結(jié)合甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南談甲狀腺結(jié)節(jié)的評估和手術(shù)指征

江道振

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院普通外科 上海 200003）

甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見，觸診發(fā)現(xiàn)一般人群的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3.0%～7.0%；而高清晰超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達20.0%～76.0%。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，其中惡性結(jié)節(jié)的患病率僅為5.0%～15.0%。雖然近年來我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢，但是甲狀腺結(jié)節(jié)的非必要手術(shù)率也顯著升高。不同醫(yī)療單位、甚至同一單位不同醫(yī)生間甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的手術(shù)比例差別很大，說明國內(nèi)在對甲狀腺結(jié)節(jié)的認知上還存在巨大差異，直接導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療均缺乏規(guī)范。國內(nèi)學(xué)者近年已逐漸開始重視甲狀腺疾病的規(guī)范化治療，并以2009年美國甲狀腺學(xué)會（American thyroid association, ATA）的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南》[1]為藍本，于2011年4月由中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會、中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會聯(lián)合編寫并發(fā)布了中國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[2]（簡稱指南）。該指南對甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)與非手術(shù)治療所提出的建議更加適合我國國情，對我國甲狀腺結(jié)節(jié)的規(guī)范化診療具有非常重要意義。本文結(jié)合該指南，重點對甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性評估以及甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)指征進行探討。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性評估

甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的臨床處理不同，對患者生存質(zhì)量(quality of life，QOL)的影響和涉及的醫(yī)療花費也有顯著性差異。目前國內(nèi)學(xué)者對甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)指征把握相差很大，統(tǒng)計近期有大宗病例甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)的文獻報道，其惡性結(jié)節(jié)僅占13.1%～32.9%[3-5]，與10年前的文獻報道[6]相近，這與國外文獻報道[7-8]的46.3%～58.1%惡性率相比有不小的差距，說明國內(nèi)仍然有一定比例的甲狀腺良性結(jié)節(jié)為過度治療。因此，在決定手術(shù)之前，針對甲狀腺結(jié)節(jié)進行良、惡性評估尤為重要。國內(nèi)《指南》也明確了甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是良、惡性鑒別(推薦級別A)。

甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性評估包括病史與體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查和術(shù)前行細針穿刺抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy, FNAB）4個方面。

1.1 病史與體格檢查

在病史與體格檢查，重點強調(diào)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的危險因素，主要有放射史（包括童年期頭頸部X線照射史或放射性塵埃接觸史、全身放射治療史），家族史（甲狀腺癌家族史及相關(guān)綜合征、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2型、家族性多發(fā)性息肉?。?，相關(guān)癥狀（聲嘶、發(fā)音困難、吞咽困難、呼吸困難等）和結(jié)節(jié)特點（生長迅速、不規(guī)則、與周圍黏連固定等）。另外《指南》提出性別及淋巴結(jié)狀況也是危險因素之一，男性患者惡性可能大。

1.2 實驗室檢查

實驗室檢查主要是檢測促甲狀腺激素（TSH）（推薦級別A），TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其惡性概率普遍低于TSH正常或升高者。《指南》明確反對用甲狀腺球蛋白(Tg)來鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性。降鈣素(Ct)由甲狀腺濾泡旁細胞分泌，血清Ct＞100 pg/ml提示甲狀腺髓樣癌(MTC)。但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升高但不足100 ng/ml時，診斷MTC的特異性較低[9]，因此《指南》不建議也不反對在甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性評估中使用血清Ct檢測。

1.3 影像學(xué)檢查

在影像學(xué)檢查方面，超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法（推薦級別 A），即使在計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）或18F-氟脫氧葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng)行頸部超聲檢查。頸部超聲檢查可證實“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在，確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地(實性或囊性)、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供及其與周圍組織的關(guān)系等情況，同時評估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點。《指南》特別指出下述兩種超聲檢查改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性：①純囊性結(jié)節(jié)；②由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。而超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變特征主要包括：①結(jié)節(jié)性質(zhì)（實性低回聲）；②血流（內(nèi)部血流豐富）；③邊界（形態(tài)邊緣不規(guī)則，暈圈缺如)；④鈣化（微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化）；⑤淋巴結(jié)異常（淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等）。另外，超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗密切相關(guān)。所以，臨床醫(yī)師也需要結(jié)合查體及對病史掌握，綜合判斷評估結(jié)節(jié)的良、惡性。

甲狀腺核素顯像由于受顯像儀分辨率所限，一般不作為甲狀腺良、惡性的評估，僅適用于評估直徑＞1 cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，131I或99mTc核素顯像可判斷某個（或某些）結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）。而CT、MRI、PET等檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評估方面均未顯示出更大的優(yōu)勢，不應(yīng)作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查，這與國外指南中的建議一致。但是，CT檢查可幫助顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，協(xié)助制定手術(shù)方案，所以，術(shù)前頸部CT檢查可能更適用于一些較大的、解剖結(jié)構(gòu)改變的甲狀腺結(jié)節(jié)以及需行頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)患者?！吨改稀愤€特別提示：①為了不影響術(shù)后可能進行的131I顯像檢查和131I治療，CT檢查時應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑；②18F-FDG PET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和葡萄糖代謝的狀態(tài)，但并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)都能在18F-FDG PET檢查中表現(xiàn)為陽性，而某些良性結(jié)節(jié)也會攝取18F-FDG，因此單純依靠18F-FDG PET顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性。

1.4 細針穿刺抽吸活檢

術(shù)前行FNAB是評估甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性敏感度和特異度最高的方法，在國內(nèi)外指南中均對術(shù)前FNAB有較高的評價和建議。但是，檢索2012-2013年國內(nèi)核心期刊發(fā)表的有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性評估的論文共168篇，其中80.0%以上為超聲診斷，涉及應(yīng)用CT、MRI、18F-FDG PET的有12篇，而應(yīng)用FNAB作為術(shù)前診斷的僅5篇，說明國內(nèi)FNAB的實施并未得到廣泛開展，這也間接導(dǎo)致了許多不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，因此《指南》推薦凡直徑＞1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查。但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：①經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”；②超聲檢查提示為純囊性的結(jié)節(jié)；③根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。對于直徑＜l cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。但如存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：①超聲檢查提示結(jié)節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDG PET顯像陽性；⑥伴血清Ct水平異常升高。并且明確超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。

2 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療

2.1 手術(shù)治療

國外指南主要注重甲狀腺結(jié)節(jié)的評估，而國內(nèi)指南中根據(jù)我國國情增加了甲狀腺結(jié)節(jié)治療這方面的內(nèi)容，對甲狀腺良性結(jié)節(jié)的規(guī)范化治療提供了依據(jù)。在充分正確地評估甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的基礎(chǔ)上，《指南》提出，對于良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，一般僅需定期隨訪，無需特殊治療。對于需要手術(shù)治療的良性甲狀腺結(jié)節(jié)，需要有明確的手術(shù)指征，包括：①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進癥，內(nèi)科治療無效者；③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；④結(jié)節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應(yīng)證。同時，嚴格掌握良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)原則，需注意在徹底切除病灶的前提上，盡量保留正常的甲狀腺組織。因為正常甲狀腺組織的切除過多可能增加術(shù)中喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的可能，而且加重術(shù)后甲狀腺功能減退。術(shù)后應(yīng)定期監(jiān)測甲狀腺功能(首次檢測時間為術(shù)后1個月)，如發(fā)生甲狀腺功能減退，應(yīng)及時給予左旋甲狀腺素替代治療。治療過程中維持TSH水平在正常范圍即可，不建議行TSH抑制來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。

2.2 非手術(shù)治療

《指南》不建議常規(guī)應(yīng)用甲狀腺良性結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療。對于一些特殊的甲狀腺結(jié)節(jié)，如有自主攝取功能并伴有甲狀腺功能亢進的甲狀腺良性結(jié)節(jié)(高功能性腺瘤)患者可考慮應(yīng)用131I治療，小結(jié)節(jié)的甲狀腺腫年輕患者可考慮應(yīng)用TSH部分抑制治療，甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結(jié)節(jié)患者可考慮行經(jīng)皮無水酒精注射。

結(jié)語：甲狀腺結(jié)節(jié)的高發(fā)病率給我們外科醫(yī)師提出了全新的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的診療思維和診療模式已經(jīng)不適應(yīng)目前的形勢，特別是對于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療，與國外強調(diào)術(shù)前的FNAB結(jié)果評估來指導(dǎo)手術(shù)不同，國內(nèi)多以術(shù)中快速冰凍病理檢查結(jié)果來指導(dǎo)手術(shù)，由此導(dǎo)致的大量非必要的甲狀腺手術(shù)。因此，國內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)診療指南的提出，為我國甲狀腺結(jié)節(jié)治療提出了新的規(guī)范化診治方案，雖然是以ATA的指南為藍本，但作為國內(nèi)甲狀腺領(lǐng)域的初次嘗試，卻具有重要的意義，其有望改變目前國內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)診療方案不統(tǒng)一的局面，將為國內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)的診療標(biāo)準(zhǔn)提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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