心血管疾病危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展與護(hù)理干預(yù)措施

劉 銳 熊 燕 王梅新

劉銳:女，碩士在讀，護(hù)師

心血管疾病(CVD) 是由多種因素導(dǎo)致的一組循環(huán)系統(tǒng)疾病，包括心臟疾病、血管疾病、肺循環(huán)疾病和腦血管疾病。WHO 的公報(bào)指出，全世界平均每年因?yàn)镃VD 死亡的人數(shù)有1700 萬，約占全球總死亡人數(shù)的1/3，預(yù)計(jì)到2030年每天將會(huì)有6.5 萬人死于CVD［1］。在我國，隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化進(jìn)程的加快，生活質(zhì)量的日益提高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，CVD 也成為我國城鄉(xiāng)人群的首位死亡原因，占總死亡的30%～40%［2］。弗雷明漢心臟研究中心的Dr.Knnael 于1961年第一次提出了疾病的危險(xiǎn)因素，隨著研究的進(jìn)展和深入，CVD 的危險(xiǎn)因素被不斷發(fā)現(xiàn)和證實(shí)，目前公認(rèn)的CVD 主要危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、家族史、高血壓、血脂異常、吸煙、超重/肥胖、糖尿病、不健康膳食和缺乏體力活動(dòng)［3］。其中一大部分與生活行為方式有關(guān)并且通過干預(yù)能夠改善，而年齡、性別和家族史是無法改變的。因此制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，改變不健康的生活行為習(xí)慣在預(yù)防CVD 的作用中十分重要。

1 不可改變因素

1.1 年齡年齡是許多慢性疾病的危險(xiǎn)因素。CVD 的發(fā)病率和死亡率在年齡增長，機(jī)體內(nèi)各個(gè)臟器功能逐漸老化、衰退的同時(shí)明顯增高。一項(xiàng)心血管健康研究顯示，CVD 的發(fā)生率隨年齡的增加而有上升趨勢，成人年齡每遞增16 歲，就會(huì)增加患CVD 的可能性3 倍［4］。

1.2 性別 女性在絕經(jīng)前CVD 的發(fā)病率明顯比男性低，而在絕經(jīng)后女性CVD 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸與男性持平，這是因?yàn)榕泽w中的雌激素發(fā)揮了保護(hù)心血管系統(tǒng)的作用［5］。

1.3 家族史 CVD 有明顯的遺傳傾向。在孿生子研究中，同卵雙生個(gè)體的心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)度最高，異卵雙生個(gè)體次之;雙親中有心肌梗死家族史者子代發(fā)生心肌梗死或其他動(dòng)脈粥樣硬化性CVD 的風(fēng)險(xiǎn)增加1.2～3.0 倍，這可能與家族遺傳的特異體質(zhì)有關(guān)［6］。

2 可改善因素

2.1 危險(xiǎn)因素相關(guān)疾病

2.1.1 高血壓 高血壓是CVD 的第一大危險(xiǎn)因素，它的患病率(54.9‰) 在循環(huán)系統(tǒng)疾病中居于榜首，占所有循環(huán)系統(tǒng)疾病的60%以上，它與CVD 的關(guān)系更是明顯而持續(xù)［2］。在全球61 類人群(約100 萬人，40～89 歲) 平均隨訪12年的前瞻性研究分析中顯示，腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)與收縮壓或舒張壓的關(guān)系呈獨(dú)立、直接、連續(xù)的正相關(guān)，血壓從115/75 mmHg到185/115 mmHg，收縮壓每升高20 mmHg 或舒張壓每升高10 mmHg，發(fā)生心、腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)翻倍［7］。在包括中國13 個(gè)人群的亞太隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，診室血壓水平也與腦卒中、冠心病事件顯著相關(guān)，亞洲人群收縮壓每升高10 mmHg 腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加53%，致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加31%，與澳大利亞和新西蘭人群比較，亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系更大［7］。

2.1.2 糖尿病 糖尿病是CVD 重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它可使CVD 危險(xiǎn)增加4～7 倍。CVD 是糖尿病患者最常見的致殘致死原因。未診斷為CVD 的個(gè)體但伴有2 型糖尿病者，10年冠心病危險(xiǎn)大約為20%［8］。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，血糖控制較好可以使非致死性心肌梗死減少17%，冠心病事件減少15%［9］。由此可見，糖尿病的血糖控制非常重要。

2.1.3 超重或肥胖 超重或肥胖是現(xiàn)已明確的CVD 的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，體重指數(shù)和腰圍是全身性肥胖和中心性肥胖常用的計(jì)量指標(biāo)。如今無論在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，肥胖的發(fā)生率均呈逐年上升趨勢。肥胖不僅是CVD 的重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)還是高血壓、高血脂、高血糖等與CVD 危險(xiǎn)因素相關(guān)疾病的主要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性試驗(yàn)表明，不論是否存在CVD 危險(xiǎn)因素，在中年時(shí)期肥胖者進(jìn)入老年時(shí)期時(shí)，因CVD 引發(fā)的住院率和死亡率明顯比體重正常者高［10］。在中心性肥胖指標(biāo)與體重指數(shù)的比較中，中心性肥胖可能與患糖尿病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)更大，而體重指數(shù)可能與高血壓患病的風(fēng)險(xiǎn)更大［11］。

2.1.4 血脂異常 血脂異常是CVD 的第二大危險(xiǎn)因素，它對血管內(nèi)膜、中膜與外膜均可造成不同程度的損害。在生理功能方面，低密度脂蛋白膽固醇的作用是運(yùn)輸膽固醇進(jìn)入機(jī)體的血管和組織器官內(nèi)，而膽固醇則沉積在這些地方形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊;高密度脂蛋白膽固醇的作用是把膽固醇從心血管轉(zhuǎn)運(yùn)至體外，同時(shí)它還刺激機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞移向受損部位，從而修復(fù)受損內(nèi)皮的完整性，因此高密度脂蛋白膽固醇被認(rèn)為是能夠降低CVD 患病危險(xiǎn)有益的膽固醇［12］。甘油三酯也是應(yīng)用廣泛的臨床重要指標(biāo)，據(jù)資料顯示，餐后甘油三酯水平比空腹甘油三酯水平有較好的預(yù)測CVD 的能力，餐后甘油三酯升高可增加CVD 和死亡的危險(xiǎn)，而且餐后甘油三酯高水平的患者不論是否具有其他危險(xiǎn)因素都存在CVD 高風(fēng)險(xiǎn)［13］。

2.1.5 代謝綜合征 代謝綜合征(MS) 是以多種代謝疾病合并為臨床特點(diǎn)的一組臨床癥候群，其基本特征是中心性肥胖、糖代謝紊亂、脂代謝紊亂和高血壓等，是多種CVD 危險(xiǎn)因素在同一個(gè)體內(nèi)聚集的表現(xiàn)，并且這些基本特征互為危險(xiǎn)因素，互相影響、互相促進(jìn)、互相轉(zhuǎn)化。MS 可以引起CVD，這可能因?yàn)镸S 患者的血管結(jié)構(gòu)和功能異常是CVD 發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)［14］。來自歐洲的MS 與CVD 關(guān)系的研究結(jié)果中顯示MS導(dǎo)致CVD 發(fā)病的相對風(fēng)險(xiǎn)率值范圍為2～5［15］。MS 患者較非MS 患者患冠心病的危險(xiǎn)顯著增加，有4 項(xiàng)MS 的人群比僅有1 項(xiàng)MS 的人群CVD 發(fā)病率增高5 倍［16］。

2.2 生活方式和行為危險(xiǎn)因素

2.2.1 吸煙 吸煙是許多呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥的發(fā)病病因，也是CVD 的第三大危險(xiǎn)因素，它的危害已成為重要的影響人類健康的公共衛(wèi)生問題。它對機(jī)體的損害是多種慢性化學(xué)物質(zhì)長期、低劑量、持續(xù)地在體內(nèi)蓄積最終導(dǎo)致中毒的過程，香煙中的尼古丁不僅損傷冠狀內(nèi)皮細(xì)胞，使冠狀動(dòng)脈硬化過程加速，同時(shí)還刺激機(jī)體釋放兒茶酚胺引起冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血。日本一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，吸煙增加了腦血管疾病、缺血性心臟病和總CVD 的發(fā)病危險(xiǎn)分別是1.39，2.51 和1.6倍，而且這三種疾病的發(fā)生發(fā)展都與吸煙的量和持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)［17］。Teo 等［18］研究結(jié)果顯示，在包含中國的52 個(gè)國家人群中無論是哪個(gè)年齡階段冠心病事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)都與吸煙的量有關(guān)，都隨著吸煙支數(shù)的增加而升高。

2.2.2 飲酒 低量飲酒有一定的抑制動(dòng)脈硬化作用，而大量飲酒使心率增快、心臟負(fù)荷和氧耗增加、血壓升高，同時(shí)還損傷心血管內(nèi)皮功能，使炎性指標(biāo)明顯升高，加速動(dòng)脈粥樣硬化，最終導(dǎo)致CVD 的發(fā)生和發(fā)展［19］。

2.2.3 不健康膳食 不健康的飲食不但引起高血壓、高血脂、肥胖等疾病，而且增加了CVD 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其中高鹽、高脂、高糖以及機(jī)體攝入量與消耗量不平衡等是主要的原因。攝入鹽量過高會(huì)引發(fā)高血壓現(xiàn)已明確，高鈉低鈣、肉類及動(dòng)物脂肪的攝入過多可能是導(dǎo)致高血壓、動(dòng)脈硬化的因素，高脂高能量的攝入過多可能是高血脂的重要原因，肉類和蔬菜水果攝入不均衡是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素［20］。

2.2.4 缺乏體力活動(dòng) 缺乏體力活動(dòng)是肥胖、高血壓、糖尿病的重要危險(xiǎn)因素，它增加了CVD 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。研究表明缺乏體力活動(dòng)者與有規(guī)律運(yùn)動(dòng)者比較，前者的心臟損害程度更加明顯和嚴(yán)重，與活動(dòng)充足者相比較，經(jīng)常靜坐和缺乏體力活動(dòng)者高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.3，0.80 倍，糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.6，0.40 倍［21］。

2.3 社會(huì)心理因素

2.3.1 抑郁 抑郁癥也是CVD 的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。抑郁是很多疾病會(huì)出現(xiàn)的心理反應(yīng)，它對病情的恢復(fù)、機(jī)體的康復(fù)、疾病的預(yù)后有著重要的影響。早在上個(gè)世紀(jì)30年代就有醫(yī)師觀察到抑郁癥的患者與正常人比較死于CVD 的危險(xiǎn)性高，抑郁癥人群的冠心病發(fā)病率是非抑郁癥人群的3 倍［22］。

2.3.2 A 型行為 A 型行為是以具有急躁、情緒不穩(wěn)、爭強(qiáng)好勝、缺乏耐性、常有時(shí)間緊迫感等為特征的一種行為模式，其中憤怒(敵對) 和/或壓抑的憤怒被證明是A 型行為中的致病成分，它們使心血管應(yīng)激激素水平和促炎癥細(xì)胞因子升高、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、心血管高反應(yīng)性，增加CVD 的發(fā)病危險(xiǎn)。一次大規(guī)模用時(shí)5年的調(diào)查敵意和各種CVD 死亡率之間關(guān)系的研究顯示，在眾多被測試者中60 歲以下的男性和女性的敵意與冠心病的死亡率之間密切相關(guān)［23］。

2.3.3 職業(yè)緊張 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，社會(huì)競爭的日益激烈，雇傭工作模式的改變，職業(yè)緊張也成為了CVD 的重要危險(xiǎn)因素。徐偉仙等［24］的研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整和控制了混雜因素后，高外在付出、高付出－回報(bào)失衡、高內(nèi)在投入職業(yè)緊張均增加了心肌梗死的患病危險(xiǎn)，這三種職業(yè)緊張模式的相對危險(xiǎn)性值分別是2.4，2.8 和2.7，如果高付出－回報(bào)失衡和高內(nèi)在投入并存時(shí)，調(diào)整后相對危險(xiǎn)性值為4.9，同時(shí)職業(yè)緊張對心肌梗死存在明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系。畢穎發(fā)現(xiàn)［25］，高度和中度職業(yè)緊張者心血管發(fā)病率明顯高于低度職業(yè)緊張的人群，并且心血管發(fā)病率隨著工齡與年齡的增加而增高。職業(yè)緊張對心血管系統(tǒng)的影響是在長期慢性緊張刺激下發(fā)生發(fā)展的。

2.4 其他危險(xiǎn)因素

2.4.1 血尿酸 大量流行病學(xué)證據(jù)和研究顯示，高尿酸血癥是CVD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血尿酸是機(jī)體內(nèi)嘌呤類物質(zhì)分解代謝的終末產(chǎn)物，當(dāng)體內(nèi)尿酸生成增多或排泄減少、障礙時(shí)即出現(xiàn)高尿酸血癥。盡管對于是否將尿酸作為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素在不同研究中有不同結(jié)論，但仍有多項(xiàng)研究表明，高尿酸血癥與許多傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、高甘油三酯血癥、肥胖及胰島素抵抗等相關(guān)，通過與危險(xiǎn)因素的相互作用或獨(dú)立作用，參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸［26，27］。

2.4.2 同型半胱氨酸 同型半胱氨酸是體內(nèi)蛋氨酸代謝生成的一種含硫氨基酸，也是一種反應(yīng)性血管損傷氨基酸，它可影響血脂代謝，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖，干擾血管平滑肌細(xì)胞的正常功能，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程;影響凝血系統(tǒng)，使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的血栓形成，因此被認(rèn)為是CVD 獨(dú)立的危險(xiǎn)因子之一。檢測同型半胱氨酸水平可有效預(yù)測CVD 的嚴(yán)重程度，控制同型半胱氨酸水平可降低冠心病的發(fā)病率［28］。

2.4.3 血漿C－反應(yīng)蛋白 C 反應(yīng)蛋白與CVD 的關(guān)系近年來得到關(guān)注，C 反應(yīng)蛋白是一種非特異性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，它是由肝臟合成的五聚體蛋白質(zhì)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥、感染或損傷時(shí)作為急性時(shí)相蛋白的C 反應(yīng)蛋白明顯升高。C 反應(yīng)蛋白升高與CVD 危險(xiǎn)因素(體重指數(shù)、血壓、血糖、血脂) 呈明顯正相關(guān)關(guān)系，是不穩(wěn)定型動(dòng)脈粥樣硬化疾病發(fā)生的警示，也是CVD 發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)因素［29］。

3 心血管危險(xiǎn)因素的護(hù)理干預(yù)措施

3.1 合理膳食 建議低鹽、低脂、低膽固醇飲食，三餐饑飽適當(dāng)有規(guī)律;飲食多元化，多吃富含維生素、纖維素的蔬菜水果;多吃含鈣和優(yōu)質(zhì)蛋白豐富的食物;多吃粗雜糧，少吃甜食。

3.2 戒煙限酒 戒煙是降低危險(xiǎn)因素的必要環(huán)節(jié)，冠心病事件發(fā)生的相對風(fēng)險(xiǎn)在戒煙兩年后顯著降低［19］，因此戒煙對CVD 的干預(yù)十分重要。飲酒有利弊，適量飲酒對心血管具有顯著的保護(hù)作用，建議每日飲酒量≤40 g 酒精，高于此量會(huì)因其他CVD 如心力衰竭和腦卒中的增加而導(dǎo)致死亡率增加［20］，但不主張用飲酒的方式預(yù)防CVD。

3.3 適量運(yùn)動(dòng) 適量的運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，控制體重，降低血壓和血脂，提高胰島素的敏感性，從而改善CVD 的風(fēng)險(xiǎn)。有氧運(yùn)動(dòng)是身體氧代謝效率最高的運(yùn)動(dòng)，它能夠提高和保護(hù)心腦血管功能。有氧運(yùn)動(dòng)包括游泳、慢跑、步行、騎車、打太極拳、競走等。根據(jù)情況選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)，持之以恒。

3.4 控制體重 控制體重是在進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)和合理的膳食的前提下完成的，注意監(jiān)測體重的變化，體重波動(dòng)幅度不能太大，將體重控制在BMI ＜24 kg/m2。體重的控制也應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則。

3.5 保持心態(tài)平衡 多與家人、同事朋友交流，正確處理人際關(guān)系，創(chuàng)建和諧的家庭氣氛和工作環(huán)境;培養(yǎng)對生活多方面的興趣，用豁達(dá)開朗的人生觀看待自己與疾病，遇事冷靜、沉著、戒驕戒躁，用樂觀積極的心態(tài)從容面對困難;在緊張煩躁時(shí)做深呼吸、放松肌肉練習(xí)，以緩解緊張和焦慮情緒或是做自己喜歡的事以分散注意力。適時(shí)找心理咨詢師調(diào)試心情，宣泄情感。

綜上所述，CVD 發(fā)生發(fā)展是多種危險(xiǎn)因素相互作用、相互協(xié)同、相互影響的結(jié)果，因此，對CVD 的預(yù)防與干預(yù)不僅是針對某一個(gè)危險(xiǎn)因素，而是對多重危險(xiǎn)因素的全面綜合干預(yù)。確定危險(xiǎn)因素是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，我們應(yīng)該篩選出高危、中危和低危人群，根據(jù)人群需要進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。提倡平衡膳食和健康生活方式，改變不健康的飲食習(xí)慣和生活態(tài)度，以降低和減少CVD 的發(fā)病率，提高生活質(zhì)量，增加健康指數(shù)，使CVD的預(yù)防和治療邁上新臺(tái)階。

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