在BE黏膜則再次行APC術(shù)，直至定標(biāo)處恢復(fù)正常食管黏膜。

2 結(jié)果

2.1 療效及隨訪 所有患者中，單次定標(biāo)成功35例（100%）。35例患者隨訪時(shí)間為4～18個(gè)月,平均9.1個(gè)月。僅2例患者在隨訪15個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)定標(biāo)標(biāo)記不可辨識(shí)，但該2例患者均已完全消除BE黏膜。隨訪超過(guò)6、10及12個(gè)月的患者中，定標(biāo)存在率分別為100%、93.3%及77.8%。所有接受定標(biāo)活檢的患者中34例（97.5%）經(jīng)APC治療后完全消除BE黏膜。治療次數(shù)共40次，平均每例1.14次。30例1次APC治療定標(biāo)處即獲得完全的鱗狀上皮再生（85.7%）；4例1次APC治療后發(fā)現(xiàn)再生的鱗狀上皮間混有島狀的柱狀上皮（11.4%），再次治療后3例BE黏膜完全消除，其中1例因個(gè)人原因未再次治療；1例（2.9%）經(jīng)過(guò)3次APC治療后達(dá)到完全消除。

2.2 不良反應(yīng) 所有患者在定標(biāo)活檢過(guò)程中局部食管黏膜有少量出血，出血量與普通活檢相似，并可自行止血。所有患者在定標(biāo)活檢術(shù)中、術(shù)后無(wú)不適主訴。APC術(shù)后21例出現(xiàn)不適癥狀（60%）。其中胸骨后疼痛19例（54.3%），經(jīng)過(guò)質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療，4～12d后疼痛消失。2例（6%）治療后出現(xiàn)輕度進(jìn)食后哽咽感，經(jīng)過(guò)質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療后，2周左右癥狀消失。未出現(xiàn)出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。

3 討論

由于近年來(lái)食管腫瘤的發(fā)生率明顯上升，且手術(shù)治療的長(zhǎng)期生存率低，目前如何盡早阻斷食管癌前病變繼續(xù)進(jìn)展已成為研究的熱點(diǎn)。BE是目前唯一明確的食管腺癌的癌前病變。研究表明，BE發(fā)展成為食管腺癌的危險(xiǎn)性為正常人群的30～125倍[2]。由于BE黏膜的多發(fā)性及食管天然缺乏明顯的解剖定位標(biāo)志，并且在治療后BE黏膜因被正常的鱗狀上皮所覆蓋導(dǎo)致無(wú)法識(shí)別原來(lái)部位，對(duì)BE的治療和隨訪造成了明顯的影響，也使對(duì)BE的研究缺乏精確的前后對(duì)比。臨床上曾經(jīng)使用注射針作為體腔黏膜定標(biāo)，再用常規(guī)活檢鉗作黏膜活檢，這一方法操作時(shí)間長(zhǎng)，難度大，定標(biāo)與活檢部位較難做到位于同一點(diǎn)，因此準(zhǔn)確性也受到質(zhì)疑，并且因注射針重復(fù)使用，容易造成交叉感染和種植。定標(biāo)活檢鉗是國(guó)家發(fā)明專利產(chǎn)品（專利號(hào)ZL01112558.6），它將活檢與定標(biāo)作用集中在一特定的活檢鉗中，一次性使用，簡(jiǎn)化了使用過(guò)程，并保證了定標(biāo)點(diǎn)和活檢點(diǎn)的一致性。趙嵐等[3]使用定標(biāo)活檢鉗對(duì)172例胃癌前病變患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)定標(biāo)總有效率達(dá)90.48%，能夠滿足準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)癌前病變癌變的要求。目前并無(wú)定標(biāo)活檢技術(shù)應(yīng)用于監(jiān)測(cè)BE的研究，因此，我們的研究具有創(chuàng)新性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

APC通過(guò)高頻氣流對(duì)BE黏膜造成破壞，并在質(zhì)子泵抑制劑的輔助下，使食管在無(wú)酸的環(huán)境中重新長(zhǎng)出正常的鱗狀上皮，是目前最常見(jiàn)的BE的治療方法。Heinrich等[4]對(duì)70例BE患者進(jìn)行平均每例2次的APC（范圍1～5次）聯(lián)合大劑量的奧美拉唑片（40mg/次，3次/d）治療，平均隨訪12個(gè)月，有69例（98.6%）達(dá)到完全的鱗狀上皮再生。薛寒冰等[5]對(duì)36例BE患者進(jìn)行APC聯(lián)合奧美拉唑片（20mg/次，2次/d）治療，有效率100%，平均APC 1.33次/例，隨訪中位時(shí)間36個(gè)月。本研究中，單次APC治療的有效率為85.7%，總有效率為97.5%，平均APC治療次數(shù)為1.14次，其中1例患者因個(gè)人原因退出治療，去除該患者的因素，則本研究的有效率為100%，與文獻(xiàn)相符[4-6]，再次證實(shí)APC聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑對(duì)BE治療有效。因本研究基于單一定標(biāo)點(diǎn)的前后對(duì)比，而文獻(xiàn)研究因無(wú)不明確的食管定位點(diǎn)，而基于整體BE黏膜的恢復(fù)情況，故本研究中治療的次數(shù)較文獻(xiàn)少，單次治療有效率較高。有4例患者在1次APC治療后，隨訪后通過(guò)對(duì)原定標(biāo)處黏膜進(jìn)行病理檢查發(fā)現(xiàn)在鱗狀上皮間仍混有島狀柱狀細(xì)胞，經(jīng)過(guò)再次治療后完全消除BE黏膜，提示定標(biāo)活檢通過(guò)點(diǎn)的縱向?qū)Ρ龋任词褂枚?biāo)的類似研究更加科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)。約60%的患者在APC治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)，分別為胸骨后疼痛及進(jìn)食輕度哽咽感，并經(jīng)過(guò)質(zhì)子泵抑制劑治療后可自行緩解，均與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]。

定標(biāo)活檢鉗操作簡(jiǎn)便，類似于普通活檢鉗，本研究中，單次定標(biāo)成功率達(dá)100%。趙嵐等[3]對(duì)172例患者進(jìn)行研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者在定標(biāo)活檢術(shù)后出現(xiàn)了暫時(shí)性的上腹痛，并可在1周內(nèi)緩解，而本研究可能因?yàn)椴±龜?shù)較少，并未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。Ivan和Feingold等[7-8]的研究均提示印度墨染色劑在胃腸道的使用中安全性較高，并未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。根據(jù)趙嵐等[3]研究，胃內(nèi)使用定標(biāo)活檢鉗定標(biāo)后，標(biāo)記存在時(shí)間為5～126周不等，且在52～130周以后趨于穩(wěn)定并可長(zhǎng)期保持。比較胃內(nèi)各處定標(biāo)存在率，最高者位于胃竇小彎側(cè)，隨訪6、10及12個(gè)月分別為90%、80%及78.8%。本研究的食道內(nèi)定標(biāo)存在率略較高，可能提示食管保持標(biāo)記的時(shí)間更長(zhǎng)，但因?yàn)榭偛±龜?shù)較少，仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。另外本研究中有2例患者在隨訪15個(gè)月時(shí)定標(biāo)標(biāo)記消失，而BE黏膜亦已消失，原因可能與自身免疫反應(yīng)清除印度墨及APC治療有關(guān)。

[1] 孫蕾民,姒健敏,樊宇靖.一步法內(nèi)鏡標(biāo)定活檢的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華消化雜志,2006,26(7):488-489.

[2] Neumann H,Mtinkemiiller K,Vieth M,et al.Chemoprevention of adenocarcinoma associated with Barrett's esophagus:potential options[J].Dig Dis,2009,27:18-23．

[3] 趙嵐,姒健敏.胃黏膜定標(biāo)活檢技術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值探討[C].浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文,2008:3-4.

[4] Heinrich S,Stephan M.Ablation of Barrett's epithelium by endoscopic argon plasma coagulation in combination with high-dose omeprazole[J].Gastrointestinalendoscopy,2000,51:659-663.

[5] 薛寒冰,陳曉宇,高云杰,等.氬離子凝固術(shù)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療Barrett食管的長(zhǎng)期療效分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(2):76-79. [6] 薛寒冰,戈之錚,陳曉宇,等,內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療Barrett食管[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,23(1):3-6.

[7] Ivan Arteaga-Gonzlez,Antonio Mart n-Malagn.The Use of Preoperative Endoscopic Tattooing in Laparoscopic Colorectal CancerSurgeryforEndoscopicallyAdvanced Tumors:A Prospective Comparative Clinical Study[J].World J Surg,2006, 30:605-611.

[8] Feingold D L,Addona T,Forde K A,et al.Safety and reliability of tattooing colorectal neoplasms prior to laparoscopic resection[J]. J Gastrointest Surg,2004,8:543-546.

Application of marking targeting biopsy in evaluation of argon plasma coagulation in treatment of Barrett’s esophagus

Objective To evaluate the efficacy of argon plasma coagulation(APC)in treatment of Barrett's esophagus with marking targeting biopsy.Methods Thirty five patients with Barrett's esophagus underwent APC and received acid suppression treatment from March 2010 to March 2011.The efficacy and complications were followed up with marking targeting biopsy.Results The complete squamous regeneration was achieved in 34 patients(97.1%)after total 40 APC sessions with a mean of 1.14/patient.Single marking targeting biopsy was successfully carried out in all patients.The rates of mark existence were 100%, 93.3%and 77.8%during follow up for 6,10 and 12 months,respectively. Conclusion The marking targeting biopsy provides an effective and accurate method for evaluation of the efficacy of argon plasma coagulation in treatment of Barrett's esophagus.

Marking targeting biopsy Barrett's esophagus Argon plasma coagulation

2012-05-21）

（本文編輯：沈昱平）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目資助（2010KYB099）

315100 寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院消化內(nèi)科

林琪，E-mail：linqi2468@yahoo.com.cn