臨床路徑護(hù)理實(shí)踐

徐秀芳

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人口老齡化和醫(yī)療需求的不斷增加，如何既能保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，又能控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用，已成為各國(guó)政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同的目標(biāo)。臨床路徑作為確保醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的管理工具，在許多國(guó)家醫(yī)院管理中得到廣泛應(yīng)用［1］。國(guó)家衛(wèi)生部于2009年下半年啟動(dòng)了臨床路徑管理工作，組織制定了22 個(gè)專業(yè)112 個(gè)病種的臨床路徑，為貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部文件精神，各級(jí)醫(yī)院紛紛開(kāi)展臨床路徑管理工作，把部分疾病納入臨床路徑管理，為配合醫(yī)療臨床路徑的開(kāi)展，護(hù)理臨床路徑勢(shì)在必行，近年來(lái)，護(hù)理臨床路徑在護(hù)理實(shí)踐中占有一定地位，現(xiàn)就近年來(lái)護(hù)理臨床路徑在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用綜述如下。

1 臨床路徑理論

1.1 臨床路徑的概念 臨床路徑(Clinical pathway CP)是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，該模式將列出計(jì)劃提供的治療項(xiàng)目、相應(yīng)的治療結(jié)果以及完成這些工作的進(jìn)度表［2］。臨床路徑是由臨床路徑發(fā)展小組(CPDT)內(nèi)的一組成員，根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)而制定的一種治療護(hù)理模式，按照臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程，讓患者從住院到出院都按照此模式來(lái)接受治療護(hù)理［3］。臺(tái)灣專家林碧珠等曾以系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)提出臨床路徑流程的框架，臨床路徑把診療護(hù)理常規(guī)合理化、流程化，使病程的進(jìn)展按流程進(jìn)行有效控制，其最終結(jié)果就是依據(jù)最佳的治療護(hù)理方案，降低醫(yī)患雙方的成本，提高診療護(hù)理效果［4］。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病的管理，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。相對(duì)于指南來(lái)說(shuō)，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔、易讀，適用于多學(xué)科多部門具體操作，是針對(duì)特定疾病的診療流程、注重治療過(guò)程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時(shí)間性。

1.2 臨床路徑產(chǎn)生的歷史背景 20世紀(jì)60年代初至80年代末，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)迅猛增加了20 多倍，美國(guó)政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)快速上漲的趨勢(shì)，以法律的形式實(shí)行了診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制度，改傳統(tǒng)的回顧性付費(fèi)為前瞻性付費(fèi)。在這種情況下，美國(guó)出現(xiàn)了具有轟動(dòng)效應(yīng)的“管理式健康照顧”的概念與體系，其實(shí)施的具體標(biāo)準(zhǔn)化診療模式即被稱為“臨床路徑”。其最初的稱謂也有過(guò)許多變化，包括關(guān)鍵路徑、實(shí)踐參數(shù)、臨床協(xié)議、臨床準(zhǔn)則、照顧導(dǎo)引圖、整合型照顧、進(jìn)展路徑等，后來(lái)統(tǒng)一稱謂臨床路徑。20世紀(jì)90年代以后，臨床路徑在美國(guó)得到迅速發(fā)展，大約有60%的醫(yī)院應(yīng)用臨床路徑［4］。近年來(lái)，臨床路徑在英國(guó)、澳大利亞、新加坡及臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)加以推廣應(yīng)用，并取得良好的效果。

1.3 臨床路徑在我國(guó)的發(fā)展現(xiàn)狀 早在1996年，第四軍醫(yī)大學(xué)研究人員在國(guó)內(nèi)較早報(bào)道了關(guān)鍵路徑法在美國(guó)醫(yī)院中的應(yīng)用，2001年，美國(guó)喬治.梅森大學(xué)著名的護(hù)理學(xué)教授、世界衛(wèi)生組織顧問(wèn)吳袁劍云博士來(lái)我國(guó)講學(xué)，她把國(guó)際上經(jīng)過(guò)研究被確認(rèn)的一種高品質(zhì)、高效率的管理模式即個(gè)案管理，主要應(yīng)用臨床路徑的方式介紹給了我國(guó)的衛(wèi)生行政管理者和廣大的醫(yī)務(wù)人員，為我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的改革提供了借鑒與參考，極大地推動(dòng)了臨床路徑在我國(guó)的實(shí)施進(jìn)程。2005年，首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金組織立項(xiàng)“北京地區(qū)按DRCs 付費(fèi)和臨床路徑應(yīng)用研究”，參與研究的醫(yī)院有23 家。2009年6月30日，為指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床路徑管理工作，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)8 個(gè)病種臨床路徑的通知》，10月13日，頒發(fā)了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》、《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》等文件，啟動(dòng)了臨床路徑管理工作，并組織制定了22 個(gè)專業(yè)112 個(gè)病種的臨床路徑［3］。于2010年初在全國(guó)遴選了14 個(gè)省市73 家醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院試行臨床路徑管理工作。此次試點(diǎn)，旨在探索建立適合我國(guó)國(guó)情的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，為在全國(guó)范圍內(nèi)的推廣提供實(shí)踐依據(jù)［5］。2011年6月17日衛(wèi)生部辦公廳又出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》［6］，并要求各地實(shí)施臨床路徑管理試點(diǎn)醫(yī)院達(dá)到目標(biāo)數(shù)，從而穩(wěn)步推進(jìn)了我國(guó)臨床路徑管理工作。

2 實(shí)施臨床路徑的目的及意義

2.1 實(shí)施臨床路徑的目的 實(shí)施臨床路徑的初衷是為了適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的變革，但隨著臨床路徑的不斷發(fā)展，其目的不斷外延。目前已經(jīng)成為一種有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具和對(duì)疾病診療的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施臨床路徑也是實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改意見(jiàn)中提出的規(guī)范公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的重要舉措。其目的:(1)通過(guò)多專業(yè)學(xué)科的協(xié)助，為患者提供全面的可持續(xù)的醫(yī)療，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù);(2)尋找符合成本效益的最佳治療護(hù)理模式，降低醫(yī)療成本和住院費(fèi)用，減少資源消耗，增加經(jīng)營(yíng)效益，縮短平均住院日;(3)加強(qiáng)溝通合作，增強(qiáng)多專業(yè)的合作意識(shí)，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神和提高凝聚力，協(xié)調(diào)各部門通過(guò)臨床路徑保持一致性，提高工作效率;(4)提高患者滿意度，減少醫(yī)患糾紛;(5)積累臨床教學(xué)和研究資料;(6)促進(jìn)醫(yī)護(hù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)［7］。

2.2 實(shí)施臨床路徑的意義 提高醫(yī)療品質(zhì)，建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計(jì)劃，臨床路徑需要一定的專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)集體討論而制定，是對(duì)患者最佳的處置方式［8］。實(shí)施臨床路徑對(duì)于醫(yī)療、護(hù)理和患者都會(huì)產(chǎn)生有利的作用:(1)臨床路徑通過(guò)多學(xué)科的協(xié)助，配合全面的醫(yī)療護(hù)理，可以縮短臨床治療的變異，改善服務(wù)質(zhì)量。(2)臨床路徑可以實(shí)現(xiàn)全方位醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，有效糾正不合理、不規(guī)范的醫(yī)療行為，減少失誤，從而有效地縮短平均住院日。(3)可以明確醫(yī)生、護(hù)士以及相關(guān)人員的責(zé)任;如果治療或護(hù)理偏離標(biāo)準(zhǔn)易于發(fā)現(xiàn)并可及時(shí)處理。(4)由于各種診療措施是依據(jù)臨床路徑制定的，可以增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護(hù)理過(guò)程中的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)精神。(5)通過(guò)了解住院中的診療計(jì)劃，可以滿足患者醫(yī)療知情權(quán)，增強(qiáng)患者同醫(yī)務(wù)人員的溝通，提高患者對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的信任感。(6)便于醫(yī)院對(duì)資料進(jìn)行歸納整理，以確定醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營(yíng)的基準(zhǔn)點(diǎn)，改進(jìn)診療方法，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益。(7)通過(guò)建立和實(shí)施臨床路徑，可以規(guī)范臨床診療行為，真正實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”和“以人為本”的新型醫(yī)療原則［7］。

3 臨床路徑的制定與實(shí)施

3.1 臨床路徑的制定(1)組織體系建立:成立醫(yī)院或科室臨床路徑小組，建立一支完整的多學(xué)科隊(duì)伍，對(duì)于制定臨床路徑至關(guān)重要。(2)制定臨床路徑:包括流程設(shè)計(jì);資料分析;選擇確定病種對(duì)象;標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目的確定;標(biāo)準(zhǔn)住院日的確定等。(3)文件體系的建立:為確保臨床路徑的有效運(yùn)行，根據(jù)各?？频膶?shí)際情況，建立較為完整的臨床路徑文件體系。

3.2 臨床路徑的實(shí)施與管理

3.2.1 臨床路徑的實(shí)施 計(jì)劃準(zhǔn)備階段:開(kāi)展全員教育、培訓(xùn)，確保臨床評(píng)定及記錄的準(zhǔn)確性。根據(jù)制定的臨床路徑表實(shí)施、檢查、評(píng)價(jià)、改進(jìn)。除了對(duì)臨床路徑的預(yù)期結(jié)果需要不斷監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)外，臨床路徑應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)與社會(huì)的發(fā)展不斷地發(fā)展，對(duì)某一病種及其臨床路徑也需要進(jìn)行不斷地追蹤與評(píng)價(jià)。

3.2.2 臨床路徑的變異管理 對(duì)變異的管理是臨床路徑管理的重點(diǎn)，對(duì)變異記錄和分析的過(guò)程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過(guò)程。通過(guò)對(duì)變異的分析可以發(fā)現(xiàn)臨床管理中存在的問(wèn)題，可以明確診療流程中瓶頸所在，也只有對(duì)變異進(jìn)行有效的管理，才能使臨床路徑真正起到縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用［8］。

4 臨床路徑在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

臨床路徑作為集循證醫(yī)學(xué)、評(píng)判性思維方式及以患者為中心、多學(xué)科協(xié)作為一體的一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作方式［9］，在護(hù)理實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用。

4.1 臨床路徑在護(hù)理管理中的應(yīng)用 臨床路徑是一種高效、低耗、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、有時(shí)間性、有計(jì)劃性的先進(jìn)管理模式［10］。是由臨床路徑發(fā)展小組內(nèi)的一組成員，根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)而制定的一種治療護(hù)理模式。臨床路徑是工作程序，也是客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［9］，護(hù)理管理者通過(guò)對(duì)臨床路徑的設(shè)計(jì)、實(shí)施與評(píng)價(jià)，有效地提高了護(hù)理管理質(zhì)量。

4.1.1 臨床路徑在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用 醫(yī)療護(hù)理工作直接為人類的健康服務(wù)，更能反應(yīng)出質(zhì)量就是生命的內(nèi)涵。引入臨床路徑管理構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量控制管理新構(gòu)架，臨床路徑管理的理念建立在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的全程管理，實(shí)施持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，包括過(guò)程改進(jìn)、持續(xù)性改進(jìn)和預(yù)防性改進(jìn)等，通過(guò)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，促使整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中臨床路徑管理，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)［11］。臨床路徑是一種全新的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式，能通過(guò)制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行正確評(píng)估，從而不斷提高護(hù)理質(zhì)量［12］。通過(guò)臨床路徑在護(hù)理工作中的實(shí)施，制定和完善了護(hù)理流程，執(zhí)行時(shí)更加科學(xué)、規(guī)范，避免了護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量，患者滿意度也有大幅度提高。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)自身水平獲得提高:在臨床路徑的實(shí)施中，護(hù)理人員提高了護(hù)理水平，自身價(jià)值得到提高，激發(fā)了努力學(xué)習(xí)的積極性，刻苦鉆研業(yè)務(wù)知識(shí)，以滿足工作需要。(2)增強(qiáng)了護(hù)理管理者的質(zhì)量意識(shí)，提高了管理水平:由于依據(jù)臨床路徑建立三級(jí)檢查制度，保證了護(hù)理管理的系統(tǒng)性、連續(xù)性、充分發(fā)揮護(hù)理管理者的作用，提高了管理者的科學(xué)管理水平。(3)增強(qiáng)了各級(jí)護(hù)理人員的法律意識(shí):隨著社會(huì)的進(jìn)步，患者自我保護(hù)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員要規(guī)范自己的言行，為患者提供全面、周到、安全的服務(wù)。通過(guò)臨床路徑的實(shí)施，在重視維護(hù)患者權(quán)力的同時(shí)，也逐漸增強(qiáng)了各級(jí)護(hù)理人員的法律意識(shí)，使護(hù)理工作更加嚴(yán)謹(jǐn)，一切護(hù)理行為做到有章可循，有據(jù)可查。(4)加強(qiáng)護(hù)患交流，提高患者滿意度。由于護(hù)士用于照顧患者的時(shí)間增加了，加強(qiáng)了護(hù)患溝通，改善了護(hù)患之間的關(guān)系，充分體現(xiàn)了以患者為中心的理念，使患者的照護(hù)過(guò)程公開(kāi)化、具體化，為出院患者做了更好地準(zhǔn)備，提高患者滿意度。(5)促進(jìn)科室間的合作:臨床路徑可作為科室間的交流記錄，所有醫(yī)務(wù)人員在同一工具上做記錄，促進(jìn)了各科室工作人員之間的交流，避免了工作分割成塊，造成職責(zé)不明。(6)可以充分發(fā)揮醫(yī)療與護(hù)理的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，體現(xiàn)合作精神，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力，醫(yī)護(hù)通過(guò)對(duì)患者的治療護(hù)理，工作上相互配合、協(xié)作以及相互補(bǔ)充、完善，建立了新模式下的醫(yī)護(hù)關(guān)系［13］。

4.1.2 在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用 在臨床實(shí)踐中，護(hù)理安全工作直接影響到患者的治療效果和對(duì)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的滿意度，尹艷紅等運(yùn)用臨床路徑在護(hù)理安全管理中的實(shí)施，修訂完善護(hù)理安全管理制度，研制臨床護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)安全路徑及護(hù)理安全管理路徑，科學(xué)合理的護(hù)理安全路徑及護(hù)理安全管理路徑像一個(gè)精致的連環(huán)扣，時(shí)刻貫穿在重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理及安全管理中的方方面面，優(yōu)化了護(hù)理工作流程，有力提升了護(hù)理安全管理質(zhì)量，患者滿意度也有大幅度提高［14］。

4.1.3 在護(hù)理教學(xué)管理中的應(yīng)用 在護(hù)理帶教中引入臨床路徑這種先進(jìn)的工作模式，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，學(xué)生主動(dòng)參與到帶教計(jì)劃中來(lái)，預(yù)先知道接受的學(xué)習(xí)項(xiàng)目，事先了解有關(guān)疾病的種種問(wèn)題，有目的地收集資料，觀察病情，與書(shū)本的理論相對(duì)照，提高他們的思考能力，同時(shí)提高學(xué)生對(duì)知識(shí)的實(shí)際運(yùn)用能力［15］。張園園、段培蓓［16］將臨床路徑理念引入對(duì)護(hù)理本科生臨床實(shí)習(xí)帶教的質(zhì)量管理中，取得了較滿意的效果，總結(jié)如下:(1)規(guī)范教學(xué)流程，增強(qiáng)教學(xué)系統(tǒng)性:臨床路徑把教學(xué)計(jì)劃具體規(guī)范到每個(gè)環(huán)節(jié)，使臨床帶教工作標(biāo)準(zhǔn)化、流程化，老師根據(jù)路徑表由淺入深、循序漸進(jìn)地進(jìn)行帶教，避免教學(xué)內(nèi)容出現(xiàn)缺漏和重復(fù)。(2)增加師生溝通，提高教學(xué)滿意度:臨床教學(xué)路徑表明確了護(hù)生的實(shí)習(xí)目標(biāo)，要求老師和護(hù)生共同完成各項(xiàng)實(shí)習(xí)計(jì)劃并及時(shí)評(píng)價(jià)，因此師生之間的溝通交流必不可少。(3)促進(jìn)教學(xué)管理，持續(xù)改進(jìn)帶教質(zhì)量:實(shí)施臨床教學(xué)路徑，管理者可根據(jù)路徑表的執(zhí)行情況，隨時(shí)監(jiān)控各個(gè)階段的帶教質(zhì)量，同時(shí)，在對(duì)路徑的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)過(guò)程中，通過(guò)評(píng)選優(yōu)秀帶教老師、優(yōu)秀帶教集體等增加帶教老師的責(zé)任心，有利于全面提高護(hù)理教學(xué)質(zhì)量。

4.2 在?？谱o(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用 臨床路徑特別適用于?？谱o(hù)理診斷明確的單病種。在專科護(hù)理中，很多高效率、低成本，以及圍繞醫(yī)療所產(chǎn)生的護(hù)理活動(dòng)，均與臨床路徑相吻合，并且在臨床路徑思想的影響下，會(huì)進(jìn)一步提高服務(wù)誠(chéng)信，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理服務(wù)行為，對(duì)每個(gè)專科疾病患者會(huì)進(jìn)行更有品質(zhì)的照護(hù)［17］。

4.2.1 在內(nèi)科疾病護(hù)理中的應(yīng)用 黃琴［18］在心血管內(nèi)科首次診斷為冠心病且住院接受藥物治療的188 名患者作為研究對(duì)象，將其中92 名患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組采取臨床路徑的模式進(jìn)行護(hù)理，取得較好效果，實(shí)驗(yàn)組患者在遵醫(yī)行為、對(duì)冠心病相關(guān)知識(shí)知曉情況、以及滿意度方面優(yōu)于觀察組。盛笑叢［19］選擇2004年6月～2005年6月在神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中患者100 例，把其中的50 例患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)施臨床路徑護(hù)理，結(jié)果顯示:實(shí)施臨床路徑護(hù)理的患者在平均住院日、患者滿意度、醫(yī)護(hù)人員工作滿意度等方面優(yōu)于采取傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理模式的對(duì)照組。

4.2.2 在外科疾病護(hù)理中的應(yīng)用 王艷［20］將臨床路徑護(hù)理隨機(jī)應(yīng)用于食管癌手術(shù)患者，取得較滿意效果，方法:2005年12月～2007年3月住院的食管癌手術(shù)患者共80 例，其中40例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，應(yīng)用臨床路徑方法進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理，結(jié)果顯示:采取臨床路徑護(hù)理方法比常規(guī)護(hù)理方法在平均住院日減少的同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用有所下降，并且臨床路徑的實(shí)施使食管癌患者首次下床活動(dòng)的時(shí)間明顯縮短，體現(xiàn)了醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)的提高，患者滿意度也有較大幅度提高。

4.2.3 在婦科疾病護(hù)理中的應(yīng)用 鐘秋蓮等［21］選擇2008年1月～2009年3月在婦科住院的子宮肌瘤單病種做子宮切除的患者120 例，按入院順序的單雙號(hào)隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各60 例，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施臨床路徑，并運(yùn)用循環(huán)管理(PDCA)的原理，及時(shí)分析實(shí)施中存在的問(wèn)題，采取改進(jìn)措施，結(jié)果顯示:實(shí)驗(yàn)組平均住院日、平均住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組對(duì)疾病的認(rèn)知程度和首次功能鍛煉的時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組醫(yī)療糾紛和護(hù)理投訴的發(fā)生率少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.2.4 在兒科疾病護(hù)理中的應(yīng)用 許利玲［22］對(duì)2009年7月～12月在兒科住院的80 例輪狀病毒腸炎患兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，每組40 例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理方法，實(shí)驗(yàn)組實(shí)行臨床路徑護(hù)理管理:以時(shí)間為縱軸，以入院指導(dǎo)、入院時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、健康教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為橫軸制成一個(gè)日程計(jì)劃表，參照這一方法制定護(hù)理路徑。按照已指定的臨床護(hù)理路徑表格實(shí)施醫(yī)療護(hù)理及其他服務(wù)。結(jié)果顯示:實(shí)驗(yàn)組患兒家長(zhǎng)滿意度、護(hù)士工作滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明應(yīng)用臨床路徑方法對(duì)患兒進(jìn)行治療護(hù)理優(yōu)于常規(guī)治療護(hù)理方法。Archana Jayaram［23］以2001年12月～2004年7月在慈善兒童醫(yī)院住院的鐮狀細(xì)胞病貧血患兒為對(duì)象研究了臨床路徑對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響，結(jié)果表明:臨床路徑的目的是幫助規(guī)范護(hù)理在特定疾病的設(shè)置和降低醫(yī)療費(fèi)用，不僅規(guī)范了護(hù)理行為，同時(shí)也提高了護(hù)理質(zhì)量。

4.3 在急診、急救護(hù)理中的應(yīng)用 李靜等［24］于2007年3月～2007年8月在急救科收治的200 例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各100 例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的搶救流程，觀察組采用急救快捷護(hù)理路徑:即制定臨床快捷護(hù)理路徑;培訓(xùn)護(hù)理人員;按照制定好的路徑進(jìn)行實(shí)施。結(jié)果顯示:觀察組搶救時(shí)間短于對(duì)照組;搶救成功率高于對(duì)照組;護(hù)理缺陷和糾紛均少于對(duì)照組，差異有顯著性(P 值＜0.01)。說(shuō)明在急救科應(yīng)用臨床路徑可以減少不必要的重復(fù)性和隨意性的護(hù)理，使搶救時(shí)間明顯縮短，搶救成功率明顯提高。

5 結(jié)論

臨床路徑的護(hù)理應(yīng)用就是為了尋求一條最佳護(hù)理路徑，從而達(dá)到最佳護(hù)理效果。在已經(jīng)開(kāi)展臨床路徑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，制定了部分護(hù)理版臨床路徑表格，但千差萬(wàn)別，因此目前同一病種的臨床護(hù)理路徑尚不統(tǒng)一，不利于護(hù)理措施的實(shí)施。此外雖然減少了護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的時(shí)間，但是也未體現(xiàn)出臨床護(hù)理實(shí)踐的必要記錄。鑒于以上現(xiàn)狀分析，還需要在新的醫(yī)療改革環(huán)境下，通過(guò)政策支持改善外部環(huán)境;通過(guò)深入發(fā)展循證護(hù)理以尋求最佳路徑;通過(guò)積極開(kāi)展護(hù)理臨床評(píng)價(jià)研究以科學(xué)體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)價(jià)值;通過(guò)統(tǒng)一細(xì)化護(hù)理版臨床路徑以規(guī)范臨床路徑的開(kāi)展［25］。

臨床路徑的實(shí)施，使護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行護(hù)理工作?；颊咭嗔私庾约旱淖o(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動(dòng)參與護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)患者自我護(hù)理意識(shí)和能力，達(dá)到最佳護(hù)理效果，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式。從長(zhǎng)期目標(biāo)看，它必將促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的快速發(fā)展。隨著我國(guó)衛(wèi)生體制改革的不斷深化，對(duì)臨床路徑進(jìn)一步深入認(rèn)識(shí)，臨床路徑以其能夠降低平均住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和經(jīng)營(yíng)效益、促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提高等優(yōu)勢(shì)，在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院將具有良好的應(yīng)用前景。

全新的醫(yī)療服務(wù)模式—臨床路徑的出現(xiàn)，不僅為護(hù)理學(xué)科的發(fā)展提供了機(jī)遇，同時(shí)也為護(hù)理學(xué)科帶來(lái)了新的思考。實(shí)踐醫(yī)療服務(wù)新模式，更新觀念，不斷學(xué)習(xí)，將臨床路徑適時(shí)地應(yīng)用于臨床，以其指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐，給患者提供優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理水平，使21世紀(jì)的護(hù)理工作更趨于完善，使護(hù)理學(xué)科有更新的發(fā)展。

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