甲狀腺癌彩色血流平均密度檢測對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值

陳雙和 王華 沈立新

甲狀腺癌彩色血流平均密度檢測對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值

陳雙和 王華 沈立新

目的 通過檢測甲狀腺癌患者甲狀腺癌結(jié)節(jié)的彩色血流平均密度（MCVD），旨在評價其對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值。 方法 選取76例甲狀腺癌患者（甲狀腺癌腫最大直徑均＞10mm），其中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者50例（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者26例（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組）。應(yīng)用Adobe Photoshop CS5.0軟件分析甲狀腺癌結(jié)節(jié)能量多普勒圖，計算兩組患者甲狀腺癌結(jié)節(jié)的MCVD，并通過ROC曲線分析取得最合適的臨界值。 結(jié)果 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組及無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組甲狀腺癌結(jié)節(jié)的MCVD分別為0.27±0.05、0.18±0.06，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。ROC曲線分析得出最合適診斷臨界點為0.22。以MCVD≥0.22為預(yù)測甲狀腺癌有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，其預(yù)測敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為90.0%（45/50)、80.8%（21/26）、86.8%（66/76）。 結(jié)論 甲狀腺癌MCVD的檢測可為預(yù)測頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否提供有價值的參考。

超聲檢查 甲狀腺癌 彩色血流平均密度

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，了解頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況可判斷甲狀腺癌的病情進展，并為臨床決定是否進行淋巴結(jié)清掃以及清掃范圍提供重要的參考信息。目前，術(shù)前判斷甲狀腺癌患者是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多采用高頻超聲對側(cè)頸部Ⅰ～Ⅴ區(qū)和中央Ⅵ區(qū)直接掃查，但采用高頻超聲直接掃查法對頸部淋巴結(jié)良、惡性的鑒別有時較為困難，且常規(guī)超聲對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的漏診率也較高。本研究通過檢測甲狀腺癌患者甲狀腺癌結(jié)節(jié)的彩色血流平均密度（MCVD），旨在評價其對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2007-10—2012-06在我院手術(shù)并經(jīng)病理確診的甲狀腺癌患者76例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑均≥10mm，如為2個或以上多發(fā)結(jié)節(jié)，以最大結(jié)節(jié)作為分析結(jié)節(jié)。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分組：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組50例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組26例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組男6例，女44例；年齡21～67（41.6±7.2）歲；病理分型：乳頭狀癌45例，濾泡性癌2例，髓樣癌3例。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組男3例，女23例；年齡22～65（38.8±6.5）歲；病理分型：乳頭狀癌24例，濾泡性癌1例，髓樣癌1例。兩組患者性別、年齡、病理分型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 采用Philips iu22型彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5型高頻線陣探頭，頻率為7～12MHz。脈沖重復(fù)頻率設(shè)為1 000Hz，彩色增益在72%～80%，盡量提高彩色增益，直至即將出現(xiàn)噪聲信號為宜。MCVD測算：對甲狀腺腫塊經(jīng)常規(guī)二維超聲檢查及彩色多普勒顯像后，啟動能量多普勒，適當(dāng)調(diào)高能量多普勒增益，調(diào)低速度量程，以清晰顯示血流信號為準(zhǔn)，以目測法確定腫塊內(nèi)血流信號最豐富的切面為標(biāo)準(zhǔn)切面存入工作站。調(diào)出超聲工作站中符合入選標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺癌能量多普勒圖，以Photoshop CS5.0軟件打開圖像文件，先用套索工具勾畫腫塊邊緣作為測量區(qū)域，然后打開直方圖，查看工具欄下方一欄像素值作為整個腫塊的像素值（A2）；再用魔棒工具連續(xù)選中聲像圖中顯示血流信號的紅色部分，繼續(xù)上述步驟，查看血流信號部分的像素值（A1）。根據(jù)Photoshop軟件對選中部分的面積計算公式[1]：實際面積=像素值/掃描分辨率2/比例尺2，因在同一聲像圖中掃描分辨率和比例尺數(shù)值不變，故MCVD= A1/A2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，兩組患者的MCVD比較采用t檢驗，應(yīng)用ROC曲線分析最合適診斷臨界點，并以此計算敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組甲狀腺癌結(jié)節(jié)MCVD為0.27± 0.05，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組甲狀腺癌結(jié)節(jié)MCVD為0.18± 0.06，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.364，P＜0.01）。兩組患者甲狀腺癌結(jié)節(jié)MCVD分析情況見圖1-2。以兩組間MCVD及手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)獲得ROC曲線（圖3），曲線下面積為0.901。分析獲得最合適診斷臨界點為0.22，即MCVD≥0.22者診斷為有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MCVD＜0.22者診斷為無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以此臨界點對76例進行診斷，其與術(shù)后病理檢查結(jié)果的對比見表1。以MCVD≥0.22為預(yù)測甲狀腺癌有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，其預(yù)測敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為90.0%（45/50）、80.8%（21/26）、86.8%（66/76）。

3 討論

圖1 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組圖像分析情況

圖2 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組圖像分析情況

圖3 ROC曲線分析圖

表1 MCVD診斷與術(shù)后病理檢查結(jié)果的對比（例）

目前，臨床上判斷甲狀腺癌是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多采用高頻超聲對頸部Ⅰ～Ⅵ區(qū)直接掃查，多根據(jù)檢測到的淋巴結(jié)大小、縱橫比及彩色多普勒血流在淋巴結(jié)中分布區(qū)域不同來區(qū)分良惡性，一般認為淋巴結(jié)較大、縱橫比＞0.5及血流顯示以淋巴結(jié)周圍為主考慮為惡性淋巴結(jié)。但常規(guī)超聲對淋巴結(jié)的良惡性鑒別符合率一直較低，其原因為：（1）雖然常規(guī)超聲對側(cè)頸部的淋巴結(jié)顯示較好，但目前對頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的大小閾值標(biāo)準(zhǔn)尚無一致意見，故以淋巴結(jié)大小為標(biāo)準(zhǔn)判斷是否轉(zhuǎn)移存在很大的假陽性和假陰性；（2）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)對惡性淋巴結(jié)的判斷陽性預(yù)測值較高，但由于中央?yún)^(qū)位置較深，內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且聲束不易通過該區(qū)域，超聲很難完整顯示，故該組淋巴結(jié)漏診較多。張迅等[2]的研究表明，常規(guī)超聲對中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷敏感性僅為31.5%。

腫瘤細胞的生長、浸潤與轉(zhuǎn)移需要充足的血液供應(yīng)及誘導(dǎo)腫瘤內(nèi)新生血管的形成，因此血管生成是腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵步驟。甲狀腺癌腫內(nèi)的血管與其他惡性腫瘤相同，可分為兩類：一類為殘存癌組織內(nèi)的宿主血管，一般為小動脈和較大的靜脈，其管壁較厚，有平滑肌和神經(jīng)結(jié)構(gòu)；一類為腫瘤內(nèi)新生血管，即由腫瘤細胞和浸潤到腫瘤組織內(nèi)及其周圍的炎性細胞產(chǎn)生的一類血管生成因子誘導(dǎo)瘤體生成的血管，新生血管無平滑肌和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，僅由一層內(nèi)皮細胞構(gòu)成，內(nèi)皮細胞基底膜不完整[3]。新生血管的解剖特點不但有助于腫瘤細胞攝取營養(yǎng)物質(zhì)促進其增殖，而且為腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移提供了門戶。伴隨血管增生，癌腫迅速生長，腫瘤細胞脫落進入血液循環(huán)的概率亦隨之增加。

血管增生的程度反映了腫瘤誘導(dǎo)血管增生的能力。張波等[4]通過免疫組織化學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺癌腫瘤切片中反映腫塊微血管密度的CD34、VEGF均較甲狀腺良性病灶顯著高表達。盡管頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的主要方式，但隨著對VEGF家族中的血管內(nèi)皮生長因子C（VEGF-C）及其受體血管內(nèi)皮生長因子受體3（VEGFR-3）研究的深入，發(fā)現(xiàn)其在某些腫瘤中在誘導(dǎo)血管形成的同時，也會誘導(dǎo)腫瘤及周圍組織中淋巴管的形成和增生。有研究發(fā)現(xiàn)，許多已發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的腫瘤高表達VEGF-C，在VEGF-C與淋巴內(nèi)皮上的受體VEGFR-3結(jié)合后，腫瘤周圍淋巴管內(nèi)皮細胞向腫瘤內(nèi)遷移，生長構(gòu)成新的淋巴管[5]。陳嘉希等[6]關(guān)于VEGFC、VEGFR-3在大腸癌中的表達與淋巴轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究表明，微血管的增多可能促進了腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移。

本研究結(jié)果顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組MCVD顯著高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，表明有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組癌腫內(nèi)血流較無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組癌腫內(nèi)血流更豐富。以MCVD對76例患者進行診斷，發(fā)現(xiàn)兩組間MCVD存在一定的重疊，假陽性和假陰性分別為12%和16%，但其預(yù)測是否有淋巴轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均較高，仍然具有一定實用價值。采用能量多普勒技術(shù)檢測病灶內(nèi)及周邊微

Mean color vessels density of thyroid carcinoma in predicting cervical lymph node metastasis

Ultrasonography Thyroid carcinoma Mean color vessels density

紹興市科技計劃項目（2012D10031）

312300 上虞市人民醫(yī)院超聲科

【 Abstract】Objective To evaluate the mean color vessels density (MCVD)of thyroid carcinoma in predicting cervical lymph node metastasis.Methods Seventy six patients with thyroid carcinoma underwent color Doppler ultrasonography examination.The size of the tumors was＞10mm in all patients,including 50 cases with cervical lymph node metastasis and 26 cases without cervical lymph node metastasis.The color Doppler power imagines (CDPI)of 76 lesions were analyzed with software Photoshop CS 5.0 and the MCVDs were calculated.With the ROC curve,the cutoff value of MCVD for prediction of lymph node metastasis was analyzed.Results The MCVD of cervical lymph node metastasis group was 0.27±0.05,while that of non-cervical lymph node metastasis group was 0.18±0.06(P＜0.01).According to ROC curve analysis,using 0.22 as cutoff value of cervical lymph node metastasis,the sensitivity,specificity and accuracy of MCVD were 90.0% (45/50),80.8% (21/26)and 86.8% (66/76)respectively. Conclusion The detection of MCVD of thyroid carcinoma can provide valuable information in predicting cervical lymph node metastasis.