胰腺外傷的護理體會

孫麗娜，成顯黔，桑 琦

(東莞市企石醫(yī)院手術室 廣東東莞 523500)

胰腺外傷占腹內(nèi)臟器傷的1%～6%，近年來因私人汽車在我國迅速普及，胰腺外傷病人有增多的趨勢［1］。胰腺外傷往往病情重，多有其它臟器合并傷，病情復雜，臨床表現(xiàn)不典型，缺乏特異性表現(xiàn)，術前診斷率低，病情變化快，術后并發(fā)癥較多，如不能及時正確診斷、治療及護理，容易導致嚴重后果［2］。本文回顧分析了東莞市企石醫(yī)院2005年1月至2012年10月20例胰腺外傷病人的臨床資料，總結術前、術中、術后護理的經(jīng)驗，探討如何進一步提高胰腺外傷病人的護理質量，降低并發(fā)癥，促進病人康復。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月至2012年10月，東莞市企石醫(yī)院收治的20例胰腺外傷患者中，男性18例，女性2例，年齡16～50歲，平均年齡28歲。受傷原因:腹部閉合性損傷17例，其中交通事故傷12例，鈍器傷2例，墜落傷1例，擠壓傷、跌傷各1例。開放性損傷3例均為刀刺傷。損傷分級:根據(jù)美國創(chuàng)傷協(xié)會(AAST)胰腺損傷分級標準，Ⅰ級3例，Ⅱ級9例，Ⅲ級5例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。合并其它臟器傷12例，其中合并1個臟器傷5例，合并2個臟器傷3例，合并3個以上臟器傷4例。病人入院后，根據(jù)傷情選擇相關輔助檢查及搶救，如血淀粉酶、腹腔穿刺液淀粉酶、B超、CT等檢查。如病人生命體征穩(wěn)定，可進行 CT、MRCP、超聲內(nèi)鏡等檢查，力爭術前確診。如病人病情危重，有剖腹探查指征，不作過多檢查，以免耽誤病情，而是在抗休克的同時爭取盡快手術，術中不遺漏探查胰腺、十二指腸。

1.2 護理

1.2.1 術前護理:病人入院后立即測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神智，建立靜脈通道、心電監(jiān)護，吸氧，包扎傷口，留置導尿。根據(jù)醫(yī)囑抽血化驗、配血，配合醫(yī)生進行床旁B超檢查，或送病人進行B超、CT、MRI等檢查。密切觀察病情變化，并隨時報告醫(yī)生，做好術前相關準備。如患者疼痛，給予鎮(zhèn)痛藥止痛。術前訪視，仔細閱讀病歷，了解相關化驗及影像學檢查結果，與病人及其家屬進行溝通交流，講解相關知識，術前、術中、術后注意事項，實施心理護理，緩解病人及其家屬心理壓力。

1.2.2 術中護理:①和手術醫(yī)生交流，進一步了解病情及擬施行手術名稱、手術方式。觀察病人生命體征，各種管道是否通暢，預見術中可能出現(xiàn)的情況及術中需要的手術器械。②器械準備:剖腹探查包、腸鉗、心耳鉗、胃鉗等。③術中配合:胰腺外傷病人往往傷情重，合并有多臟器損傷，手術涉及胰腺、肝脾、胃腸等臟器，失血較多，手術必須爭分奪秒。要求洗手護士經(jīng)驗豐富，動作熟練，密切配合手術醫(yī)生，以保證手術迅速、連貫進行。巡回護士和麻醉師要嚴密觀察病人生命體征，注意管道通暢、引流情況、保暖等，及時輸血，維持血循環(huán)穩(wěn)定。

1.2.3 術后護理:術后訪視，觀察病人麻醉恢復、術后疼痛、生命體征、引流管等情況。術后早期，容易出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、胰瘺、腸瘺、腹腔感染、切口感染、肺部感染、炎性腸梗阻、臟器功能衰竭等，應予密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)生，進行處理。多與病人溝通交流，指導病人飲食排便，協(xié)助病人翻身拍背，鼓勵病人積極配合治療。術后24 h內(nèi)，是腹腔內(nèi)出血的高發(fā)期，要密切注意腹痛癥狀，有無頭暈、面色蒼白，血壓、心率、血常規(guī)變化、腹部壓痛情況等，加強引流管護理，注意胃管、腹腔引流管引流液的顏色和引流量多少，如有異常，及時通知醫(yī)生處理［3］。術后5～10 d是吻合口瘺、胰瘺的高發(fā)期，如有腹痛加重、發(fā)熱、引流液增多，呈草綠色或淡黃色，要作引流液常規(guī)及淀粉酶檢驗，行B超、CT等影像學檢查，根據(jù)病情采取保守或手術治療。

2 結果

本組20例有2例采取保守治療治愈，18例手術治療。手術治療組術前診斷胰腺損傷5例，術前確診率為28%(5/18)。其余13例均在手術探查后確診。手術后發(fā)生并發(fā)癥4例，發(fā)生率22%(4/18)，其中胰周感染2例，胰瘺、胰周滲血各1例。1例胰周感染因發(fā)生多臟器功能衰竭死亡，其余3例1例手術治療，2例保守治療后痊愈。隨訪18例，失訪2例，隨訪時間2周～5 a，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

胰腺外傷雖然不是多發(fā)病，但臨床上也會時時遇到。特別是近年來因交通意外導致胰腺外傷的病人有所增多。由于不是多發(fā)、常見疾病，未必引起醫(yī)護人員重視，尤其是年輕醫(yī)護人員。該病病情復雜，合并癥多，缺乏特異性表現(xiàn)，術前診斷率低，術中處理較難，術后并發(fā)癥多。本文回顧分析了東莞市企石醫(yī)院近年收治的20例胰腺外傷病人臨床資料，從護理角度總結對本病在術前、術中及術后的護理體會，希望引起年輕醫(yī)護人員對本病的重視，提高醫(yī)療護理質量，降低并發(fā)癥及死亡率。①提高術前診斷率，及時手術，避免漏診誤診。對于上腹部撞擊傷、擠壓傷、墜落傷、銳器傷，要高度懷疑胰腺傷可能，進行必要的輔助檢查，如腹腔穿刺液淀粉酶測定、B 超、CT、MRI等［4］。護理方面要及時監(jiān)測生命體征、建立有效的靜脈通道，快速擴容，同時包扎傷口，固定骨折肢體。輔助檢查要根據(jù)病情選擇簡便、有效的檢查。對于血循環(huán)不穩(wěn)定病人，不宜過分依賴輔助檢查，強調(diào)術前確診，以免耽誤病情。胰腺外傷術前確診率低，多數(shù)是在術后獲得確診，本組病人亦提示相同結論。如有手術指征，應及時剖腹探查，以免延誤手術時機，影響病人術后恢復效果甚至危及病人生命安全［5］。檢查時護士全程陪同，密切注意病人脈搏、呼吸、神智變化，嘔吐物有無血液，腹痛是否加重，腹痛部位、腹痛范圍是局限抑或彌漫，小便量及小便顏色等，發(fā)現(xiàn)異常時及時記錄，并報告醫(yī)生。本組1例患者，因左腰部鈍器傷入院，解血尿。入院體查:左腰部皮膚瘀血，左腎區(qū)壓痛、叩擊痛。入院診斷左腎挫裂傷。護士陪同患者作B超檢查時，病人訴左上腹疼痛，體查有左上腹壓痛、肌緊張、反跳痛。報告醫(yī)生后，加作腹部CT檢查，提示胰尾部挫裂傷，左腎挫裂傷。行剖腹探查，術中診斷胰尾挫裂傷(2級)，術后順利恢復出院。②術中全面探查，避免遺漏，手術力求簡單有效，主次有別，盡量縮短手術時間。優(yōu)先解決危及病人生命安全的問題，如活動性大出血，再施行臟器修補、吻合、切除、引流等手術［6］。如探查發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜皂化斑、橫結腸系膜或十二指腸血腫等，應仔細探查胰腺，防止遺漏胰腺損傷［7］。行胰腺部分或全部切除時，要評估殘留胰腺內(nèi)外分泌的代償能力［2］。胰瘺、感染是術后常見而危險的并發(fā)癥，吻合、修補、引流的質量，對于預防該并發(fā)癥至關重要。手術中主刀醫(yī)生與助手、麻醉師、洗手護士、巡回護士之間的配合協(xié)調(diào)亦很重要。護士對病人的體位、保暖、管道護理、器械準備要到位。術中配合要嫻熟，要認真觀察醫(yī)生的手術步驟，提前準備好所需器械。③術后護理非常重要，對于預防并發(fā)癥、及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥、促進病人康復有不可替代的作用。術后護理的重點是觀察生命體征、病人主訴、引流物的量及性狀。在腹腔內(nèi)出血和胰瘺發(fā)生的危險期，要極為重視。本組1例胰頭十二指腸切除、胰腸吻合患者，術后第6天夜間突訴上腹疼痛，當班的年輕護士查看病人后，認為是切口疼痛，準備報告醫(yī)生后給予鎮(zhèn)痛藥肌注。帶教老師檢查病人，發(fā)現(xiàn)病人全腹劇烈疼痛，以上腹部最明顯，壓痛、肌緊張、反跳痛。腹腔引流管引流液呈淡黃色，引流量較前增多，4 h共有200 ml。值班醫(yī)生立即開單檢測引流液淀粉酶，結果為2 590 U/L，考慮胰腸吻合口瘺，瘺口較大，漏液量多，引流不通暢，決定手術探查。術中發(fā)現(xiàn)，腹腔有淡紅色清亮積液約300 ml。胰腸套入式吻合處縫線割裂胰腺，胰液漏入腹腔。沖洗腹腔，重新作胰腸吻合，充分引流。病人順利恢復出院。

總之，胰腺外傷病人臨床少見，術前診斷較難，合并傷多，術后并發(fā)癥多，病情重。如何進一步提高該病的診斷率、治愈率，降低誤診率、漏診率和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，降低醫(yī)療成本，減少病人痛苦，是醫(yī)護人員共同努力的目標，護理人員并非無所作為，護理工作和病人接觸的時間最多，只要有高度的責任心，過硬的業(yè)務素質，細致的觀察力，就能及時發(fā)現(xiàn)問題。因為患者樣本數(shù)量較少，加之經(jīng)驗有限，認識膚淺，有待積累更多病例，進行更加深入、細致、科學的總結分析，得出更有說服力的結論。

［1］方先業(yè)，劉牧林.急腹癥與腹部損傷診治學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:401-407.

［2］成顯黔，楊芯.胰腺損傷16例診治體會［J］.中華全科醫(yī)學，2012，10(6):887-888.

［3］毛小英，虞燕霏，利雪珍，等.腹腔鏡全直腸系膜聯(lián)合內(nèi)括約肌切除術治療超低位直腸癌的圍手術期護理［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2011，11(5):388-389.

［4］崔金雷，馮騮順.胰腺外傷的外科診治［J］.臨床醫(yī)學，2007，27(9):3-4.

［5］姜洪池，侯利民.腹部實質性臟器損傷的診斷與剖腹探查［J］.中國實用外科雜志，2003，23(7):391-394.

［6］郭磊，朵力坤，吳朝陽，等.胰腺外傷38例診治分析［J］.新疆醫(yī)學，2011，41(8):35-38.

［7］鄭寶珍，陳中，倪家連，等.胰腺外傷21例診治體會［J］.肝膽胰外科雜志，2011，23(2):139-140.