以Remplissage技術修復伴有Hill-Sachs缺損的Bankart損傷治療復發(fā)性肩關節(jié)不穩(wěn)

蔣長亮，孫繼桐，黃迅悟，王海山，呂巖磊，申海波，靳志海

臨床研究表明，Hill-Sachs損傷的發(fā)生率在初次肩關節(jié)脫位中占40%～70%，而在復發(fā)性肩關節(jié)脫位中達80%～93%［1］。對于肩關節(jié)脫位中肱骨頭缺損問題的認識不夠深入是導致關節(jié)鏡下Bankart修復手術失敗的重要原因之一［2］。因此，對于復發(fā)性肩關節(jié)不穩(wěn)病例，臨床上越來越強調(diào)在進行關節(jié)鏡下關節(jié)囊盂唇修復的同時還要對肱骨頭的骨性缺損進行處理。對于肱骨頭缺損的處理方式，目前報道的手術技術包括Laterjet-Bristow手術、肱骨頭截骨、同種異體骨軟骨移植以及Connolly手術等［3－6］，這些技術通過開放性手術方式實施，手術創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高［4，7］。關節(jié)鏡下Remplissage技術是處理Hill-Sachs損傷的一種微創(chuàng)治療選擇。該技術在關節(jié)鏡下將岡下肌腱固定填充于肱骨頭缺損的同時還可實施Bankart修復以處理關節(jié)囊盂唇損傷。自2007年以來，我們采用關節(jié)鏡下Bankart修復結(jié)合Remplissage技術治療伴有Hill-Sachs缺損的復發(fā)性肩關節(jié)不穩(wěn)患者20例，臨床效果滿意，現(xiàn)將病例隨訪觀察結(jié)果報道如下。

臨床資料

1 一般資料

2007年1月～2009年12月間因復發(fā)性肩關節(jié)前側(cè)不穩(wěn)接受關節(jié)鏡下Bankart修復結(jié)合Remplissage手術的20例(20肩)患者納入本研究。對患者的病歷資料進行回顧分析。所有病例手術均由同一高年資手術醫(yī)生實施。經(jīng)術前CT評估證實，所有病例均存在Bankart損傷(盂唇骨性缺損并不顯著)和明顯的Hill-Sachs損傷(缺損＞25%的肱骨頭周徑或嚙合性Hill-Sachs損傷)。術前查體恐懼試驗均為陽性。患者男性15例，女性5例;接受手術時平均年齡為27.5歲(20～35歲);右臂9例，左臂11例，優(yōu)勢側(cè)9例;初次脫位至手術的平均時間為45.5個月(12～79個月)。

2 手術方法

患者取側(cè)臥位，上半身輕度傾斜使得肩關節(jié)處于45°外展和15°前屈位，患側(cè)上肢以適宜重量牽引。后方通道可略偏向肱骨頭的凸面以便更好地觀察Hill-Sachs損傷。前下方通道經(jīng)肩袖間隙建立。前上方通道自肩峰前角建立，在肱二頭肌長頭肌腱的上后方。前上方通道主要的作用是觀察肱骨頭骨缺損的情況，后方通道可直視肱骨頭骨缺損病灶，并可由此置入錨釘。后方通道建立好后，使用刨刀或射頻清理骨缺損部位，使其新鮮化。此時，在實施Remplissage手術(岡下肌固定術)前，應先對Bankart損傷部位(前方盂唇)進行修復。在盂唇修復完畢后，通過后方通道將錨釘置入骨缺損部位;將工作套筒退后至岡下肌以外，使用過線器將錨釘尾線由近端至遠端穿過岡下肌及關節(jié)囊，打結(jié)，固定;另1枚錨釘固定在骨缺損的上方。如果可能的話，按照此前的步驟使用過線器再次將錨釘尾線引出，打結(jié)固定，完成Remplissage術(圖1)。本術式縫合線結(jié)位于三角肌下間隙，錨釘和線結(jié)將岡下肌與關節(jié)囊一起縫合于肱骨頭骨缺損處，填充了Hill-Sachs損傷。Bankart損傷的治療同常規(guī)。

術后患肢懸吊固定5周，期間允許取下固定進行輕度的日?；顒印Ｐg后6周可行輕度的主動和被動活動鍛煉。術后6周內(nèi)避免外展或外旋活動肩關節(jié)。以后逐步在康復師指導下行肩關節(jié)功能鍛煉，術后6個月應使患肩恢復至損傷前活動水平，肩關節(jié)肌力達到健側(cè)90%的水平。

圖1 岡下肌固定于肱骨頭骨缺損處

3 評估方法

在術后2、4周，3、6、12及24個月對患者進行臨床隨訪。隨訪中通過臨床查體及采用西安大略肩關節(jié)評分(western ontario shoulder index，WOSI)［8］，美國肩肘外科醫(yī)師評分(American shoulder and elbow surgeons，ASES)［9］，及Penn肩關節(jié)評分［10］評價患者的臨床效果，并對肩關節(jié)不穩(wěn)的復發(fā)情況進行評估。

4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理。采用student t檢驗進行不同數(shù)據(jù)之間的比較，檢驗水準均取雙側(cè)α=0.05。

結(jié) 果

1 關節(jié)鏡下所見

平均手術時間為2h(1.5～2.5h)。關節(jié)鏡下探查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)Rowe標準［11］，19例肱骨頭存在中、重度缺損(長度＞2cm/深度＞0.3cm)。所有肱骨頭缺損均＞25%的肱骨頭周徑。2例合并存在前盂唇骨膜袖撕脫損傷(anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion，ALPSA)，1例合并Kim損傷(后下盂唇不完全撕裂)，1例合并上盂唇從前到后部的損傷(superior labrum anterior and posterior，SLAP)，1例合并岡上肌腱部分撕裂損傷(partial articular sided tendon lesion，PASTA)。所有合并損傷在手術中均進行了相應處理。

2 隨訪評估結(jié)果

所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間為25個月(18～32個月)。末次隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的平均Penn肩關節(jié)評分為90.0，其中功能評分為54.3，疼痛評分為27.3，滿意度評分為8.5。對于合并損傷患者，其平均Penn肩關節(jié)評分為88.2，功能評分為51.2，疼痛評分為28.2，滿意度評分為8.8。在Penn肩關節(jié)評分方面，合并損傷患者與未存在合并傷患者之間差異無統(tǒng)計學意義(t=－0076，P=0.93)。

末次隨訪時的平均ASES肩關節(jié)評分為92.5，其中平均功能評分為45.3，疼痛評分為47.3。對于合并損傷患者，其平均ASES肩關節(jié)評分為88.7，其中功能評分為42.6，疼痛評分為46.0。在ASES肩關節(jié)評分方面，合并損傷患者與未存在合并傷患者之間差異也無統(tǒng)計學意義(t=－0.004，P=0.52)。

末次隨訪的平均WOSI評分為572.5，其中身體癥狀評分為229.0，工作娛樂評分百分比為119.0，生活方式評分百分比為124.5，情緒滿意度評分為100.0。對于合并損傷患者，其平均WOSI評分為528.9，其中身體癥狀評分為145.0，工作娛樂評分百分比為105.5，生活方式評分百分比為178.4，情緒滿意度評分為100.0。在WOSI評分方面，合并損傷患者與未存在合并傷患者之間差異無統(tǒng)計學意義(t=－0076，P=0.93)。

在隨訪期內(nèi)，3例(15%)發(fā)生復發(fā)性肩關節(jié)脫位，隨著隨訪期延長，脫位情況逐漸減少，無要求再次手術治療患者。所有患者均未出現(xiàn)手術切口感染以及縫合錨釘相關的并發(fā)癥等情況。

討 論

1 Hill-Sachs損傷在復發(fā)性肩關節(jié)不穩(wěn)中的意義

對于Hill-Sachs損傷的深入認識最早見于Burkhart等［1］的研究報道，他們對194例Bankart修復觀察發(fā)現(xiàn)，其中存在大塊嚙合性Hill-Sachs損傷的患者均出現(xiàn)了復發(fā)性肩關節(jié)不穩(wěn)。此后，不斷有學者報道復發(fā)性肩關節(jié)不穩(wěn)患者的單純Bankart修復手術失敗多與伴發(fā)的Hill-Sachs損傷有關［3，12－13］。本研究中，所有復發(fā)性肩關節(jié)不穩(wěn)病例均為Bankart損傷合并Hill-Sachs損傷。因此，對于復發(fā)性肩關節(jié)不穩(wěn)患者，應密切注意患者伴發(fā)Hill-Sachs損傷的存在，對于Hill-Sachs損傷應給予手術修復以避免術后再次出現(xiàn)復發(fā)性肩關節(jié)不穩(wěn)。

2 Hill-Sachs損傷的手術治療選擇

對于肩關節(jié)不穩(wěn)病例中肱骨頭缺損的治療，目前尚無統(tǒng)一的最佳治療方式。有學者曾將Latarjet手術作為肱骨頭缺損治療的“黃金標準”［14］，其手術方法是將喙突轉(zhuǎn)移至關節(jié)盂邊緣，通過增加關節(jié)弧面的長度以改善Hill-Sachs損傷患者肩關節(jié)的穩(wěn)定性。多項研究顯示，Latarjet手術的脫位復發(fā)率為0～12%［4－5］，這與本研究中15%的復發(fā)率相當。但Allain等［4］對56例(58肩)采用Latarjet手術治療的Hill-Sachs損傷患者隨訪14.3年，發(fā)現(xiàn)復發(fā)性不穩(wěn)的發(fā)生率達90%，50%以上的病例出現(xiàn)肱盂關節(jié)炎。另有研究證據(jù)表明［15］，Latarjet手術造成的肩胛下肌破壞會導致患者出現(xiàn)該肌肉的持續(xù)性萎縮。

除了Latarjet手術，還有學者采用自體髂骨移植［1］或自體骨軟骨移植［16］修復治療大塊Hill-Sachs損傷。但這些手術方式的研究報道，多只限于單個病例臨床報道，且要面臨移植物吸收、骨不愈合、Ⅱ期內(nèi)固定物取出等諸多問題。因此，相對而言，這些手術技術并不是治療Hill-Sachs損傷的良好選擇。

另外，肱骨頭成形術［17］以及肱骨頭截骨技術［18］也被報道用于Hill-Sachs損傷的治療。Re等［17］報道采用肱骨頭成形術治療4例Hill－Sachs損傷病例，經(jīng)術后12個月隨訪，未見復發(fā)性脫位再次出現(xiàn)，但該術式的病例報道較少，且手術操作中對肱骨頭移植骨片的夯實會由于肱骨頭缺損的面積較大或缺損過于陳舊而限制其應用。肱骨頭截骨技術通過增加肱骨頭的后傾以防止Hill-Sachs的嚙合。Weber等［18］報道20例Hill-Sachs損傷病例采用肱骨頭截骨治療后無復發(fā)性不穩(wěn)或肱盂關節(jié)炎病例發(fā)生。然而，這一手術技術同樣面臨內(nèi)固定物失效、骨不愈合等相關問題，另外術后的肩關節(jié)內(nèi)旋范圍也會降低［7，19］。

Remplissage技術作為一種關節(jié)鏡操作技術，可很好地實現(xiàn)對Hill-Sachs損傷的修復［6，20］。Connolly等［6］首先描述了該技術開放式手術的臨床應用，他們對15例采用該技術治療，14例臨床效果優(yōu)良，均無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。Purchase等［20］采用關節(jié)鏡技術實施Remplissage手術治療24例Hill-Sachs損傷，術后隨訪發(fā)現(xiàn)2例出現(xiàn)再次脫位，但所有患者均未出現(xiàn)明顯的手術相關并發(fā)癥或肩關節(jié)活動度丟失。在我們的研究中，20例經(jīng)平均24個月隨訪，3例發(fā)生復發(fā)性肩關節(jié)脫位，再次脫位的發(fā)生率為15%，但所有發(fā)生再次脫位的患者隨著隨訪期延長，脫位情況逐漸減少，無要求再次手術治療者。盡管目前尚無Remplissage手術的長期隨訪結(jié)果，但鑒于上述手術方式的并發(fā)癥高發(fā)生率，對于Hill-Sachs損傷的治療，Remplissage手術無疑是一種可供選擇的手術方式。

3 Remplissage手術治療肩關節(jié)不穩(wěn)的效果評價

以往很少有研究對肩關節(jié)不穩(wěn)的手術效果進行綜合評價，多數(shù)研究采用的評分系統(tǒng)較為單一［12，21］。Tjoumakaris等［21］報道采用ASES評分比較了開放手術與關節(jié)鏡手術修復Bankart損傷的治療效果，研究結(jié)果顯示，在ASES評分方面，傳統(tǒng)開放手術(平均90分)與關節(jié)鏡手術(平均89.1分)的臨床效果未見顯著差異。在我們的研究中，采用了Penn肩關節(jié)評分、ASES評分以及WOSI評分等多項評價系統(tǒng)對復發(fā)性肩關節(jié)不穩(wěn)患者的關節(jié)鏡手術治療效果進行評估。研究結(jié)果顯示，平均ASES和PENN評分分別為92.5和90.0，表明患者的總體功能效果，疼痛緩解以及滿意度良好;平均WOSI評分為572.5，表明患者術后的肩關節(jié)穩(wěn)定性回復良好，基本均能恢復到原來的運動水平。另外WOSI中的情緒滿意度評分為100.0，較之其他各項評分更低，表明患者對手術效果的主觀評價較高。除了Bankart損傷和Hill-Sachs損傷外，20例中尚有5例同時合并其他肩關節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，對于這些合并損傷，術中均給予適當修復，最終數(shù)據(jù)評估結(jié)果顯示，合并傷患者與非合并傷患者在三項評分方面，未見顯著差異，表明合并傷的存在術中給予相應處理后不會影響Remplissage手術的治療效果。

4 本研究的局限性

Deutsch等［22］報道1例肩關節(jié)不穩(wěn)患者采用Remplissage治療后出現(xiàn)肩關節(jié)的外旋功能恢復較差，認為Remplissage手術會對患者的肩關節(jié)外旋功能產(chǎn)生不利影響，需要通過松解岡下肌以促進肩外旋功能的恢復。本研究采用多項評分系統(tǒng)對手術的臨床效果進行評價，盡管未具體評價患者術后的肩關節(jié)活動度恢復情況，但在隨訪中我們未見類似情況出現(xiàn)。另外Deutsch等個案報道中的術后外旋受限情況在其他相關研究中也未見報道［20，23］。

我們未對患者術前肩關節(jié)功能進行評估，但在隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)患者的肩關節(jié)功能較術前均明顯改善，患者對手術的主觀滿意度均較高。本研究為一項回顧性病例觀察研究，另外樣本含量相對較小，隨訪時間相對較短，因此，要想更好地評價Remplissage的臨床效果，尚需進一步實施前瞻性大樣本的長期隨訪研究。

總之，關節(jié)鏡下Bankar損傷修復聯(lián)合remplissage技術治療Bankart損傷合并Hill－Sachs缺損的臨床效果令人滿意，并發(fā)癥發(fā)生率低，可重建患者的肩關節(jié)功能。

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