大柴胡湯合茵陳蒿湯加減配合西藥治療急性膽源性胰腺炎的臨床研究

許衛(wèi)華 王微 呂冉 符思

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)是指由于膽道疾病導(dǎo)致的急性胰腺炎，常見原因包括膽石癥、膽道蛔蟲病及膽系感染等，其中膽石癥最為常見。在中國ABP占急性胰腺炎的比例大于60%[1]。西藥對ABP的療效明顯，但在迅速緩解癥狀、縮短病程和防治并發(fā)癥等方面的尚有不足之處。在西藥治療基礎(chǔ)上配合中藥疏肝利膽、通腑導(dǎo)滯治療，可促進腹痛腹脹癥狀的緩解，縮短病程。本研究采用病例對照的方法，旨在探討中藥大柴胡湯合茵陳蒿湯加減聯(lián)合西藥治療肝膽濕熱型急性膽源性胰腺炎的療效是否優(yōu)于單用西藥組，以確定中西醫(yī)結(jié)合的方法在治療ABP上是否更具有優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1 對象

急性膽源性胰腺炎患者56例均為2010年1月至2013年3月衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院中醫(yī)消化科住院患者，男25例，女31例，年齡31～65歲，輕癥52例、重癥4例。采用隨機數(shù)字表法分為中西醫(yī)結(jié)合治療組和西藥對照組。中西醫(yī)結(jié)合治療組、西藥對照組各28例，兩組的病史、臨床表現(xiàn)、性別、年齡之間無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 診斷標準

診斷標準和分型標準參照《中國急性胰腺炎治療指南(草案)》[2]。

急性胰腺炎臨床表現(xiàn)為急性持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)。血淀粉酶活性增高≥正常上限3倍。影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變;排除其它疾患，可有或無其它器官功能障礙，少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。如B超或CT檢查提示膽道結(jié)石或急性膽道炎癥改變，同時伴有黃疸、ALT、ALP、rGT升高可診斷為急性膽源性胰腺炎。

分型：(1)輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生化變化，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應(yīng)良好。Ranson評分<3，APECH-Ⅱ評分8或CT分級[3]為A、B、C級。(2)重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具備下列之一者:伴有臟器功能障礙或局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；Ranson評分≥3；APACHE-Ⅱ評分≥8；CT分級[3]為D、E。

中醫(yī)肝膽濕熱證辨證分型參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第一輯)》[4]擬定：上腹脹痛拒按，脅痛，或發(fā)熱，大便結(jié)、小便短赤，目黃身黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)。

1.3 納入與排除標準

納入標準：(1)年齡18～65歲；(2)符合急性膽源性胰腺炎的診斷標準；(3)符合中醫(yī)肝膽濕熱證型診斷標準；(4)除外暴飲暴食、飲酒、高脂血癥等其他原因所致。

排除標準：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)有嚴重心、肝、腎等臟器原發(fā)病者；(3)拒絕配合治療的患者。

1.4 治療方法

西藥對照組單純應(yīng)用西醫(yī)措施進行處理，主要包括禁食水，營養(yǎng)支持，補液補充電解質(zhì)，抗生素抗感染、洛賽克抑酸、生長抑素抑制胰酶分泌治療。

中西醫(yī)結(jié)合治療組在上述西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上同時應(yīng)用中藥煎劑口服，對惡心、嘔吐明顯不能耐受口服中藥者，采用保留灌腸。方藥予大柴胡湯合茵陳蒿湯加減，具體處方如下：柴胡15 g、大黃后下10 g、黃芩10 g、白芍30 g、枳實12 g、厚樸12 g、茵陳30 g、梔子10 g、法半夏10 g、丹參15 g、藿香10 g。隨證加減，水煎取汁200 ml，每天1劑，1天2次口服或保留灌腸。

1.5 觀察指標

(1)每天觀察記錄患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀緩解情況；(2)治療前后血淀粉酶、尿淀粉酶、脂肪酶、白細胞、C-反應(yīng)蛋白等實驗室指標；(3)治療后腹脹、腹痛緩解時間、首次排便時間及出院時間。第8天進行療效評價。

1.6 療效判定標準[4]

(1)治愈：患者治療7天內(nèi)，臨床癥狀、體征完全消失，白細胞、血淀粉酶、尿淀粉酶正常；(2)顯效：患者治療7天內(nèi)，臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，腹痛顯著減輕，白細胞、血淀粉酶、尿淀粉酶基本正常；(3)有效：患者治療7天內(nèi)臨床癥狀、體征有減輕，白細胞和血淀粉酶、尿淀粉酶均有恢復(fù)趨勢；(4)無效：治療7天內(nèi)，患者臨床癥狀、體征略減輕或加重，各項檢查指標無恢復(fù)，或轉(zhuǎn)手術(shù)治療，或死亡。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS 16.5統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，兩組療效分析采用秩和檢驗，比較癥狀緩解時間及實驗室檢查的數(shù)據(jù)采用方差分析，并計算95%可信區(qū)間(95% Confidence Interval，CI)及P值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效分析

治療第8天，比較兩組急性膽源性胰腺炎臨床療效?？傆行氏嗖畈淮螅形麽t(yī)結(jié)合治療組總有效率96.4%，西藥對照組總有效率92.8%，但治愈和顯效患者數(shù)中西醫(yī)結(jié)合治療組明顯多于西醫(yī)治療組。經(jīng)秩和檢驗分析，中西醫(yī)結(jié)合治療組比西藥對照組療效好，P<0.05，見表1。

表1 兩組急性膽源性胰腺炎患者臨床療效比較

2.2 癥狀緩解時間及住院時間比較

中西醫(yī)結(jié)合治療組腹脹緩解時間、腹痛緩解時間和首次排便時間較西藥對照組顯著縮短，經(jīng)方差分析比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。中西醫(yī)結(jié)合治療組比西藥治療組住院天數(shù)略短，經(jīng)方差分析比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組急性膽源性胰腺炎患者癥狀緩解時間及住院天數(shù)的比較

2.3 實驗室檢查比較

比較兩組急性膽源性胰腺炎患者治療前和治療第8天血淀粉酶、尿淀粉酶、脂肪酶、白細胞、C-反應(yīng)蛋白。各組內(nèi)檢查數(shù)據(jù)治療后均較治療前有明顯改善性下降，經(jīng)t檢驗P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后兩組數(shù)據(jù)組間比較，經(jīng)t檢驗P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組急性膽源性胰腺炎患者治療前后實驗室檢查比較

2.4 不良反應(yīng)

兩組急性膽源性胰腺炎患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，治療組有2例口服中藥后出現(xiàn)惡心嘔吐，改用中藥灌腸后癥狀消失。

3 討論

急性胰腺炎以腹痛為主癥，屬中醫(yī)“腹痛”范疇，急性膽源性胰腺炎多由膽道結(jié)石或膽系感染而致病，表現(xiàn)為腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥。本病辨證多為少陽、陽明合病，證屬肝膽濕熱證，法當(dāng)和解少陽、清熱利濕、內(nèi)瀉熱結(jié)?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》云：“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！北静〔∫虿C為各種病因?qū)е碌纳訇柲懜魺?，六腑通降失常，傳?dǎo)失司，腑氣不通，不通則痛，故出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐之證。大柴胡湯合茵陳蒿湯具有疏肝利膽、通腑導(dǎo)滯的功效?，F(xiàn)代藥理研究[5]，大黃能恢復(fù)腸蠕動，保護腸黏膜屏障功能，還具有減輕胰腺出血與壞死的程度、抑酶、抑菌、導(dǎo)瀉、解除括約肌痙攣等作用；柴胡、枳實可以促進胃腸排空；白芍緩解平滑肌痙攣；梔子、厚樸有廣譜抗菌作用；茵陳有促膽紅素代謝、保肝作用；丹參改善微循環(huán)；黃芩可以減輕脂質(zhì)過氧化。故大柴胡湯合茵陳蒿湯加減方可以針對急性胰腺炎的多個環(huán)節(jié)進行治療。

本實驗收集的56例患者采用無論中西醫(yī)結(jié)合的方法還是單純西醫(yī)治療急性膽源性胰腺炎，均可明顯緩解患者的臨床癥狀，但中西醫(yī)結(jié)合的方法在顯效率及腹痛、腹脹緩解時間及首次排便時間較對照組顯著提高，表明了大柴胡湯合茵陳蒿湯可充分發(fā)揮整體調(diào)控和多重治療的作用。西醫(yī)治療ABP在防治感染、抑制胰腺和胃腸道分泌方面具有明顯的優(yōu)勢，但是對恢復(fù)胃腸功能、改善全身癥狀等方面具有一定的局限性。由于ABP引起腹脹、腸麻痹導(dǎo)致腸黏膜功能受損，腸道內(nèi)細菌微生態(tài)發(fā)生紊亂，局部免疫力下降，通透性增加，細菌移位，并且ABP時膽汁淤積，禁食狀態(tài)胃黏膜受損，均可成為繼發(fā)病變的潛在根源。研究顯示，大柴胡湯能夠減輕急性胰腺炎患者腹腔壓力，恢復(fù)腸道功能[6]，能提高胃壁黏液蛋白量，能抑制胃酸分泌過多及胃出血。有預(yù)防胃潰瘍的作用[7]。茵陳蒿湯能促進膽紅素代謝[8]，有抗肝損傷[9]，抑制肝細胞凋亡[10]的作用，并能穩(wěn)定胰腺細胞器的功能，保護胰腺的組織結(jié)構(gòu)[11-12]。

總之，本研究顯示大柴胡湯合茵陳蒿湯加減聯(lián)合西藥治療ABP可有效改善患者的臨床癥狀，又可彌補單純西藥治療在迅速緩解癥狀、縮短病程和防治并發(fā)癥等方面的不足，對促進患者的恢復(fù)具有重要的臨床意義。但本研究病例數(shù)相對較少，研究設(shè)計尚存在不足之處，今后將進一步完善試驗設(shè)計，從而得出更有意義的結(jié)論。

[1] 蕭樹東,許國銘. 中華胃腸病學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:788.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組. 中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志,2004,24(3):190-192.

[3] Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis[J]. Radiology,1990,174(2): 331-336.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第一輯)[S]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1993:142-144.

[5] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:595-603.

[6] 伍敬柱,朱臣昆,王德秀,等.大柴胡湯對急性胰腺炎腹內(nèi)壓治療療效[J].貴州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,34(3):325-326.

[7] 王振亮,陳亦人,卞慧敏.大柴胡湯對幽門結(jié)扎胃潰瘍大鼠胃壁粘液糖蛋白量的影響啊[J].中醫(yī)藥研究,1995,12(3):60.

[8] 李冬冬,賈玉杰,王冬梅,等.茵陳蒿湯及其組分對急性出血壞死性胰腺炎防治作用的正交設(shè)計研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志,1996,4(3):163.

[9] 劉博,高靜濤,楊雅珍,等.茵陳蒿湯對AP 胰腺泡溶酶體膜穩(wěn)定性的影響[J].錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1997,18(1):6.

[10] 魏國麗,鄭學(xué)寶,劉強,等,茵陳蒿湯對急性胰腺炎小鼠胰腺組織病理影響的研究[J].中國實驗診斷學(xué),2011,(15):35-37.

[11] Nomura M.茵陳蒿湯和熊脫氧膽酸對a-異硫氫酸萘酯引起膽汁瘀積的協(xié)同作用[J].國外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊,1997,19(1):40.

[12] 王喜軍,李廷利,孫暉.茵陳蒿湯及其血中移行成分6,7-二甲氧基香豆素的肝保護作用[J].中國藥理學(xué)通報,2004,20(2):239-240.