等比重布比卡因CSEA在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉中的應(yīng)用

李俊凱，劉 旭，朱云章 （沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽(yáng) 110044）

等比重布比卡因CSEA在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉中的應(yīng)用

李俊凱，劉 旭，朱云章 （沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽(yáng) 110044）

目的探討等比重布比卡因腰－硬聯(lián)合麻醉（CSEA）在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的可行性、安全性及有效性。方法 60例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者，年齡（88±7）歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為2組，每組30例，Ⅰ組為腰－硬聯(lián)合麻醉組（CSEA），Ⅱ組為連續(xù)硬膜外麻醉組（EA）。Ⅰ組局麻藥為0.75%布比卡因1.33 mL（布比卡因10 mg），Ⅱ組硬膜外試驗(yàn)用藥為1.5%利多卡因3 mL，維持藥物為0.5%羅哌卡因。分別記錄2組患者的麻醉起效時(shí)間、麻醉完善時(shí)間、麻醉并發(fā)癥，記錄麻醉前（T0）、麻醉后（T1）及用藥后5 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）的MAP、HR、SpO2和RR。結(jié)果 Ⅰ組麻醉顯效時(shí)間為（44.0±10.3）s，Ⅱ組為（360.0±60.4）s，2組比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ組病例術(shù)中生命體征平穩(wěn)，雖個(gè)別病例出現(xiàn)血壓降低，但均小于基礎(chǔ)值20%。Ⅱ組3例麻醉平面超過T10，血壓下降大于基礎(chǔ)值30%，需用麻黃堿糾正。術(shù)后隨訪72 h，2組均無麻醉并發(fā)癥。結(jié)論 等比重布比卡因CSEA在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中效果確切，是一種安全、簡(jiǎn)便、有效的麻醉方法。

等比重布比卡因;腰－硬聯(lián)合麻醉;高齡患者;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

臨床上將80歲以上的病人稱為高齡患者，這類患者常合并多種疾病，許多重要器官功能都有所減退，無形中增加了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［1］。此類患者手術(shù)以往多采用連續(xù)硬膜外麻醉和全麻，但由于術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)不是很穩(wěn)定，因此目前此類患者手術(shù)多采用腰－硬聯(lián)合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA），由于它結(jié)合了硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)點(diǎn)，在臨床麻醉中的應(yīng)用日益廣泛。我院將等比重布比卡因腰－硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，探討CSEA應(yīng)用于高齡患者的可行性、安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)60例，其中男21例，女39例，年齡（88±7）歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。術(shù)前合并高血壓51例，冠心病23例，陳舊心梗6例、房顫5例、支氣管哮喘1例，COPD、慢支8例，糖尿病17例，腎功能異常7例，肝功能異常12例，帕金森病1例，ECG報(bào)告異常改變者42例（包括房早、室早、ST-T段改變、心肌缺血、心肌勞損、房室束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長(zhǎng)）。均無椎管麻醉禁忌證。將60例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者隨機(jī)分為2組，每組30例，Ⅰ組為腰－硬聯(lián)合麻醉組（CSEA），Ⅱ組為連續(xù)硬膜外麻醉組（EA），2組患者身高、年齡、體重等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前肌注阿托品0.5 mg，進(jìn)入手術(shù)室后鼻導(dǎo)管吸氧，流量2～4 L/min，麻醉前緩慢靜脈滴注林格注射液8～10 mL/kg。術(shù)中以8 ～10 mL·kg－1·h－1速度輸入林格與明膠（晶膠比1∶1）。Ⅰ組使用腰－硬聯(lián)合麻醉包（18 G硬膜外穿刺針，25 G筆尖式腰麻針），患者取健側(cè)臥位，由專人保護(hù)患肢軸位翻身，健肢屈膝，保證病人舒適。于L2～L3或L3～L4先行硬膜外穿刺，然后經(jīng)硬膜外穿刺針置腰麻針，藥物為0.75%布比卡因1.33 mL（10 mg），見腦脊液流出后，用腦脊液等倍數(shù)稀釋共為2.66 mL，穿刺針斜面偏向患側(cè)，以0.05 mL/s的速度緩慢注入（約60 s），退出腰麻針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，粘貼固定，完成CSEA麻醉。若麻醉平面不夠或術(shù)中腰麻作用減弱時(shí)，由硬膜外導(dǎo)管注入少量1.5%利多卡因至麻醉確切。Ⅱ組常規(guī)單純硬膜外穿刺操作，成功后先給予1.5%利多卡因3 mL試驗(yàn)量，無脊麻現(xiàn)象陸續(xù)分次小量給予0.5%羅哌卡因維持麻醉。2組均力求控制麻醉平面不超過T10。如平面過高，血壓低于基礎(chǔ)值30%，為低血壓，應(yīng)用麻黃堿糾正。

分別記錄2組病人的麻醉顯效時(shí)間、麻醉完善時(shí)間、麻醉并發(fā)癥，記錄麻醉前（T0）、椎管麻醉后（T1）及用藥后5 min（T2）、15min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）的 MAP、HR、RR 和SpO2。

2 結(jié)果

2組患者麻醉期間各時(shí)間點(diǎn)HR、SpO2、RR變化無明顯差異（P ＞0.05）。Ⅰ組麻醉顯效所需時(shí)間為（44.0 ±10.3）s，Ⅱ組為（360.0 ±60.4）s，Ⅰ組麻醉完善時(shí)間為 （8.5 ±3.2）min，Ⅱ組為（20.5 ±6.52）min，Ⅰ組明顯快于Ⅱ組，2 組比較P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅱ組有3例由于麻醉平面高于T10，MAP下降大于30%，用麻黃堿糾正后好轉(zhuǎn)，Ⅰ組則無此情況，2組比較，P＜0.05，差異顯著。術(shù)中生命體征方面，Ⅰ組T0～T5無明顯波動(dòng)，Ⅱ組T3～T5時(shí)MAP低于T0時(shí)（P＜0.05），與Ⅰ組比較P＜0.05（見表1）。術(shù)后隨訪72 h，2組均無麻醉并發(fā)癥。

表1 Ⅰ、Ⅱ組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)比較（±s，n=30）

表1 Ⅰ、Ⅱ組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)比較（±s，n=30）

*:與Ⅱ組T0和Ⅰ組同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05

指標(biāo) 組別107±7 102±6 100±7 99±9 102±9 103±10Ⅱ組 108±8 105±10 103±9 91±9* 88±9* 89±7*HR Ⅰ組 75±11 76±9 78±11 73±13 75±10 76±8 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP Ⅰ組Ⅱ組 76±10 78±10 74±13 73±11 70±10 73±9 RR Ⅰ組16±2 17±2 16±1 18±2 16±2 16±1Ⅱ組 17±1 17±2 15±2 16±1 15±2 16±1 SpO2Ⅰ組95±2 95±2 97±2 98±1 97±1 96±1Ⅱ組94±2 95±2 97±2 97±2 96±2 98±1

3 討論

高齡患者常合并有高血壓、糖尿病、多器官功能不全和各種心肺疾病，代償能力差，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，因而需選擇對(duì)生理干擾小、效果確切、安全有效的麻醉方法。椎管內(nèi)阻滯是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用的麻醉方法，但單純硬膜外阻滯（EA）用藥量較大，由于多種因素影響難以控制高齡患者麻醉平面，易致麻醉平面過廣，甚至發(fā)生全脊髓麻醉、局部麻醉藥物中毒等危險(xiǎn)［2］。同時(shí)由于高齡患者聽力下降及不同程度的老年癡呆癥，對(duì)麻醉平面感覺敘述不清，易造成麻醉誘導(dǎo)時(shí)間過長(zhǎng)，難掌握合適的麻醉藥物劑量［3］。腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）結(jié)合了硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)點(diǎn)，既具有腰麻的可靠性，又具有硬膜外麻醉的靈活性，還可以通過硬膜外導(dǎo)管調(diào)節(jié)麻醉平面，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間［4］。Naesh等［5］研究發(fā)現(xiàn)采用0.5%布比卡因脊麻，有操作簡(jiǎn)便、起效迅速、麻醉效果確切及維持時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。

但CSEA這種麻醉方法也存在固有的問題，既需保證足夠的麻醉又要避免由于局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔過度擴(kuò)散導(dǎo)致平面過廣所帶來的不良反應(yīng)［6］。本研究采用小劑量等比重布比卡因10 mg實(shí)施CSEA，用腦脊液稀釋后濃度為0.375%，充分發(fā)揮了CSEA麻醉藥用量小、作用發(fā)揮快、平面固定、效果確切 、對(duì)循環(huán)及呼吸影響小等優(yōu)勢(shì)［7］。Ⅰ組患者采用健側(cè)臥位，穿刺針斜面偏向患側(cè)，以0.05 mL/s的速度緩慢推藥，使等比重藥液能先停留在患側(cè)，患側(cè)先被阻滯［8］，麻醉平面穩(wěn)定。同時(shí)麻醉體位與手術(shù)體位保持一致，可避免翻身搬動(dòng)造成患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［9］。本研究證實(shí)等比重麻醉藥物更多作用于朝上的患肢，健側(cè)麻醉較弱，且消失較快。相對(duì)于單純連硬麻醉的雙下肢麻醉減少了大范圍的交感神經(jīng)阻滯引起的的血管擴(kuò)張，縮小了阻滯范圍，減少了血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，低血壓及其他的并發(fā)癥的發(fā)生率低［10］，從而維護(hù)了高齡患者術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定。因此在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用等比重布比卡因CSEA能取得滿意的麻醉效果，是一種安全、簡(jiǎn)便、有效的方法。

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（編輯:魏 源）

Isobaric bupivacaine CSEA in senile patients with hip joint replacement surgery anesthesia advantages

LI Jun-kai，LIU Xu，ZHU Yun-zhang （Anesthesia Department，Shenyang Orthopaedic Hospital，Shenyang Liaoning 110044，China）

ObjectiveTo investigate the feasibility，safety and effectiveness of isobaric bupivacaine in combined spinal-epidural anesthesia（CSEA）for senile patients undergoing hip replacement surgery.Methods60 cases of senile patients aged（88 ±7）years with hip replacement were randomly divided into two groups（30 cases each group），group Ⅰwere conducted combined spinal-epidural anesthesia（CSEA）and group Ⅱwere conducted continuous epidural anesthesia（EA）.Local anesthetics of group Ⅰwas 0.75%bupivacaine 1.33 mL（bupivacaine 10 mg）;epidural test medication of group Ⅱ was 1.5%lidocaine 3 mL，and maintenance medication was 0.5%ropivacaine.Respectively record the anesthetic onset time，anesthesia time，the anesthetic complications，and the MAP，HR，SpO2and RR before anesthesia（T0），after anesthesia（T1）and after the anesthesia of 5 min（T2），15 min（T3），30 min（T4），60 min（T5）.ResultsThe anesthetic onset time of group Ⅰwas（44 ±10.3）s，and group Ⅱ was（360 ±60.4）s，the difference was of statistical significance（P ＜0.05）.The patients of group Ⅰ were in stable vital signs during the surgery，although blood-pressure reduction appeared in a few patients，they were all less than 20%of the base value.Level of anesthesia wider than T10occurred in 3 cases of patientsin group Ⅱ，and the blood-pressure decreased more than 30%of the base value which requires ephedrine correction.In the follow-up of 72 hours，there was no anesthetic complications.ConclusionIsobaric bupivacaine CSEA has an exact effect for aged patients in hip joint replacement，and it is a safe，simple，effective anesthesia method.

isobaric bupivacaine;combined spinal-epidural anesthesia;senile patients;hip joint replacement

R614.4

A

1672-5042（2013）02-0142-03

10.11659/jjssx.1672-5042.201302007

2012-12-15

2012-12-28

book=0,ebook=334