倫理視閾下的新農(nóng)合制度探析

郭冬梅

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院社科部，河南 新鄉(xiāng) 453003）

一、新農(nóng)合制度的倫理支持

新農(nóng)合制度的發(fā)端、發(fā)展有著自身的精神動(dòng)力，這種精神動(dòng)力就是新農(nóng)合制度建構(gòu)的倫理支持。新農(nóng)合制度是具有經(jīng)濟(jì)福利性的農(nóng)村社會(huì)化生活保障系統(tǒng)的重要組成部分，是現(xiàn)代工業(yè)文明和社會(huì)進(jìn)步在農(nóng)村社會(huì)的發(fā)展。而倫理道德作為調(diào)整社會(huì)關(guān)系的一種基礎(chǔ)性手段，能夠直接影響新農(nóng)合制度的設(shè)計(jì)和實(shí)施。

（一）新農(nóng)合制度與倫理道德的關(guān)系。

新農(nóng)合制度具有鮮明的倫理特性，二者之間存在著密切的聯(lián)系。從本質(zhì)上看，新農(nóng)合制度是一種互濟(jì)互助，是個(gè)人倫理道德在社會(huì)體系中的發(fā)展。在運(yùn)行過(guò)程中，新農(nóng)合制度本身的互助性能夠產(chǎn)生一定的倫理價(jià)值而形成一定的道德積累。一方面，新農(nóng)合制度作為一項(xiàng)具有人道主義的社會(huì)保障方式，對(duì)農(nóng)村居民的基本醫(yī)療支持時(shí)間更為持久、空間更為廣泛、形式更為多樣。新農(nóng)合制度對(duì)所有農(nóng)民是—種道德訴求，使每一個(gè)參保農(nóng)民在基本醫(yī)療得到保障的情況下都能感受到濃濃的人文關(guān)懷，從而推動(dòng)了整個(gè)社會(huì)倫理道德的發(fā)展和進(jìn)步。 另一方面，在制度設(shè)計(jì)方面，新農(nóng)合制度以一種公平正義的制度形式出現(xiàn)，所有參保農(nóng)民不分性別、區(qū)域、等級(jí)，在享受基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)益方面是平等的。公平正義的價(jià)值取向使得新農(nóng)合制度具備了在執(zhí)行中的公平正義道德的教育功能，促進(jìn)了公平正義道德的發(fā)展。新農(nóng)合制度的倫理價(jià)值和道德積累在實(shí)踐中將會(huì)不斷錘煉形成特有的心理定勢(shì)、文化積淀和道德意識(shí)、道德習(xí)慣和倫理傳統(tǒng)，其倫理功能也隨之得到充分體現(xiàn)。新農(nóng)合制度與倫理道德存在相輔相成的關(guān)系，體現(xiàn)著新農(nóng)合制度也受倫理道德的影響。目前，新農(nóng)合制度建設(shè)早已上升到法律層面，個(gè)人捐獻(xiàn)作為社會(huì)保障活動(dòng)的主要財(cái)政來(lái)源也已經(jīng)被國(guó)家稅收或強(qiáng)制性征繳保險(xiǎn)費(fèi)所取代。新農(nóng)合制度也由國(guó)家制定一定的法律、法規(guī)，并通過(guò)國(guó)家強(qiáng)制力來(lái)保證實(shí)施。但是任何一項(xiàng)法律、法規(guī)和國(guó)家政策都不能忽視道德因素的作用，道德獨(dú)特的感召力和輿論影響力是法律無(wú)法比擬的，新農(nóng)合制度正是獲得了社會(huì)普遍的道德贊揚(yáng)和道德認(rèn)同才得到了廣泛的支持。

（二）新農(nóng)合制度遵循的基本價(jià)值理念。

人道思想是社會(huì)保障的靈魂，也是社會(huì)保障制度必須堅(jiān)持的基本倫理道德原則。從廣義上說(shuō)，人道主義是關(guān)于人的本質(zhì)、使命、地位、價(jià)值和個(gè)性發(fā)展的思潮和理論。它泛指從文藝復(fù)興時(shí)期人文主義、資產(chǎn)階級(jí)人道主義到社會(huì)主義人道主義時(shí)期所有涉及肯定人的地位與價(jià)值的思想或觀點(diǎn)。我國(guó)是社會(huì)主義國(guó)家，社會(huì)主義人道主義是我國(guó)處理人與人之間關(guān)系的一種道德原則，其核心是要求尊重人的價(jià)值和尊嚴(yán)，特別是尊重那些為社會(huì)辛勤勞動(dòng)和作出重大貢獻(xiàn)的勞動(dòng)者的價(jià)值和尊嚴(yán)。它不僅是我國(guó)社會(huì)各領(lǐng)域都必須體現(xiàn)的一種基本原則，而且是必須彰顯的一種基本倫理要求。我們不但在思想范疇，還要在實(shí)踐路徑中展現(xiàn)其價(jià)值意蘊(yùn)。新農(nóng)合制度作為一種醫(yī)療保障制度，它的保障對(duì)象是農(nóng)村居民。農(nóng)村居民擁有較少的經(jīng)濟(jì)資源、社會(huì)資源和衛(wèi)生資源，在資源分配中處于不利地位，其原因是由于結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、體制轉(zhuǎn)換和制度安排等多方面因素造成的。這個(gè)群體是結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型代價(jià)的主要承擔(dān)者，他們具有經(jīng)濟(jì)上的低收入性、生活上的貧困性、政治上的低影響性、心理上的脆弱敏感性等特征。因此，無(wú)論是從政府責(zé)任還是弱勢(shì)群體的自身特征角度，在新農(nóng)合醫(yī)療保障中都應(yīng)該注入人道主義的倫理特性。人道思想是新農(nóng)合制度是否具備道德合理性的關(guān)鍵，是新農(nóng)合制度是否得到人們認(rèn)可與接受的基礎(chǔ)。

（三）新農(nóng)合制度合理性的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

社會(huì)公正是指對(duì)社會(huì)權(quán)利和社會(huì)義務(wù)的合理安排、分配及與此相宜的道義品質(zhì)，它是制度合理性和正當(dāng)性的評(píng)價(jià)尺度，是制度的核心屬性。公正原則是倫理學(xué)的一個(gè)重要原則，是指公平或正義的意思，就是要求每個(gè)社會(huì)成員平等地得到應(yīng)得到的利益，平等地承擔(dān)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。在衛(wèi)生領(lǐng)域，公正就是指社會(huì)上的每個(gè)人都具有平等享受衛(wèi)生資源合理或公平分配的權(quán)力，而且對(duì)衛(wèi)生資源的使用和分配，也具有參與決定的權(quán)利。社會(huì)公正追求的是全社會(huì)范圍內(nèi)實(shí)質(zhì)性的正義和公平，并對(duì)關(guān)系全局的特殊領(lǐng)域、特別行為和弱勢(shì)群體予以傾斜性保護(hù)，既反對(duì)平均主義，又反對(duì)兩極分化。它要求妥善處理個(gè)人、地區(qū)與社會(huì)發(fā)展的不平衡，推進(jìn)全社會(huì)的均衡發(fā)展和共同富裕。

二、新農(nóng)合制度的倫理缺失

制度在本質(zhì)上就是用以規(guī)范和約束人們行為的習(xí)俗和規(guī)則。諾斯認(rèn)為，制度是社會(huì)游戲的規(guī)則，是人們創(chuàng)造的、用以限制人們相互交流行為的框架。制度倫理既包括制度的道德要求，也包括制度的客觀倫理關(guān)系之理，因此，制度倫理是指以社會(huì)性正式組織為主體的規(guī)范體系和運(yùn)行機(jī)制的內(nèi)在聯(lián)系的倫理思考和要求，其內(nèi)涵包括了對(duì)制度主體的倫理要求，還包括對(duì)制度運(yùn)行機(jī)制和管理機(jī)制的合倫理性思考。制度倫理在功能上具有規(guī)范、協(xié)調(diào)的作用，能夠保證社會(huì)秩序和社會(huì)公正。長(zhǎng)期以來(lái)，由于我國(guó)在制度設(shè)計(jì)上存在著一定的非公平性的倫理缺失，影響了我國(guó)新農(nóng)合制度的健康發(fā)展。

（一）二元戶籍制度下社會(huì)權(quán)益分配的倫理缺失。

亨廷頓認(rèn)為改革意味著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)或政治上的進(jìn)一步平等，意味著人民對(duì)社會(huì)和政治生活的更為廣泛的參與。以家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為主的初始改革極大調(diào)動(dòng)了農(nóng)民生產(chǎn)積極性，集中釋放了壓抑已久的農(nóng)村社會(huì)生產(chǎn)力，一舉解決了中國(guó)人的吃飯問(wèn)題。然而，在改革取得初步成功后，隨著工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，全國(guó)優(yōu)秀的資源、要素和利益向城市集中，城市經(jīng)濟(jì)的效率進(jìn)一步放大。而這種改革使農(nóng)民的權(quán)益得不到保障，“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”進(jìn)一步“鞏固”，最終會(huì)使“改革”陷入困境。陳錫文指出，因病去世的農(nóng)民很少死在醫(yī)院里，而在城里則很少死在家里；農(nóng)村婦女很少在醫(yī)院生孩子，而城里人基本上沒(méi)有在家里生孩子的。很多農(nóng)民好不容易脫離貧困，解決溫飽了，但只要家里有人一病，馬上又返回貧困，而且遲遲解脫不了。盡管實(shí)行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，解決了大部分農(nóng)民看病難、看病貴問(wèn)題，但是由于新農(nóng)合資金限制，越需要到上級(jí)醫(yī)院治療的大病，醫(yī)療費(fèi)用高、補(bǔ)助比例低、自費(fèi)項(xiàng)目多、醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，因此大病返貧現(xiàn)象還時(shí)有發(fā)生。二元戶籍制度下的社會(huì)權(quán)益分配的差距使得農(nóng)民在醫(yī)療、養(yǎng)老等方面遭到嚴(yán)重歧視。

衛(wèi)生資源是指衛(wèi)生服務(wù)所需要的基本投入，它是醫(yī)療衛(wèi)生部門所擁有和使用的人、財(cái)、物、技術(shù)、時(shí)間和信息資源等的總和。合理配置衛(wèi)生資源是保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)順利進(jìn)行的前提，而衛(wèi)生資源的分配不公、分布不合理，將會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性與合理性。隨著人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的不斷提高和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，必須優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，才能保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、合理性和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。由于新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)政府非常重視城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源的公平配置，在總體衛(wèi)生投入并不是很高的情況下，大幅度地降低了農(nóng)村人口死亡率，提高了整體人群的平均期望壽命。然而，隨著以市場(chǎng)化為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入和農(nóng)村合作醫(yī)療制度的解體，農(nóng)民失去了最基本的醫(yī)療保障。當(dāng)前我國(guó)的衛(wèi)生資源配置是以市場(chǎng)為基礎(chǔ)進(jìn)行的，而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)自動(dòng)追求本身利益最大化的本性使衛(wèi)生資源在農(nóng)村和城市間的配置過(guò)多地實(shí)現(xiàn)了效率，忽視了公平，結(jié)果造成效率與公平的失衡，具體表現(xiàn)在：城市的醫(yī)院床位、醫(yī)生擁有量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)農(nóng)村；在城市，醫(yī)療資源又過(guò)度集中在大醫(yī)院，而基層醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療的資源相對(duì)匱乏；臨床與預(yù)防的資源配置嚴(yán)重失衡，預(yù)防力量薄弱；衛(wèi)生技術(shù)設(shè)備過(guò)度集中在大型設(shè)備，一些城市的大型設(shè)備嚴(yán)重超標(biāo)，因而造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

（二）“效率優(yōu)先”背景下的衛(wèi)生服務(wù)分配的倫理缺失。

經(jīng)濟(jì)理性指經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的任何參與者追求物質(zhì)利益最大化的動(dòng)機(jī)。對(duì)于消費(fèi)者，就是追求效用最大化，對(duì)于生產(chǎn)者，就是追求利潤(rùn)最大化。道德價(jià)值是個(gè)人行為對(duì)于他人和社會(huì)所具有的道德上的意義。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度如何理順經(jīng)濟(jì)理性與道德價(jià)值目標(biāo)之間的關(guān)系受到了諸多挑戰(zhàn)。首先，由于經(jīng)濟(jì)理性與道德價(jià)值目標(biāo)的偏差與沖突致使有些農(nóng)村合作醫(yī)療管理主體和部門為了追求自身利益最大化以至于忽視道德價(jià)值目標(biāo)追求。按照經(jīng)濟(jì)理性的原則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中將會(huì)產(chǎn)生機(jī)會(huì)主義、道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象等，勢(shì)必導(dǎo)致中西部地區(qū)新農(nóng)合資金財(cái)政補(bǔ)貼力度的不足和管理者的貪腐現(xiàn)象的發(fā)生。其次，經(jīng)濟(jì)理性追求自身利益的最大化，道德價(jià)值目標(biāo)追求則強(qiáng)調(diào)無(wú)條件地遵守道德原則和利他主義，經(jīng)濟(jì)理性與道德價(jià)值目標(biāo)的偏差和沖突也是造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系的構(gòu)建過(guò)程中難以實(shí)現(xiàn)效率與公平同步實(shí)現(xiàn)的原因，如果不能對(duì)經(jīng)濟(jì)理性與道德價(jià)值目標(biāo)的困境進(jìn)行反思和解決，勢(shì)必會(huì)影響到農(nóng)村地區(qū)的和諧與穩(wěn)定，也勢(shì)必會(huì)引起衛(wèi)生服務(wù)分配方面的不公平性，這種不公平性引發(fā)的矛盾集中通過(guò)醫(yī)患暴力沖突強(qiáng)烈地表現(xiàn)出來(lái)。

（三）新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的倫理缺失。

新農(nóng)合制度實(shí)施運(yùn)行以來(lái)，雖然在一定程度上緩解了農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題，然而，也存在一定的問(wèn)題，比如，可持續(xù)性發(fā)展問(wèn)題、制度性漏洞問(wèn)題等，這些問(wèn)題的存在，暴露了新農(nóng)合制度運(yùn)行當(dāng)中存在一定的倫理缺失。一是由于法律的缺失影響新農(nóng)合制度的可持續(xù)性發(fā)展。新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性和持續(xù)性，需要相關(guān)法律與制度來(lái)保障。然而，新農(nóng)合制度之所以在十年間取得明顯的效果，最主要是靠行政力量來(lái)推動(dòng)的，而不是靠相關(guān)法律制度來(lái)運(yùn)行的，因?yàn)槟壳跋嚓P(guān)法律和制度還很不完善。在目前情況下，如果政府及主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)新農(nóng)合制度的重視程度有所改變，那么新農(nóng)合制度還能否很好地執(zhí)行下去還是一個(gè)問(wèn)題。只有運(yùn)用法律制度才能保障新農(nóng)合制度的可持續(xù)性發(fā)展，并以法律的強(qiáng)制性來(lái)保障這項(xiàng)制度惠及全國(guó)的農(nóng)村居民。二是新農(nóng)合制度出現(xiàn)了制度性漏洞。新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)方面還存在一定的不合理性，比如報(bào)銷門檻高，各種報(bào)銷手續(xù)、程序十分繁瑣，報(bào)銷周期長(zhǎng)，對(duì)縣外、省外的報(bào)銷比例設(shè)置都很低等，農(nóng)村居民從新農(nóng)合制度中獲得的補(bǔ)償受益面相對(duì)來(lái)說(shuō)比較小。如果政府不加以完善，勢(shì)必會(huì)挫傷農(nóng)民參合的積極性，從而影響新農(nóng)合制度的可持續(xù)性發(fā)展。

（四）政府道德責(zé)任的缺失。

政府應(yīng)該承擔(dān)適度的道德責(zé)任，是建立良好社會(huì)的需要，是促進(jìn)社會(huì)發(fā)展的需要，是規(guī)范政府行為的需要。政府道德責(zé)任的范圍主要包括三個(gè)方面：實(shí)現(xiàn)個(gè)人權(quán)利、提供公共物品和推動(dòng)社會(huì)發(fā)展。新農(nóng)合作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，屬于公共產(chǎn)品范疇，該產(chǎn)品的提供必須由政府組織實(shí)施，無(wú)論發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，最終為社會(huì)保障兜底或擔(dān)保的都應(yīng)該是國(guó)家財(cái)政。政府在城鎮(zhèn)職工的社會(huì)保障方面承擔(dān)了較為全面的責(zé)任，而在傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)方面卻承擔(dān)著極其有限的財(cái)政責(zé)任，這也是傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度走向衰落的根本原因。我國(guó)政府正是認(rèn)識(shí)到了這一點(diǎn)，對(duì)新農(nóng)合制度的投入力度才相當(dāng)大，政府資助在籌資總額中所占的比重也最大。由于新農(nóng)合制度在資金來(lái)源上過(guò)度地依賴政府的資助，而政府出資的前提是參合農(nóng)民資金的先到位，籌資的風(fēng)險(xiǎn)就相應(yīng)增大。這種自下而上的籌資機(jī)制就意味著，如果任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都會(huì)影響新農(nóng)合資金及時(shí)足額到位，導(dǎo)致新農(nóng)合不能正常運(yùn)行。正是由于這種籌資機(jī)制的不健全，使新農(nóng)合資金及時(shí)足額到位的風(fēng)險(xiǎn)增大以至于新農(nóng)合制度不能健康發(fā)展。這種責(zé)任在政府，而參合的農(nóng)村居民卻要單獨(dú)承受此惡果，這顯然有失公平原則，由此也直接影響了參合農(nóng)村居民的積極性。這種情況表明，政府道德責(zé)任的缺失是我國(guó)新農(nóng)合制度難以健康發(fā)展的根本原因。

三、完善我國(guó)新農(nóng)合制度的倫理思考

新農(nóng)合制度本質(zhì)上是倫理和道德的體現(xiàn)，必須把倫理原則作為新農(nóng)合制度構(gòu)建中的根本出發(fā)點(diǎn)。把堅(jiān)持倫理原則和道德要求作為貫穿于新農(nóng)合制度構(gòu)建全過(guò)程的總綱和精髓，深入貫徹和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本、社會(huì)公正和公平與效率相統(tǒng)一的原則，保障農(nóng)村居民在患病時(shí)獲得基本的醫(yī)療保障，積極實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧和可持續(xù)發(fā)展的新農(nóng)村建設(shè)和城鄉(xiāng)一體化目標(biāo)。

（一）加強(qiáng)資源配置管理，提高資源配置的公正性。

長(zhǎng)期以來(lái)，受體制和政府投入等因素的制約，城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不夠均衡，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)務(wù)室醫(yī)療設(shè)備陳舊或不足，專業(yè)人才匱乏，業(yè)務(wù)技術(shù)水平較低，農(nóng)民基本醫(yī)療服務(wù)得不到滿足。而受交通條件的影響，農(nóng)民就醫(yī)遠(yuǎn)不及城市方便。盡管近幾年政府在分配醫(yī)療衛(wèi)生資源時(shí)對(duì)農(nóng)村有所傾斜，但醫(yī)療資源還是相對(duì)集中在縣級(jí)以上醫(yī)院，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源難以合理流動(dòng)。因此，構(gòu)建城鄉(xiāng)倫理共同體，在全社會(huì)形成道德共識(shí)，實(shí)現(xiàn)公平與效率的整合，是擺脫城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置倫理困境的根本舉措。衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)間的不公平分配實(shí)質(zhì)上是一個(gè)認(rèn)識(shí)的問(wèn)題。一方面是城鄉(xiāng)兩大人群間存在著不一致的道德認(rèn)知，尚未形成道德共識(shí)，在衛(wèi)生資源的分配重點(diǎn)上存在分歧；另一方面是政府認(rèn)識(shí)不足，忽略了政府在公平配置衛(wèi)生資源方面的作用，其中，政府的認(rèn)識(shí)不足可以說(shuō)是其根本原因。構(gòu)建倫理共同體，有助于城鄉(xiāng)間道德共識(shí)的形成，并提高政府的認(rèn)識(shí)水平，最終達(dá)到消除城鄉(xiāng)間認(rèn)識(shí)上的分歧，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的公平配置。相關(guān)部門應(yīng)利用法律、經(jīng)濟(jì)、行政手段對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療資源進(jìn)行整合，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理體制、組織體制。完善村鎮(zhèn)區(qū)三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)、設(shè)備、人才、服務(wù)、管理五配套，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施投資和建設(shè)的區(qū)域規(guī)劃。

（二）加快行政倫理立法，確保制度運(yùn)行規(guī)范有序。

針對(duì)我國(guó)新農(nóng)合制度法制建設(shè)過(guò)程中立法層次低、主體混亂與層級(jí)無(wú)序?qū)е碌膰?yán)重阻礙新農(nóng)合制度改革有序運(yùn)行的現(xiàn)象，我們要加快保險(xiǎn)法、保障法等法律的立法步伐，盡快建立起完善的社會(huì)保障法律體系；此外，針對(duì)社會(huì)保障基金管理失范的現(xiàn)象，國(guó)家還應(yīng)進(jìn)行行政倫理的立法，通過(guò)參考西方發(fā)達(dá)國(guó)家在這方面的有益經(jīng)驗(yàn)，制定與職業(yè)道德相關(guān)的法律、法規(guī)，進(jìn)一步從倫理與法律兩個(gè)方面約束與規(guī)范國(guó)家主體及其工作人員在現(xiàn)實(shí)新農(nóng)合制度運(yùn)行中的行為。通過(guò)對(duì)社會(huì)保障政策的研究，統(tǒng)一對(duì)新農(nóng)合制度改革的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行社會(huì)保障立法，促使我國(guó)的新農(nóng)合制度向著更規(guī)范、有序、優(yōu)質(zhì)的方向發(fā)展，為建立一個(gè)充滿人道、公平、互助的新農(nóng)合制度提供良好的內(nèi)外部環(huán)境。

（三）強(qiáng)化政府在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上的責(zé)任。

無(wú)論是從公共產(chǎn)品的屬性還是從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、以人為本的理念看，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不能完全由市場(chǎng)來(lái)調(diào)節(jié)，政府必須強(qiáng)化責(zé)任，發(fā)揮供給主體作用。首先，政府是新農(nóng)合制度的策劃者和主導(dǎo)方，政府要擔(dān)當(dāng)起社會(huì)養(yǎng)老的職責(zé)，使得民眾享受社會(huì)發(fā)展帶來(lái)的利益，讓他們更有安全感且沒(méi)有養(yǎng)老的后顧之憂。其次，建立權(quán)威管理機(jī)構(gòu)，明確治理主體。明確由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的宏觀管理，協(xié)調(diào)合作醫(yī)療的相關(guān)部門，制定有關(guān)法規(guī)、政策，指導(dǎo)和規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高政府監(jiān)管能力，消除政出多門、多龍治水、條塊分割的狀態(tài)，保證農(nóng)村社會(huì)保障事業(yè)的健康、有序發(fā)展。最后，要明確責(zé)任范圍。一方面，政府要加大資金投入，加強(qiáng)農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系的建設(shè)，改善醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，合理配置衛(wèi)生資源。另一方面，政府要充分發(fā)揮紅十字會(huì)、基金會(huì)、慈善機(jī)構(gòu)等社團(tuán)組織和各類企事業(yè)單位等社會(huì)力量的作用，多渠道地籌集救助資金，廣泛開(kāi)展救助工作。

（四）加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行業(yè)道德建設(shè)管理。

在衛(wèi)生改革中，衛(wèi)生行業(yè)的道德失范問(wèn)題也變得突出起來(lái)。對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，行業(yè)道德的內(nèi)容最重要之點(diǎn)就是誠(chéng)實(shí)和信用。這不僅是因?yàn)檎\(chéng)實(shí)和信用是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)和根本，而且還在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是特殊的服務(wù)行業(yè)，醫(yī)院和病人的供需關(guān)系表現(xiàn)為嚴(yán)重的信息不對(duì)等和力量不平衡，較之其他行業(yè)，衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的消費(fèi)者（病人）更容易受到欺詐。目前在有的醫(yī)院，院方受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，為了本單位的一己私利，鼓勵(lì)醫(yī)生從事違背基本職業(yè)道德的行為，如對(duì)開(kāi)大處方、重復(fù)檢查、重復(fù)收費(fèi)的醫(yī)生予以經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)這種違背基本行業(yè)道德的行為破壞了自身的形象，引起社會(huì)對(duì)醫(yī)療單位的行業(yè)道德普遍表示不滿。行業(yè)道德的建設(shè)問(wèn)題是衛(wèi)生改革能否成功的重要標(biāo)志之一，是衛(wèi)生系統(tǒng)自身發(fā)展的重要保障。因?yàn)椋郝殬I(yè)倫理越發(fā)達(dá)，它們的作用越先進(jìn)，職業(yè)群體自身的組織就越穩(wěn)定、越合理。因此，加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行業(yè)道德建設(shè)管理就顯得尤為重要。