他巴唑致胰島自身免疫綜合征1例護理

劉智平 程慶豐

胰島自身免疫綜合征(IAS)是由血中非外源性胰島索誘導(dǎo)的胰島素自身抗體及高濃度免疫活性胰島素所致的自發(fā)性低血糖癥。1970年由日本作者Hirata等人首先報道［1］，其臨床罕見，一般有多見于伴有其他自身免疫性疾病的患者。一些患者發(fā)生IAS可能與使用一些藥物有關(guān)［2］，如含有巰基的藥物(如甲巰瞇唑、卡比馬唑、青霉胺等)。其特征是反復(fù)發(fā)作和嚴重低血糖伴高胰島素血癥以及循環(huán)中存在自身胰島素抗體，而患者過去從未接觸過胰島素。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2012年6月12日收治1例胰島自身免疫綜合征患者，現(xiàn)報告如下。

1 病情介紹

患者，女，40歲，因反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性頭暈、心慌、手抖伴大汗半月入院。患者于入院前1年因易激動，手抖，多汗，體重減輕，大便次數(shù)增加，頸部腫大，甲狀腺功能異常，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“甲狀腺功能亢進癥”，遂服用他巴唑10 mg，3次/d，普萘洛爾20 mg，3次/d，服藥后半月患者開始出現(xiàn)反復(fù)心慌、手抖、大汗，進食后癥狀緩解，繼之在睡眠過程中出現(xiàn)意識喪失，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救，反復(fù)查血糖低于2 mmol/L，經(jīng)輸注葡萄糖液、意識恢復(fù)后轉(zhuǎn)入本院。人院體格檢查，神清，消瘦，雙上眼瞼攣縮，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟無壓痛。雙肺未見異常。心界無擴大，心率80次/min，心音增強，節(jié)律不齊。腹軟，肝脾未及。入院后查三大常規(guī)及血生化檢查未見異常。上腹部(肝、膽、胰、脾)磁共振平掃+增強檢查，報告胰腺無異常發(fā)現(xiàn)。腹部CT平掃+增強，行三維重建檢查，胰腺無異常發(fā)現(xiàn)。患者入院后夜間多次發(fā)生低血糖，血糖最低為1.7 mmol/L，伴有頭暈、饑餓感。進食后癥狀緩解。行4 h OGTT、胰島素釋放及C肽釋放試驗，結(jié)果見表1。谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)和胰島細胞抗體(IAA)檢查結(jié)果示陽性。

表1 患者OGTT、胰島素、C肽釋放試驗結(jié)果

2 討論

2.1 甲狀腺功能亢進癥的治療包括藥物治療、放射性碘治療及手術(shù)治療［3］。常用的抗甲狀腺藥物(ATDs)分為硫脲類(丙基硫氧嘧啶)和咪唑類(他巴唑)。大約有5%的患者使用抗甲狀腺藥物出現(xiàn)皮疹［4］，另外因服用他巴唑而引起急性剝脫性皮炎、藥源性肝損害、急性膽汁淤積型肝炎、急性早幼粒細咆性白血病和急性粒細胞缺乏癥等血液病變，甚至死亡［5］。國內(nèi)因服用含巰基藥物引起IAS的報道少見。

2.2 他巴唑?qū)е翴AS的機理為含巰基藥物能還原胰島素的雙硫鍵，使其裂解，改變內(nèi)源性胰島素結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致某些自身抗原暴露，被特異性主要組織相容性復(fù)合物分子識別并觸發(fā)特異T細胞克隆增殖，生成胰島細胞抗體(IAA)［6］。而IAA的產(chǎn)生是IAS發(fā)病的關(guān)鍵。IAA與胰島素可逆結(jié)合后，血中胰島素儲存容量擴大而清除減少，胰島素不斷生成以維持有效游離濃度，胰島素總量增加，而當(dāng)胰島素從復(fù)合物中大量解離時，則發(fā)生低血糖。反復(fù)發(fā)作性嚴重低血糖是IAS的主要臨床特征，少數(shù)未及時診治患者可因低血糖昏迷、腦部并發(fā)癥而死亡［7］。

2.3 IAS患者低血糖發(fā)作的預(yù)防及護理以嚴密觀察血糖變化為主，特別是夜間無癥狀性低血糖的預(yù)防十分重要。在此期間應(yīng)增加晚上睡覺前血糖和凌晨零點及三點的血糖監(jiān)測，指導(dǎo)患者家屬監(jiān)測血糖的方法、處理低血糖的自我護理技能、識別低血糖的癥狀以及預(yù)防低血糖的方法［8］，如隨身準備含糖量高的食物，如蛋糕、包干、糖果或巧克力等，避免因嚴重低血糖而危及患者生命。嚴重低血糖可先用50%葡萄糖20～60 ml靜脈緩?fù)坪蠹佑?0%葡萄糖500 ml靜脈緩滴，既能迅速糾正低血糖，還可防止低血糖在短時間內(nèi)復(fù)發(fā)［9］。

2.4 IAS患者由于低血糖發(fā)作時間不定，常常在夜間出現(xiàn)并且無癥狀，患者及家屬產(chǎn)生嚴重的害怕和恐懼心理，指導(dǎo)患者和家屬認識本病的原因及轉(zhuǎn)歸，去除誘因后，80%的患者低血糖發(fā)作會逐漸減少、減輕，最終消失;也可采取少量、多餐、低糖、高蛋白、高纖維飲食，避免餐后血糖高峰。病情遷延者可用糖皮質(zhì)激素，IAS對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)敏感，僅少量使用即可控制病情、加速緩解。

2.5 甲狀腺功能亢進癥患者在服用抗甲亢藥物治療過程中定期監(jiān)測血常規(guī)、肝功能外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對IAS的認識，指導(dǎo)患者血糖監(jiān)測，防止低血糖發(fā)生。

［1］ Uchigata Y，i-lima Y．Insulin autoimmune(IAS，Hirata disease)．Ann Med Inteme(Paris)，1999，150:245-253.

［2］ 林少達，陳仲賢，張漢靈．胰島素自身免疫綜合征．國際內(nèi)分泌代謝雜志，2006，26(3):149-151．

［3］ 姜濤．修青．他巴唑致剝脫性皮炎1例，中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，1998，18(10):178．

［5］ 淑枝，工毅山．口服他巴唑斂嚴重血液病變2例．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，1990，16(6):270．

［6］ 余葉蓉，李潔．胰島素自身免疫綜合征1例報告．四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2006，37(3):封三．

［7］ 施莉莉．糖尿病患者低血糖的危害及護理．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30(22):125-126．

［8］ 劉宏利，景流芳，張中東，等．急診糖尿病低血糖昏迷的病因分析與防范措施．河北醫(yī)學(xué)，2011，17(2):147-148．

［9］ 孟新科．非典型表現(xiàn)低血糖癥67例臨床分析．中國急救醫(yī)學(xué)，2009，29(2):120-122．