陳舊性肺結(jié)核合并早期肺癌的影像診斷

王 波

（山東省警官總醫(yī)院放射科，山東 濟南250002）

在我國隨著治療水平的提高，肺結(jié)核的死亡率明顯降低，但由于患者人數(shù)多，以及高齡人數(shù)的增加，吸煙、社會、環(huán)境因素等影響，近年來，肺結(jié)核合并肺癌人數(shù)呈上升趨勢［1］?，F(xiàn)回顧性分析陳舊性結(jié)核合并肺癌的影像資料，以提高該病的早期診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005年6月～2011年6月監(jiān)區(qū)和我院門診收治的18例陳舊性結(jié)核合并肺癌患者的臨床和影像資料。18例中12例為監(jiān)區(qū)患者，6例門診體檢患者；男14例，女4例；平均年齡45～70歲。均有10～40年的肺結(jié)核病史。肺結(jié)核診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會2001年制定的肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肺癌經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實。

1.2 儀器與方法 18例均常規(guī)經(jīng)DR發(fā)現(xiàn)肺部陳舊結(jié)核有變化或合并肺部占位病變后而建議行CT檢查。CT檢查使用西門子16排CT機，自肺尖掃描至肺底，其中11例行增強掃描。

2 結(jié)果

18例普通X線表現(xiàn)為空洞不規(guī)則變大且內(nèi)壁不光滑3例（見圖1），片狀影增多、邊緣不清模糊6例，出現(xiàn)不規(guī)則結(jié)節(jié)灶伴毛刺或有不規(guī)則分葉4例（見圖2～5）；肺部纖維索條影、斑片影、鈣化灶并存、臨床抗炎治療不好轉(zhuǎn)5例。后經(jīng)CT初步診斷的10例（位于肺上葉5例，下葉背段2例，孤立性周圍癌腫3例），仍診斷肺結(jié)核建議隨訪后發(fā)現(xiàn)腫塊增大6例（已失去手術(shù)機會）；縱隔淋巴結(jié)腫大伴胸腔積液、肺葉不張（無法手術(shù)）2例。18例中僅7例手術(shù)切除后經(jīng)病理證實，9例不宜手術(shù)或不愿手術(shù)經(jīng)痰細(xì)胞或支氣管鏡檢查證實；9例鱗癌，7例腺癌；2例未行診斷性檢查，從而未經(jīng)病理證實。

3 討論

3.1 肺結(jié)核與肺癌的關(guān)系 迄今為止，肺結(jié)核能否發(fā)展成肺癌文獻(xiàn)上［2－4］無明確的報道，臨床也無充分依據(jù)證實，但肺結(jié)核是肺癌的高危群體。肺結(jié)核是結(jié)核桿菌感染后引起呼吸道的一系列炎癥反應(yīng)；而肺癌是與吸煙、大氣污染、免疫功能低下等因素有關(guān)的慢性腫瘤性疾?。?］。肺結(jié)核能對肺部造成損傷及慢性損害，影響了支氣管黏膜上皮的正常功能，降低了機體的免疫抗病毒能力，可能是發(fā)生肺癌的間接因素或促進(jìn)因素；肺結(jié)核鈣化病灶、結(jié)核性瘢痕、陳舊性空洞病灶、支氣管肺泡上皮細(xì)胞增生增殖與肺癌發(fā)生有一定的關(guān)系。如結(jié)核性瘢痕可直接發(fā)展成瘢痕癌。肺癌的潛伏期較長，一般為10～30年不等，年齡小時患結(jié)核后鈣化，年紀(jì)大時又患肺癌，這是臨床常見兩者合并方式之一?；顒有越Y(jié)核合并肺癌更不容易診斷，兩者共存時，由于臨床能查到結(jié)核菌而忽視了肺癌的診斷。

3.2 陳舊性肺結(jié)核合并肺癌的早期影像特征 典型肺結(jié)核發(fā)生于雙肺上葉尖后段及下葉背段，X線表現(xiàn)復(fù)雜、形式多樣。癌變前肺結(jié)核表現(xiàn)可為條索樣、斑片狀密度增高影、鈣化灶、空洞、帶衛(wèi)星灶的結(jié)核球、局限性肺氣腫、間質(zhì)纖維化，支氣管擴張、胸膜粘連肥厚等［6－8］。而癌變時片狀影可增大增多，出現(xiàn)空洞或空洞增大、內(nèi)壁不光滑、壁厚薄不均，還會直接出現(xiàn)單個或多個不規(guī)則結(jié)節(jié)灶或腫塊，伴細(xì)小毛刺及不規(guī)則分葉、胸膜凹陷征等。此時CT征象表現(xiàn)更為突出，不但可以觀察到各種征象的形態(tài)變化、密度大小，還可以了解到縱隔內(nèi)淋巴結(jié)的情況及胸腔內(nèi)有無積液或轉(zhuǎn)移灶、支氣管有無受壓阻塞、肺葉有無不張、阻塞性變化等。增強掃描，結(jié)核灶可不明顯強化，結(jié)核瘤呈環(huán)形輕微強化，強化值小于20 HU，動態(tài)觀察無明顯變化；而結(jié)核灶合并肺癌呈片狀陰影，可強化明顯或不均勻強化的，強化值大于20 HU，動態(tài)變化明顯。文獻(xiàn)報道［9－10］，觀察縱隔窗與肺窗顯示的病灶大小有一定價值，認(rèn)為兩窗顯示病灶大小變化不明顯結(jié)核灶可能性大，反之癌腫可能大。但如果同一肺葉同一部位發(fā)生癌前病變，往往易漏診誤診，而被當(dāng)作結(jié)核繼續(xù)治療，延誤病情。本組6例便是這種情況。這就需要我們觀察肺結(jié)核與癌前病變的細(xì)小差異，并結(jié)合臨床作出診斷，以進(jìn)一步提示臨床行纖支鏡、穿刺、胸腔積液脫落細(xì)胞及痰細(xì)胞學(xué)檢查，明確治療方式，減少漏診、誤診。

總之，陳舊性肺結(jié)核并早期肺癌與單純性陳舊性結(jié)核灶的影像學(xué)表現(xiàn)較相似，極易誤診漏診。應(yīng)充分認(rèn)識結(jié)核合并肺癌的影像學(xué)特征和早期變化，以便提示臨床采取進(jìn)一步的診療手段，減少漏診，提高診斷正確率。

圖1 右上肺不規(guī)則厚壁空洞（既往肺部結(jié)核灶并有胸膜粘連），病理證實為腺癌圖2，3 同一患者，左上肺不規(guī)則結(jié)節(jié)病灶，中心有點狀鈣化，術(shù)后病理證實為腺癌圖4，5 同一患者，右上肺團塊樣腫物，周圍有條索影及鈣化灶，病理證實為鱗癌

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