心梗后室間隔穿孔的治療進(jìn)展

張 亮，劉東海，羅 宏，諶啟輝，喬晨輝

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科 河南鄭州 450052)

室間隔穿孔是急性心梗后少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，在急性心梗病人中繼發(fā)室間隔穿孔的發(fā)病率大約為1%～2%［1］，從心梗發(fā)生到發(fā)生穿孔平均時(shí)間為2～4 d，最早可發(fā)生于心梗后幾小時(shí)，最遲見于心梗后2周［2，3］。但隨著積極的藥物治療、迅速有效的控制患者血壓和急診溶栓技術(shù)、介入治療技術(shù)的臨床應(yīng)用，心梗后室間隔穿孔的總體發(fā)病率降低至0.24%［4］，但值得注意的是，在開展溶栓治療之后室間隔穿孔平均發(fā)生時(shí)間提前到心肌梗死后的1 d左右［5］。一旦發(fā)病，短時(shí)間內(nèi)會(huì)導(dǎo)致心功能衰竭、心源性休克而致死，預(yù)后極差。及時(shí)閉合穿孔是改善這類患者預(yù)后的唯一有效方法。本文就近些年急性心梗后室間隔穿孔的治療方法及時(shí)機(jī)進(jìn)行綜述。

1 自然病程

在保守治療的心梗后室間隔穿孔的病人中，將近24%的患者死于發(fā)病后的24 h內(nèi)，46%死于1周內(nèi)，67%～82%死于2月內(nèi)，只有5%～7%的患者能夠存活超過 1 a［6］。據(jù) Lemery 等［7］人報(bào)道，25 例心梗后室間隔穿孔病人經(jīng)內(nèi)科保守治療，其中19人在1月內(nèi)死亡。有報(bào)道稱極少數(shù)的室間隔穿孔患者未經(jīng)治療存活14 a［8］。一項(xiàng)多中心的研究跟蹤了55例由于心梗后室間隔穿孔伴發(fā)心源性休克的患者。其中24例患者行內(nèi)科保守治療，剩下的31例患者構(gòu)成了高危手術(shù)組。最終只有7例患者存活，其中6例為手術(shù)修復(fù)了缺損的病人［9］。由此看來，及時(shí)閉合穿孔的室間隔是治療該種疾病的最為直接和重要的手段［10，11］。

2 術(shù)前管理

室間隔穿孔的患者，血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，嚴(yán)格的術(shù)前管理可以為后續(xù)治療創(chuàng)造良好地條件，術(shù)前管理的目標(biāo)是:①減少全身血管阻力，繼而減少左向右分流;②維持心輸出量和血壓，確保周圍器官灌注;③保持或改善冠狀動(dòng)脈血流量，保護(hù)殘余心肌，維持心功能。

最經(jīng)濟(jì)有效的方法是主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏［12］，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏可以減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低心肌耗氧量，降低心臟后負(fù)荷，減少左向右分流，維持心肌及外周器官的灌注。一般的支持治療:藥物(血管擴(kuò)張劑、利尿、減輕心臟后負(fù)荷、加強(qiáng)心肌收縮力等)、機(jī)械通氣(持續(xù)或雙相正壓通氣等)、心臟輔助裝置。血管擴(kuò)張劑(硝普鈉或靜脈注射硝酸甘油)可以減少左向右分流與機(jī)械缺陷，從而增加心輸出量，但同時(shí)可誘發(fā)低血壓，當(dāng)發(fā)生急性腎功能衰竭時(shí)為絕對(duì)禁忌證;而出現(xiàn)低血壓使用強(qiáng)心藥或收縮血管藥物維持血壓時(shí)會(huì)升高左心室壓，而增加左向右分流;兩者應(yīng)適當(dāng)結(jié)合應(yīng)用［13］;機(jī)械通氣可以幫助維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保障患者外周各系統(tǒng)的氧供;而Fujimoto［14］等認(rèn)為心臟輔助裝置可為心梗后室間隔穿孔患者復(fù)蘇及術(shù)后發(fā)生的心力衰竭提供強(qiáng)有力的循環(huán)支持，還可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，減少低心排血量綜合征的發(fā)生，提高手術(shù)患者的生存率。

3 治療方法及相關(guān)問題

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及在先天性室間隔缺損治療過程中取得的經(jīng)驗(yàn)，治療方法除了經(jīng)典的手術(shù)治療外又出現(xiàn)了經(jīng)皮介入封堵治療和鑲嵌治療。各方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床治療提供了不同的選擇。

3.1 外科治療 手術(shù)治療具體措施應(yīng)遵循以下8個(gè)基本原則:①盡快建立在心肌保護(hù)下的低溫心肺轉(zhuǎn)流;②手術(shù)入路盡量采用梗死心室心肌所在部位，減少對(duì)存活心肌的損傷;③術(shù)中需切除室間隔及室壁上所有壞死易碎的邊緣組織，以防止術(shù)后出血或發(fā)生殘余漏;④盡可能地保持心室原有構(gòu)型，以利于維持心臟功能;⑤閉合穿孔應(yīng)根據(jù)穿孔的大小、所處的位置(心尖部、間隔前壁或間隔后壁)采取不同的方法;⑥檢查左室乳突肌，有條件者均應(yīng)同時(shí)修復(fù)關(guān)閉不全的二尖瓣或行二尖瓣置換術(shù);⑦術(shù)中采取無張力縫合法，必要時(shí)使用修補(bǔ)材料，并在水腫嚴(yán)重的地方使用帶墊片的縫線，防止縫線切割組織。⑧冠狀動(dòng)脈多支病變行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，合并室壁瘤者應(yīng)同期行室壁瘤切除術(shù)［15］。只要堅(jiān)持以上原則，具體的修補(bǔ)方式將由患者的具體病情來決定。

手術(shù)方法:①穿孔較小，穿孔周圍纖維組織較牢固，采用6×16雙頭針帶墊片間斷褥式縫合方法閉合室間隔穿孔。②穿孔較大，穿孔周圍纖維組織較牢固，采用滌綸片補(bǔ)片連續(xù)縫合的方法修補(bǔ)穿孔。③穿孔時(shí)間較近，穿孔周圍組織壞死水腫難以縫合，采用1塊大的滌綸片連續(xù)縫合的方法，將滌綸片縫于穿孔周圍正常心肌組織上，然后用6×16雙頭針帶墊片間斷褥式縫合加固1層，然后采用“三明治”方法閉合切口。但手術(shù)治療創(chuàng)傷大、時(shí)間長，對(duì)患者基本條件要求較高，其死亡率達(dá)20%～60%［16-19］

3.2 經(jīng)皮介入治療 介入治療是一種微創(chuàng)手術(shù)，可以即刻完全封堵穿孔處，達(dá)到血流動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，即使室間隔穿孔不能完全被封閉，也可以立即減少左向右分流，提高心臟功能，為下一步手術(shù)治療做好準(zhǔn)備［20］。

介入治療的一般方法:①行左心室造影見靠近心尖部室間隔穿孔呈膨出瘤樣突向右心室。②將右冠導(dǎo)管送入左心室，沿此導(dǎo)管送入超滑導(dǎo)絲通過室間隔破裂口達(dá)右心室，并將導(dǎo)絲置于左肺下動(dòng)脈內(nèi)。③穿刺右股靜脈，送入網(wǎng)套導(dǎo)管至肺動(dòng)脈，抓取導(dǎo)絲至拉出體外，建立由股動(dòng)脈－左心室－室間隔右心室－股靜脈的環(huán)行軌道。④送入封堵器，在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖證實(shí)封堵器位置后釋放封堵器。但仍有許多難題等待我們解決:①介入器械需要跨越室間隔穿孔，可能造成穿孔的撕裂，增大穿孔面積，甚至可能造成左心室的破裂。②心梗后室間隔穿孔的面積常較大且不規(guī)則，目前使用的封堵器尺寸不足以完全閉合穿孔。③穿孔位置的不同，也為介入治療增加了難度。

3.3 鑲嵌治療 為解決上訴兩種方法的不足，結(jié)合了手術(shù)治療與介入技術(shù)的優(yōu)勢(shì)的鑲嵌治療技術(shù)誕生了。最近Michael S.Lee［21］報(bào)道了手術(shù)直視下經(jīng)右心房室間隔穿孔封堵器治療的成功案例，體外循環(huán)下經(jīng)右房切開，直視引導(dǎo)下放入封堵器，相較手術(shù)治療而言縮短了手術(shù)時(shí)間、避免了心室切開，減輕了手術(shù)對(duì)心臟的影響，而與經(jīng)皮介入封堵治療相比，明確了封堵器的放置，減少了封堵器脫落等并發(fā)癥，為我們治療心梗后室間隔穿孔提供了又一可行的前進(jìn)方向。但相關(guān)技術(shù)及案例剛處于起步階段，仍需臨床數(shù)據(jù)支持。

4 治療時(shí)機(jī)

4.1 手術(shù)治療的時(shí)機(jī) 既往多認(rèn)為等待穿孔邊緣纖維化，是確保封閉穿孔及改善預(yù)后的必要條件。所以室間隔穿孔的患者多經(jīng)保守治療2～4周后才施行手術(shù)治療。隨著對(duì)梗死后室間隔穿孔的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，越來越多的人認(rèn)為應(yīng)早期嘗試手術(shù)治療。美國心臟病學(xué)院和美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)推薦急性心梗后室間隔穿孔的治療原則是:除非患者不愿接受手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌，否則無論患者處于何種狀態(tài)，均應(yīng)立即行手術(shù)治療［13］。Fukushima 等［22］報(bào)道 1988 至 2007 年68例急性心梗后室間隔穿孔手術(shù)患者，術(shù)后30 d病死率為35%，其中按ACC/AHA的急性心梗治療指南建議對(duì)58例行急診手術(shù)(診斷該病后48 h內(nèi))，30 d仍生存的患者5年生存率為88%，10年為73%，15年為51%。

4.2 介入治療的時(shí)機(jī) 據(jù)以往的報(bào)道，大多數(shù)室間隔穿孔患者行封堵器治療都是在穿孔的慢性或亞急性期，或者是為了治療經(jīng)過手術(shù)治療患者的術(shù)后殘余分流。所以多建議封堵室間隔穿孔的手術(shù)擇期延后1～2周，待周圍組織形成瘢痕，使其能夠承受縫合和修補(bǔ)材料的力學(xué)作用。但2009歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南則建議一旦確診室間隔穿孔應(yīng)立即進(jìn)行穿孔部位的封堵手術(shù)(可在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏保護(hù)下)，且不論患者當(dāng)前的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，以避免進(jìn)一步的血液動(dòng)力學(xué)惡化［23］。最近據(jù) Thiele H、C Kaulfersch 等［24］報(bào)道室間隔穿孔后急行封堵器介入治療也取得了一定的進(jìn)展。平均治療時(shí)間為穿孔后1 d，最初手術(shù)成功率86%，30 d總體生存率35%，患者生存中位數(shù)730 d。為急性介入封堵治療室間隔穿孔提供了依據(jù)。

5 結(jié)語

心梗后室間隔穿孔是繼發(fā)于心梗后的一種高死亡率、高風(fēng)險(xiǎn)的急性并發(fā)癥，及時(shí)有效地閉合穿孔是治療這一災(zāi)難性疾病的根本方法，我們可以通過手術(shù)治療、經(jīng)皮介入治療或鑲嵌治療來實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，挽救患者生命。但尚無前瞻性的臨床試驗(yàn)來比較各治療手段之間的優(yōu)劣，更沒有長期預(yù)后的橫向?qū)Ρ?，具體閉合方案的選擇主要還是取決于主治醫(yī)師的技術(shù)水平及醫(yī)學(xué)認(rèn)知。但總的來看盡早的閉合穿孔對(duì)患者收益最大。

［1］Shimamoto T，Marui A，Saji Y，et al.Infarction-exclusion technique with the on-pump beating heart approach for ventricular septal perforation［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2008，7(6):1207-1209.

［2］Gregoric I D，Bieniarz M C，Arora H，et al.Percutaneous ventricular assist device support in a patient with a postinfarction ventricular septal defect［J］.Tex Heart Inst J，2008，35(1):46-49.

［3］Martinez M W，Mookadam F，Sun Y，et al.Transcatheter closure of ischemic and post-traumatic ventricular septal ruptures［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2007，69(3):403-407.

［4］Yip H K，Wu C J，Chang H W，et al.Cardiac rupture complicating acute myocardial infarction in the direct percutaneous coronary intervention reperfusion era［J］.Chest，2003，124(2):565-571.

［5］Crenshaw B S，Granger C B，Birnbaum Y，et al.Risk factors，angiographic patterns，and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction.GUSTO-I(Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries)Trial Investigators［J］.Circulation，2000，101(1):27-32.

［6］Gray R J，D Sethna，Matloff J M.The role of cardiac surgery in acute myocardial infarction.I.With mechanical complications［J］.Am Heart J，1983，106(4 Pt 1):723-728.

［7］Lemery R，Smith H C，Giuliani E R，et al.Prognosis in rupture of the ventricular septum after acute myocardial infarction and role of early surgical intervention［J］.Am J Cardiol，1992，70(2):147-151.

［8］Suetsugu T，Miyahara K，Amitani S，et al.Fourteen-year survival in a case of ventricular septal perforation after myocardial infarction［J］.Intern Med，2000，39(5):389-393.

［9］Menon V，Webb J G，Hillis L D，et al.Outcome and profile of ventricular septal rupture with cardiogenic shock after myocardial infarction:a report from the SHOCK Trial Registry［J］.Should we emergently revascularize Occluded Coronaries in cardiogenic shock J Am Coll Cardiol，2000，36(3 Suppl A):1110-1116.

［10］Coskun K O，Coskun S T，Popov A F，et al.Experiences with surgical treatment of ventricle septal defect as a post infarction complication［J］.J Cardiothorac Surg，2009，4:3.

［11］Poulsen S H，Praestholm M，Munk K，et al.Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction:clinical characteristics and contemporary outcome［J］.Ann Thorac Surg，2008，85(5):1591-1596.

［12］Thiele H，Lauer B，Hambrecht R，et al.Short-and long-term hemodynamic effects of intra-aortic balloon support in ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2003，92(4):450-454.

［13］Antman E M，Anbe D T，Armstrong P W，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction;A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction) ［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44(3):E1-E211.

［14］Fujimoto K，Kawahito K，Yamaguchi A，et al.Percutaneous extracorporeal life support for treatment of fatal mechanical complications associated with acute myocardial infarction［J］.Artif Organs，2001，25(12):1000-1003.

［15］Yokoyama Y，Satoh H，Nagashima M，et al.Surgical treatment for postinfarction ventricular septal perforation［J］.Kyobu Geka，2005，58(4):284-288.

［16］Papadopoulos N，Moritz A，Dzemali O，et al.Long-term results after surgical repair of postinfarction ventricular septal rupture by infarct exclusion technique［J］.Ann Thorac Surg，2009，87(5):1421-1425.

［17］Lundblad R，Abdelnoor M，Geiran O R，et al.Surgical repair of postinfarction ventricular septal rupture:risk factors of early and late death［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2009，137(4):862-868.

［18］Mehta R H，Grab J D，O’Brien S M，et al.Clinical characteristics and in-hospital outcomes of patients with cardiogenic shock undergoing coronary artery bypass surgery:insights from the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database［J］.Circulation，2008，117(7):876-885.

［19］Ozkara A，Cetin G，Mert M，et al.Postinfarction ventricular septal rupture:surgical intervention and risk factors influencing hospital mortality［J］.Acta Cardiol，2005，60(2):213-217.

［20］Maltais S，Ibrahim R，Basmadjian A J，et al.Postinfarction ventricular septal defects:towards a new treatment algorithm［J］.Ann Thorac Surg，2009，87(3):687-692.

［21］Lee M S，Kozitza R，Mudrick D，et al.Intraoperative device closure of postinfarction ventricular septal defects［J］.Ann Thorac Surg，2010，89(6):e48-50.

［22］Fukushima S，Tesar P J，Jalali H，et al.Determinants of in-hospital and long-term surgical outcomes after repair of postinfarction ventricular septal rupture［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，140(1):59-65.

［23］Cifarelli A，Musto C，Parma A，et al.Long-term outcome of transcatheter patent foramen ovale closure in patients with paradoxical embolism［J］.Int J Cardiol，2010，141(3):304-310.

［24］Thiele H，Kaulfersch C，Daehnert I，et al.Immediate primary transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects［J］.Eur Heart J，2009，30(1):81-88.