骨盆骨折內(nèi)固定加腰骶叢神經(jīng)探查松解術(shù)手術(shù)與配合

徐 丹，羅 翔，雷春芳，梁小霞 (.廣西醫(yī)科大學(xué)第八臨床附屬醫(yī)院手術(shù)室，廣西 貴港 53700;.廣西醫(yī)科大學(xué)第八臨床附屬醫(yī)院骨一區(qū)，廣西 貴港 53700)

腰骶叢的主要部分位于骨盆內(nèi)，受到穩(wěn)定的骨盆骨性結(jié)構(gòu)保護(hù)，其對(duì)一般外傷作用力的抵抗力較強(qiáng)，故腰骶叢神經(jīng)損傷臨床較為少見(jiàn)。只有發(fā)生了威脅生命的高能量損傷－嚴(yán)重的骨盆骨折、后環(huán)斷裂移位時(shí)才出現(xiàn)腰骶叢損傷。病理性改變較多見(jiàn)的是神經(jīng)失用、軸突斷裂，少見(jiàn)但嚴(yán)重的是神經(jīng)斷裂、神經(jīng)根撕脫［1］。2011年12月，我院開(kāi)展了1例骨盆骨折內(nèi)固定加腰骶叢神經(jīng)探查松解術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)為少見(jiàn)的腰骶叢神經(jīng)根性撕脫傷，手術(shù)過(guò)程順利。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，49歲。于入院前3 h撞傷其頭部、雙上肢、髖部、雙下肢等處，以多處外傷收入院。查體發(fā)現(xiàn)右前臂、右肘畸形、活動(dòng)障礙，可捫及右側(cè)尺骨中下段骨擦感，右手活動(dòng)受限，感覺(jué)存在，血運(yùn)尚好。左手背、左大腿外側(cè)中段、右側(cè)踝關(guān)節(jié)各見(jiàn)一不規(guī)則軟組織挫裂口，污染、滲血，未捫及骨擦感。右下肢自腹股溝水平下10 cm水平以下感覺(jué)消失，左下肢肌力0級(jí)，右下肢感覺(jué)存在，肌力檢查欠合作，約1～2級(jí)。會(huì)陰部腫脹、壓痛，可捫及恥骨聯(lián)合骨擦感，感覺(jué)存在，鞍區(qū)感覺(jué)消失，肛門(mén)反射消失。X線、CT檢查結(jié)果示左側(cè)髂骨翼、左側(cè)骶骨翼及兩側(cè)恥骨上下支，恥骨聯(lián)合粉碎性骨折，恥骨聯(lián)合、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位。急診行多處外傷清創(chuàng)縫合加右側(cè)尺橈骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。傷后1周急性出血期過(guò)后于2011年12月24日在全身麻醉下行骨盆骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，腰骶叢神經(jīng)探查、松解術(shù)。

2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，患側(cè)下腹部倒“八”字切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下、腹外斜肌及腱膜，切斷腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，腹膜外鈍性分離。將骨盆前環(huán)、后環(huán)復(fù)位后以塑形好的直形重建鈦板固定，X線透視示復(fù)位良好。復(fù)位滿(mǎn)意后行神經(jīng)探查。在髂腰肌間隙找到股神經(jīng)，向近端追蹤至腰大肌間隙，探查見(jiàn)左側(cè)L1～4神經(jīng)根均自椎管內(nèi)撕脫離斷。健側(cè)下腹部亦做相同的切口，經(jīng)腹膜外進(jìn)入骨盆腔，探查見(jiàn)右側(cè)L1～4神經(jīng)根未見(jiàn)撕脫、斷裂，股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)挫傷、水腫，將其松解。沖洗創(chuàng)面，充分止血，兩側(cè)創(chuàng)面均放置膠管引流，逐層縫合傷口。

3 手術(shù)護(hù)理

3.1 術(shù)前訪視:術(shù)前1天巡回護(hù)士到病房訪視患者。閱讀病歷，了解實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果。與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，對(duì)患者進(jìn)行觀察，了解患者的一般情況、精神情感、感覺(jué)狀況、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)狀況、排泄情況、皮膚、社會(huì)支持情況。本例患者術(shù)前已完善相關(guān)檢查，符合手術(shù)要求，患者精神、食欲尚可，查體右下肢自腹股溝水平下10 cm水平以下感覺(jué)消失，左下肢肌力0級(jí)，右下肢感覺(jué)存在，肌力檢查欠合作，約1～2級(jí)，大小便失禁。受壓處皮膚完好?；颊呒凹覍僦獣允中g(shù)必要性，術(shù)前禁食、皮膚準(zhǔn)備、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的目的并表示能遵囑執(zhí)行，能積極配合手術(shù)治療。

3.2 低體溫的預(yù)防:患者于全身麻醉下施行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h，手術(shù)切口大，術(shù)中失血多，容易出現(xiàn)低體溫，因此要做好預(yù)防術(shù)中低體溫的綜合保溫措施?；颊咴诔鋈胧中g(shù)室運(yùn)送途中，要進(jìn)行覆蓋保溫;入室前將室溫調(diào)在24～26℃，待手術(shù)野鋪巾結(jié)束后將室溫調(diào)在22～24℃，在切口關(guān)閉結(jié)束前將室溫調(diào)至26℃;手術(shù)野粘貼3M含碘抗菌手術(shù)薄膜;手術(shù)過(guò)程中持續(xù)使用Warm－Touch溫毯機(jī);術(shù)中使用的液體、血液、沖洗液加溫至37℃;妥善固定鼻咽溫監(jiān)測(cè)探頭，嚴(yán)密觀察體溫變化;對(duì)手術(shù)床、轉(zhuǎn)運(yùn)床進(jìn)行預(yù)加溫。本例患者實(shí)施以上保溫措施后，術(shù)中核心溫度保持在36～36.8℃。

3.3 術(shù)中血液回收的護(hù)理:手術(shù)開(kāi)始前協(xié)助麻醉醫(yī)生連接好血液回收機(jī)的管道，壓力調(diào)節(jié)在0.02 MPa以?xún)?nèi)，以免過(guò)高的負(fù)壓破壞紅細(xì)胞，同時(shí)另備一個(gè)吸引器，以吸引電刀產(chǎn)生的煙霧和不宜吸入回收機(jī)的液體。洗手護(hù)士關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，對(duì)用于填塞的血墊做到心中有數(shù)，及時(shí)回收由切口取出的血墊并進(jìn)行清洗，清洗后的鹽水吸入血液回收機(jī)內(nèi)。本例患者術(shù)中用的血墊用兩碗0.9%NaCl溶液清洗，第1次預(yù)清洗，第2次洗后擰干，可減少紅細(xì)胞的破壞。共給患者回輸了血液1800 ml，減少了術(shù)中自體血液的丟失，維持有效血容量。

3.4 降低手術(shù)部位感染(SSI)的風(fēng)險(xiǎn):術(shù)前30 min開(kāi)啟層流開(kāi)關(guān)，術(shù)前準(zhǔn)備好術(shù)中使用儀器、物品，減少術(shù)中開(kāi)啟手術(shù)門(mén)的次數(shù)。刷手組手術(shù)人員術(shù)前使用3M公司愛(ài)護(hù)佳皮膚清洗液和愛(ài)護(hù)佳9200免洗外科手消毒液進(jìn)行外科手消毒，時(shí)間為2～5 min［2］，洗手護(hù)士行無(wú)觸及戴手套，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生穿手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套，所有參與手術(shù)的人員包括麻醉醫(yī)師、麻醉護(hù)士均要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，疑是污染的按污染處理。手術(shù)器械、植入物采用高壓蒸汽滅菌法滅菌。做好術(shù)中保溫措施。行術(shù)中X線透視時(shí)，用無(wú)菌布類(lèi)覆蓋切口，用無(wú)菌保護(hù)套將“C”臂機(jī)球管套好。限制手術(shù)間內(nèi)人數(shù)。本例患者術(shù)前30 min靜脈滴注一聯(lián)抗生素，術(shù)中追加一聯(lián);術(shù)后第1天最高體溫達(dá)39.4℃，考慮為術(shù)后吸收熱，給予復(fù)方氨基比林注射液肌內(nèi)注射后體溫降至38.4℃，術(shù)后2～3 d體溫維持在37.1～38℃。由于該手術(shù)為罕見(jiàn)病例，有參觀意愿的醫(yī)生和學(xué)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)限制的參觀人數(shù)，因此，手術(shù)過(guò)程使用電子設(shè)備進(jìn)行轉(zhuǎn)播，既滿(mǎn)足了學(xué)習(xí)的愿望，也有效地控制了手術(shù)間內(nèi)的人數(shù)。

3.5 術(shù)后隨訪:術(shù)后第3天對(duì)患者進(jìn)行隨訪，患者一般情況尚好。訴腹部傷口疼痛，生命體征基本恢復(fù)正常，腹部傷口少許腫脹，滲血，引流管通暢，引出少量液體。左下肢感覺(jué)恢復(fù)至踝關(guān)節(jié)水平，肌力為0級(jí)，右下肢肌力1～2級(jí)，感覺(jué)與術(shù)前無(wú)明顯變化。患者及家屬對(duì)手術(shù)及手術(shù)室護(hù)理工作滿(mǎn)意，能遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后的治療和康復(fù)鍛煉。

［1］顧立強(qiáng)，張景僚，王 鋼，等.骨盆骨折合并腰骶叢損傷的診治［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4(3):174.

［2］中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì).中國(guó)外科手術(shù)部位感染的預(yù)防指南，2010:14.