持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防宮頸癌術(shù)后尿潴留中的運(yùn)用

張遠(yuǎn)萍 (四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 德陽(yáng) 618000)

宮頸癌是全球婦女第二位最常見的惡性腫瘤，據(jù)WHO報(bào)道，全世界每年新發(fā)現(xiàn)宮頸癌病例50萬，其中我國(guó)每年新發(fā)病例為13.5萬，占三分之一［1］，作為常見的婦科惡性腫瘤，最常用的手術(shù)方式是廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，由于手術(shù)部位與控制膀胱排尿功能的副交感神經(jīng)及交感神經(jīng)極近、手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后需常規(guī)臥床、留置尿管以及不習(xí)慣床上排尿等原因，容易造成術(shù)后膀胱功能障礙，引起術(shù)后尿潴留，其發(fā)生率在國(guó)內(nèi)報(bào)道為7.5%～44.9%，是宮頸癌根治術(shù)的常見并發(fā)癥之一［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2010年1月～2011年12月住院的宮頸癌I b～Ⅱb期手術(shù)患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn):患者均無合并癥及并發(fā)癥，入院后行手術(shù)治療。將100例患者隨機(jī)分為觀察組50例，對(duì)照組50例。兩組年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組:組長(zhǎng)為護(hù)理組長(zhǎng)(主管護(hù)師)，組員為責(zé)任護(hù)士(護(hù)師和護(hù)士)。

1.2.2 組織學(xué)習(xí)相關(guān)理論，查找原因:尿潴留是指術(shù)后14 d以上仍不能自行排尿或雖能自行排尿但殘余尿量＞100 ml，是宮頸癌根治術(shù)后最常見的一種并發(fā)癥［3］，報(bào)道發(fā)生率為11.6%［4］。有觀點(diǎn)認(rèn)為，手術(shù)切除范圍越大，尿潴留發(fā)生率越高［5］。其發(fā)生原因:①宮頸癌根治術(shù)損傷支配膀胱的神經(jīng)。②術(shù)中進(jìn)行膀胱、輸尿管剝離時(shí)，容易引起神經(jīng)性膀胱麻痹，患者對(duì)膀胱充盈的敏感性降低或喪失，影響自主排尿，導(dǎo)致尿潴留。③術(shù)中廣泛剝離膀胱，使膀胱血供受損，造成膀胱肌麻痹。④另外由于血腫和術(shù)后瘢痕形成損傷了盆腔神經(jīng)叢，失去對(duì)膀胱頸的支撐，可引起下泌尿道功能失調(diào)。⑤術(shù)后尿道括約肌的反射性痙攣。⑥ 由于宮頸癌患者術(shù)后留置尿管時(shí)間長(zhǎng)，膀胱長(zhǎng)時(shí)間呈排空狀態(tài)，失去張力，引起膀胱麻痹和膀胱炎。⑦宮頸癌根治術(shù)麻醉泵鎮(zhèn)痛的應(yīng)用影響了膀胱逼尿肌功能造成排尿不暢和殘余量增多以致尿潴留。⑧患者術(shù)后精神緊張、排尿習(xí)慣改變，環(huán)境影響，懼怕疼痛。⑨尿管留置時(shí)間長(zhǎng)，尿道黏膜受損、充血、水腫。

1.2.3 制定改進(jìn)措施

1.2.3.1 術(shù)前:①患者入院后，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)生等，以降低其陌生感，介紹病區(qū)同類手術(shù)成功病例，增加患者的安全感和信心感。對(duì)于情緒低落的患者，教會(huì)其自我調(diào)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)。通過與患者的家人親戚朋友等之間的社會(huì)關(guān)系，特別是加強(qiáng)與其配偶的溝通，動(dòng)員家屬主動(dòng)給予患者情感和生活上的支持，使其以最佳狀態(tài)配合手術(shù)。②在術(shù)前3天教會(huì)患者做膀胱功能訓(xùn)練:a.盆底肌肉訓(xùn)練:包括縮肛運(yùn)動(dòng)及排尿中斷訓(xùn)練?？s肛運(yùn)動(dòng):指導(dǎo)患者取半坐臥位、坐位、站立位在不收縮下肢及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉(即會(huì)陰及肛門括約肌)，快速一縮一舒，3～4次/d(早中晚及臨睡前各一次)，收縮6～10 s/次，做30～50次，共5 min。b.腹肌訓(xùn)練:取平臥位，雙腿做騎車運(yùn)動(dòng)，10 s/次左右，3～4次/d;取坐位，身體前傾，腹部放松，再收縮腹肌，訓(xùn)練患者收縮腹肌時(shí)，向膀胱及盆底用力，從而增加膀胱及盆底壓力。

1.2.3.2 ①術(shù)后每天用20%碘伏行會(huì)陰擦洗，2次/d，便后用稀釋千玉潔清洗會(huì)陰。②保持尿管引流通暢，避免扭曲受壓，每周更換引流袋2～3次，定期復(fù)查尿常規(guī)。③術(shù)后第3天開始行床上臥位狀態(tài)訓(xùn)練，根據(jù)體能情況量力而行，逐步增加強(qiáng)度和次數(shù)，鍛煉膀胱括約肌和逼尿肌的收縮協(xié)調(diào)功能。④術(shù)后第6天開始抬腿鍛煉，2次/d，5 min/次，并漸增加。⑤指導(dǎo)患者個(gè)性化放尿。個(gè)體化放尿是指根據(jù)患者的膀胱充盈或有無尿意來決定放尿時(shí)間，且放尿時(shí)指導(dǎo)患者蹲廁所或在痰盂上自行放尿，意念就如平時(shí)排尿一樣，這種模仿作用能避免患者在拔除尿管后擔(dān)心不能自行排尿的心理應(yīng)激反應(yīng)［6］。

1.2.3.3 拔管時(shí)機(jī):①術(shù)后第14天上午拔除尿管，囑患者飲水300～500 ml，或膀胱沖洗后不放出膀胱沖洗液，待患者有尿意排尿后，拔出尿管，B超下測(cè)殘余尿量。②讓患者在安全隱蔽的環(huán)境下，盡可能減少患者排尿時(shí)的身體暴露，可以予以聽流水聲，或者語(yǔ)言暗示等引起患者尿意，從語(yǔ)言及行動(dòng)上讓患者心情放松，解除患者的顧慮。③若出現(xiàn)尿潴留時(shí)可依據(jù)個(gè)體情況采用熱水沖洗外陰、針灸、按摩、熱敷下腹部等幫助排尿。

1.2.3.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):拔除尿管順利排尿且B超提示殘余尿量小于50 ml為顯效，拔除尿管排尿B超提示殘余尿量50～100 ml為有效，拔除尿管后不能自行排尿或B超提示殘余尿量＞100 ml為無效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組總有效率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2 結(jié)果

拔除尿管后B超測(cè)定殘余尿量，觀察組＜100 ml 47例，≥100 ml 3例;對(duì)照組＜100 ml 38例，≥100 ml 12例，觀察組尿潴留的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，CQI是現(xiàn)代質(zhì)量管理的精髓和核心，運(yùn)用CQI指導(dǎo)和規(guī)范拔除尿管后的護(hù)理，改變了傳統(tǒng)的護(hù)理方法，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)的、全程的控制。實(shí)施評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控改進(jìn)措施的執(zhí)行將評(píng)價(jià)結(jié)果與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相比較，針對(duì)考核評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的共性的、反復(fù)出現(xiàn)的難點(diǎn)問題，通過組織專題討論，分析原因，提出解決問題的有效方法，改進(jìn)措施，減少宮頸癌術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防宮頸癌術(shù)后尿潴留中的應(yīng)用，提高了護(hù)士工作的主觀能動(dòng)性，護(hù)士貼近患者，直接與患者交流溝通，進(jìn)行健康知識(shí)的宣教，得到了患者的理解和配合，使各項(xiàng)護(hù)理工作能夠順利進(jìn)行，而對(duì)存在的問題可進(jìn)行及時(shí)的整改提高，整個(gè)過程是一個(gè)持續(xù)的逐步質(zhì)量改進(jìn)的過程，從而提高了護(hù)理質(zhì)量。

［1］Farkin DM，stjernswaurd J，Muir.CS:Estimates of the Worldwide frequency of twelve major oancel［J］.BULL WHO，1984，62(2):65.

［2］劉曉軍.宮頸癌手術(shù)后尿潴留的臨床分析［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，37(3):225.

［3］康美琴，張志毅，臧榮余.子宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］. 中國(guó)癌癥雜志，1999，9(1):31.

［4］李春根，趙瑞霞，張延瀾，等.子宮頸癌術(shù)前放療及臨床1I b期的手術(shù)適應(yīng)癥［J］.中國(guó)腫瘤臨床，1999，26(11):824.

［5］張其本.子宮頸癌手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:101－106.

［6］張冬梅.宮頸癌根治術(shù)后尿潴留的護(hù)理干預(yù)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(4):24.