惡性腫瘤的整體治療理念

趙洪

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院腫瘤科 上海 200040）

我們離徹底征服腫瘤還有多遠(yuǎn)？1971年美國(guó)總統(tǒng)尼克松宣布要發(fā)動(dòng)一次“癌癥大戰(zhàn)”，目標(biāo)是在10年內(nèi)根除癌癥。30年過(guò)去了，在全球范圍內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)病率仍在逐年上升，而常規(guī)治療對(duì)惡性腫瘤的總體療效并無(wú)大幅提高。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新增惡性腫瘤患者200萬(wàn)人，每年因腫瘤死亡的患者達(dá)到150萬(wàn)人以上；在我國(guó)的某些區(qū)域，腫瘤已成為第一死因。據(jù)WHO預(yù)測(cè)，在21世紀(jì)惡性腫瘤將成為人類(lèi)的頭號(hào)殺手。

近幾十年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，大量高科技的診斷設(shè)備應(yīng)用于腫瘤的診斷，大量的早期腫瘤被發(fā)現(xiàn)，同時(shí)，比以往多幾倍甚至幾十倍的社會(huì)資源被應(yīng)用于腫瘤的治療。然而，對(duì)惡性腫瘤的總體療效仍不盡如人意，究竟癥結(jié)何在？一部分思想開(kāi)放、率先拋棄行業(yè)偏見(jiàn)的腫瘤專(zhuān)家開(kāi)始反思傳統(tǒng)的腫瘤治療理念，提出了在腫瘤治療中應(yīng)以“整體治療”取代“單純的腫瘤治療”[1]。

1 惡性腫瘤整體治療觀(guān)

何為腫瘤的“整體治療”？這要從我們現(xiàn)有的腫瘤治療理念談起。傳統(tǒng)的腫瘤治療醫(yī)師認(rèn)為：惡性腫瘤是人體內(nèi)已形成的、且在不斷增長(zhǎng)擴(kuò)散的毒瘤，腫瘤細(xì)胞一旦形成就不可逆轉(zhuǎn)，腫瘤和宿主完全是你死我活的對(duì)立關(guān)系。要治療腫瘤，就必須徹底移除腫瘤（手術(shù)切除），故標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)切除被稱(chēng)為“根治術(shù)”，切除范圍越大，療效越好；一切術(shù)后復(fù)發(fā)均歸咎于切除范圍不夠大；當(dāng)腫瘤侵犯范圍大，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除時(shí)，才考慮其它治療，這些方法被稱(chēng)為“保守治療”或“姑息治療”；而療效評(píng)估基本以腫瘤體積的消長(zhǎng)為唯一標(biāo)準(zhǔn)，根治的標(biāo)志就是無(wú)瘤生存。

顯而易見(jiàn)，這些傳統(tǒng)的腫瘤治療理念并不都是正確的，不正確的治療理念在臨床上的應(yīng)用一定會(huì)影響最終療效。

試想有兩位基本情況完全相同的腫瘤患者：在原發(fā)病灶周?chē)汛嬖谖⑿∞D(zhuǎn)移灶?；颊呒滓恍闹幌敫?，堅(jiān)決要求手術(shù)，結(jié)果腫瘤切下來(lái)了，但3月后腫瘤發(fā)生了全身擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，很快危及生命；而患者乙的醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)難度較大，術(shù)后腫瘤殘留的可能性很大，故對(duì)患者實(shí)施了創(chuàng)傷較小的局部消融治療，結(jié)果腫瘤還留在體內(nèi)，雖在不斷增長(zhǎng)，但速度很慢，若干年后，患者乙仍存活，且生活質(zhì)量不差。這種讓我們困惑不解的病例在臨床上決非少見(jiàn)，為何根治術(shù)不根治？姑息治療反而能使腫瘤患者長(zhǎng)期存活？

整體抗癌理念認(rèn)為，宿主（機(jī)體）和腫瘤的比勢(shì)是決定腫瘤患者預(yù)后的關(guān)鍵，在腫瘤的局部治療中，減少創(chuàng)傷，保持機(jī)體的抗病能力與清除滅活腫瘤細(xì)胞同等重要，尤其在已有播散可能（腫瘤的生物學(xué)邊界不易確定）的腫瘤病例中。

2 手術(shù)范圍越大不一定療效越好

手術(shù)目前仍是實(shí)體腫瘤的首選和主要治療手段[2]，其曾被當(dāng)作唯一“可能根治腫瘤的手段”。然而外科手術(shù)也并非適用于所有的腫瘤患者。一般而言，對(duì)于較早期的局限性腫瘤，手術(shù)切除可達(dá)到滿(mǎn)意的療效，有的甚至可以達(dá)到根治（長(zhǎng)期無(wú)瘤生存）的目的；而對(duì)于中晚期或已有擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移的腫瘤病例，手術(shù)不但不能根治腫瘤，所導(dǎo)致的創(chuàng)傷反而會(huì)刺激殘留的腫瘤細(xì)胞加速生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移。現(xiàn)代科學(xué)證實(shí)，腫瘤不是單純的局部病變，其是機(jī)體在長(zhǎng)期的致癌因素作用下產(chǎn)生的全身性疾病，也是一種基因水平的疾病。

既使在早期的腫瘤患者中，血液中也可能存在散在的腫瘤細(xì)胞，只不過(guò)這些細(xì)胞尚未成瘤，也未在它處落戶(hù)。這時(shí)，再?gòu)氐椎耐饪剖中g(shù)也不能消除體內(nèi)全部的腫瘤細(xì)胞，充其量是減瘤手術(shù)，術(shù)后殘留下來(lái)的腫瘤細(xì)胞最終被機(jī)體的免疫系統(tǒng)識(shí)別、殺滅。但不幸的是，幾乎目前所有的腫瘤常規(guī)治療（如手術(shù)，化、放療）都以損害機(jī)體正常的組織功能或器官的完整性為代價(jià)，在消滅了部分腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也無(wú)一例外地?fù)p害了機(jī)體的抗腫瘤免疫功能。因此從整體治療觀(guān)念上看，腫瘤治療的最終療效不能單純看殺滅了多少腫瘤細(xì)胞，而應(yīng)以殺滅腫瘤和保存宿主抗瘤功能的綜合結(jié)果為根據(jù)進(jìn)行判斷，單純以擴(kuò)大手術(shù)范圍來(lái)強(qiáng)調(diào)徹底根治不一定能獲得較好的綜合結(jié)果。腫瘤外科在近100多年的發(fā)展中經(jīng)歷了從標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)到擴(kuò)大根治術(shù)，目前的發(fā)展趨勢(shì)是由微創(chuàng)手術(shù)向保全器官及其功能的局部治療的過(guò)渡[3]。

3 目前尚無(wú)一種治療能單獨(dú)作為腫瘤的根治手段

由于目前的腫瘤總體治療療效不盡如人意，各種治療手段又存在各自的局限性，所以綜合治療己成為當(dāng)今公認(rèn)的腫瘤合理治療模式。隨著近年來(lái)工程技術(shù)尤其是計(jì)算機(jī)科學(xué)和材料科學(xué)的迅猛發(fā)展，各種高科技的腫瘤治療手段應(yīng)運(yùn)而生，如多彈頭射頻消融、微波消融、氬氦冷凍治療、光動(dòng)力細(xì)胞毒治療、抑癌基因治療、放射性粒子瘤內(nèi)植入和高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU），上述的治療手段都有以下特征。

3.1 科技含量高

不單純依賴(lài)臨床醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)，而在腫瘤綜合治療、腫瘤治療最新進(jìn)展的理解和把握方面對(duì)治療醫(yī)師要求更高。

3.2 技術(shù)發(fā)展歷程較短

這些技術(shù)發(fā)展歷史較短，有的僅為幾年，多數(shù)腫瘤醫(yī)師對(duì)此不甚了解，有些采取觀(guān)望態(tài)度。

3.3 技術(shù)上存在傳統(tǒng)手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢(shì)

這些治療手段雖尚未歸入主流的腫瘤治療，但和傳統(tǒng)的治療手段相比，至少在某一方面或幾方面有不可替代的優(yōu)勢(shì)。

因此大量的新型的腫瘤治療手段和己有的常規(guī)治療方法共同組成了腫瘤綜合治療的大家庭，各類(lèi)手段可互相進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，形成腫瘤整體治療的優(yōu)勢(shì)。

4 腫瘤治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療[4-5]

由于腫瘤病情的發(fā)展千變?nèi)f化，患者的個(gè)體化差異也很大，臨床治療中對(duì)同一類(lèi)疾病要有具體問(wèn)題具體分析的態(tài)度，既使對(duì)同一名患者，在疾病的不同階段，也不能“以不變應(yīng)萬(wàn)變”，用一成不變的固有模式應(yīng)對(duì)。如對(duì)一個(gè)早期的腫瘤，毫無(wú)疑問(wèn)手術(shù)是首選，其它治療是輔助。然而對(duì)一個(gè)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)已無(wú)用武之地。因而，對(duì)現(xiàn)有的各類(lèi)腫瘤治療手段，不能籠統(tǒng)地人為分為“首選治療”和“輔助治療”，臨床醫(yī)師應(yīng)看到各類(lèi)技術(shù)的本質(zhì)，包括其優(yōu)勢(shì)和局限、合理應(yīng)用、避免單兵種作戰(zhàn)，以期達(dá)到最佳療效。

5 根治和控制

腫瘤治療的最高境界當(dāng)然是根治，以往對(duì)根治的理解是“無(wú)瘤生存”，很顯然手術(shù)切除是必經(jīng)之路。但眾所周知，手術(shù)刀是一把雙刃劍，臨床所見(jiàn)通過(guò)手術(shù)而能夠根治的患者畢竟是少數(shù)，更多的患者無(wú)法手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，這類(lèi)患者在傳統(tǒng)意義上已失去了根治機(jī)會(huì)，以后的所有治療都被稱(chēng)為姑息治療。

然而，如通過(guò)各種微創(chuàng)的新型治療手段能明顯阻止腫瘤的發(fā)展，或減緩腫瘤的發(fā)展速度，使腫瘤和機(jī)體和平共處相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，這雖不能算腫瘤“根治”，但的確是對(duì)腫瘤實(shí)施了控制。對(duì)腫瘤的“長(zhǎng)期控制”和“根治”有何差別？這是對(duì)腫瘤治療策略的最新理解：一次解決腫瘤不現(xiàn)實(shí)，將腫瘤變?yōu)轭?lèi)似高血壓或糖尿病一樣的慢性病，嚴(yán)密監(jiān)控，有效控制才是更有現(xiàn)實(shí)意義和實(shí)用價(jià)值的治療方案。我國(guó)特有的中醫(yī)藥治療在此方面已積累了大量的成功病例，而幾近無(wú)創(chuàng)，又能適形消融，且可重復(fù)應(yīng)用高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)，作為最新的腫瘤局部治療技術(shù)，也為大量的中晚期腫瘤患者帶來(lái)了新希望。

[1] 林曉峰, 趙永山. 運(yùn)用整體觀(guān)念治療惡性腫瘤的思考[J].中醫(yī)藥學(xué)刊, 2006, 24(11): 2072-2073.

[2] 盧強(qiáng), 何春燕, 劉華安, 等. 胃腸道間質(zhì)瘤臨床病理分析及治療[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 27(9): 598-560.

[3] 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專(zhuān)業(yè)委員. 頭頸部腫瘤綜合治療專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010, 45(7): 535-540.

[4] 韓曉紅, 馬麗, 石遠(yuǎn)凱. 腫瘤個(gè)體化治療的現(xiàn)狀和前景[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 34(4): 293-299.

[5] 任慶蘭, 吳永忠, 陳曉品. 循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化治療原則指導(dǎo)下的腫瘤學(xué)教學(xué)[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2009, 25(1): 146-148.