劉運平
(濮陽市華龍區(qū)人民醫(yī)院普外科 河南濮陽 457001)
近年來,在外科急腹癥中,胃、十二指腸穿孔的發(fā)病率呈上升趨勢,發(fā)病年齡漸趨高齡化,發(fā)病率雖然排在急性腸梗阻、急性闌尾炎、急性胰腺炎之后,但病死率卻僅次于腹主動脈瘤破裂而位居第二[1]。濮陽市華龍區(qū)人民醫(yī)院2004年1月至2012年10月經(jīng)外科手術(shù)治療24例60歲以上胃、十二指腸穿孔患者,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 本組24例為濮陽市華龍區(qū)人民醫(yī)院2004年1月至2012年10月收治的患者,男17例,女7例,年齡60~85歲,平均67歲。胃穿孔6例,其中胃癌穿孔2例,十二指腸穿孔18例。
1.2 癥狀體征 所有病例均有上腹部疼痛、壓痛,腹肌緊張及腸鳴音減弱或消失。惡心、嘔吐4例;水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂6例;低血壓2例;發(fā)熱2例;血WBC>10.0×109/L 10例。發(fā)病后12 h內(nèi)入院14例,最長1例發(fā)病后5 d才到醫(yī)院診治。腹腔積液最少150 ml,最多達1 000 ml。
1.3 并存病 主要并存病為高血壓病4例,冠心病6例,慢性支氣管炎、肺氣腫8例,糖尿病2例,慢性肝病1例,腎功能不全1例。其中3例伴2種以上其他疾病。
1.4 診斷 24例老年患者均出現(xiàn)上腹部不同程度的疼痛,腹脹,5例發(fā)病前服用非甾體類抗炎藥,2例服用腸溶阿司匹林,17例無“板狀腹”表現(xiàn)。超聲提示腹腔積液14例。腹部CT檢查6例均發(fā)現(xiàn)腹腔積氣、積液,19例腹腔穿刺陽性。22例胸腹部X線平片見膈下游離氣體。腹腔穿刺和腹部透視是確診穿孔的重要輔助檢查,CT檢查游離氣體更為常見并且是穿孔的最敏感檢查方法[2],且2例胃癌穿孔患者因此確診。術(shù)前誤診闌尾炎穿孔1例,急性胰腺炎1例。
1.5 治療方法 24例老年胃十二指腸穿孔患者均行外科手術(shù)治療。行單純穿孔修補術(shù)18例,胃大部切除術(shù)6例(其中畢Ⅰ式2例,畢Ⅱ式4例)。胃癌穿孔2例均行胃大部切除術(shù)。穿孔直徑在0.5 cm以下者6例,0.5~1.0 cm者13例,1.0 cm以上者5例。本組患者術(shù)后均行腹腔引流3~7 d,持續(xù)胃腸減壓;合理應用抗生素及質(zhì)子泵抑制劑;維持水電解質(zhì)酸堿平衡;加強營養(yǎng);積極治療并存病等。
本組24例患者治愈22例(91.7%),死亡2例 (8.3%)。手術(shù)前有并存病者,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于無并存病者。術(shù)前有并存病者18例(75%)。術(shù)后7例出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,占手術(shù)病人的29.2%,其中肺部感染2例,腹腔感染1例,膈下感染1例,切口裂開1例。圍術(shù)期死亡2例,1例死于中毒性休克,1例死于呼吸衰竭。
3.1 臨床特點 老年人胃、十二指腸穿孔患者多有較長的潰瘍病史,易造成營養(yǎng)不良及貧血。因潰瘍反復發(fā)作,病變組織黏膜反復修復與增生,老年人的穿孔直徑往往在0.5 cm以上,穿孔發(fā)生后易引起水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。由于老年人機體反應能力差,缺乏特征性的突發(fā)性上腹痛或“板狀腹”體征,表現(xiàn)出的臨床癥狀體征與病情不一致,不能真實反應疾病的嚴重程度,極易被并存病的癥狀所混淆而出現(xiàn)誤診或延遲確診,致使患者不能得到及時有效的治療。而隨著穿孔時間的延長,器官功能紊亂、腹膜炎、腹腔膿腫、中毒性休克等并發(fā)癥也增多,其死亡率也相應增加。在診斷過程中應詳細詢問病史,認真體檢檢查,注意與闌尾炎穿孔、急性胰腺炎、急性膽囊炎等急腹癥相鑒別,避免誤診,做到早確診早治療。
3.2 治療方法的選擇 目前治療胃、十二指腸穿孔的方法主要有非手術(shù)保守治療和手術(shù)治療。因老年人穿孔直徑多較大,不易自行愈合,導致腹腔滲液多,污染重,易并發(fā)中毒性休克。早期手術(shù)能及時治療繼發(fā)性腹膜炎,有效預防休克的發(fā)生。所以,外科手術(shù)仍是治療老年人胃、十二指腸穿孔的首選方法。多采用單純穿孔修補術(shù)或胃大部切除術(shù)[3],對癌性穿孔行胃大部切除術(shù)或胃癌根治術(shù)。在術(shù)式選擇上,因年老體弱,病情往往隱匿,穿孔時間長,又合并多種慢性疾病,對手術(shù)耐受能力差,故多數(shù)患者采用單純穿孔修補的簡單術(shù)式,創(chuàng)傷小,即縮短了手術(shù)時間,又安全有效。本組行單純穿孔修補術(shù)18例,術(shù)后輔以質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑)、H2受體拮抗劑、清除幽門螺桿菌等藥物治療,均獲滿意療效。
3.3 圍手術(shù)期處理 ①維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,建立靜脈通路,及時補充液體及電解質(zhì),防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂引起的休克。②術(shù)中常規(guī)以大量生理鹽水沖洗腹腔,留置腹腔引流管,并保持其引流通暢,術(shù)后注意觀察引流物的性質(zhì)和量。早期采取半臥位,持續(xù)有效的胃腸減壓。③合理應用抗生素預防感染,嚴密觀察患者的體溫及血象變化,體溫及血象正常后停用抗生素,以免導致菌群失調(diào)引起不良后果。修補術(shù)后繼續(xù)給予質(zhì)子泵抑制劑促進潰瘍愈合。④加強全身營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)不良及貧血不但影響傷口愈合,而且還影響患者的免疫功能,適當?shù)妮斞蜖I養(yǎng)支持可增加機體蛋白質(zhì)合成,提高機體抵抗力和組織修復再生能力,利于傷口愈合。⑤積極治療并存病,術(shù)前對各系統(tǒng)的功能進行全面仔細的檢查及臨床評估,使主要器官的功能控制在代償范圍內(nèi)。有吸煙習慣者勸其戒煙。將血壓、心電圖控制在正?;虼笾抡5姆秶鷥?nèi),血糖控制在11.2 mmol/L以下。術(shù)中術(shù)后密切觀察生命體征變化,加強心、肺、肝腎功能監(jiān)護,可預防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
老年人急性胃、十二指腸穿孔,一旦確診應盡早手術(shù),年齡大、穿孔時間長、病情嚴重不應成為手術(shù)的禁忌證,應采取聯(lián)合多學科治療,積極治療并存病,早期合理防治并發(fā)癥是降低病死率的關(guān)鍵。
[1] 李榮,羅成華.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查[J].中國實用外科雜志,2003,23(7):401.
[2] 王德炳.克氏外科學[M].第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000: 720-721.
[3] 王斌,王安.老年人消化性潰瘍[J].腹部外科,1999,12(3): 122-123.