髓外內(nèi)固定配合中藥治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折72例

彭道賢

(商丘市第五人民醫(yī)院外科 河南商丘 476000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人好發(fā)的骨折，隨著我國老齡化狀況的加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病患者也隨之增加。多發(fā)生于活動(dòng)減少，骨質(zhì)疏松的病人。一般受輕微外傷均可導(dǎo)致骨折。目前國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的最佳治療手段應(yīng)為手術(shù)治療，只要通過早期復(fù)位內(nèi)固定和功能鍛煉，可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者死亡率，提高生活質(zhì)量［1］。因此目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的基本原則即為手術(shù)治療牢固固定［2］。自2006年7月以來，河南省商丘市第五人民醫(yī)院收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折72例，采用髓外內(nèi)固定配合口服中藥治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2006年7月以來，河南省商丘市第五人民醫(yī)院收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折72例，男41例，女31例;年齡60～88歲，中位數(shù)69歲。道路交通高能量損傷43例，行走時(shí)摔倒或椅子上跌落等低能量損傷29例，均為閉合性骨折。AO分型:A1型47例，A2型16例，A3型9例。其中患有高血壓病16例，糖尿病8例，冠心病3例。術(shù)前積極內(nèi)科疾病治療，無絕對(duì)手術(shù)禁忌癥后，受傷至手術(shù)時(shí)間3～10 d。內(nèi)固定方式:動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)40例，解剖型鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)32例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理:所有患者入院后給予皮膚或骨牽引，或者穿防旋鞋等臨時(shí)處置，以防止肌肉收縮使患者疼痛和維持患肢長(zhǎng)度，同時(shí)積極完善血常規(guī)、肝功、腎功、心電圖、X光片等各項(xiàng)檢查。有內(nèi)科疾病者要先行進(jìn)行治療，分別在3～10 d內(nèi)手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法:患者選硬脊膜外或者插管全麻成功后，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，切口在患側(cè)大轉(zhuǎn)子和股骨外側(cè)髁連線上，從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向下做長(zhǎng)12～15 cm縱形切口，在股骨外側(cè)后方分離軟組織及肌肉暴露骨折處。在C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位滿意后，安裝鋼板及螺釘。術(shù)畢放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后靜脈滴注抗生素以預(yù)防切口感染，骨質(zhì)疏松者給予補(bǔ)充鈣質(zhì)及維生素D，肢體腫脹程度查D-二聚體量，決定是否采取抗凝。術(shù)后當(dāng)天開始股四頭肌收縮訓(xùn)練，第3天開始進(jìn)行伸屈髖、膝和踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，防止深靜脈內(nèi)血栓形成。針對(duì)老年骨折的特點(diǎn)，前期以預(yù)防、消除下肢患肢水腫為主，繼之結(jié)合CPM被動(dòng)訓(xùn)練。根據(jù)骨折的不同類型決定下地后負(fù)重時(shí)間，建議術(shù)后2～3個(gè)月，X線片上提示有骨痂形成后，再逐漸練習(xí)棄拐負(fù)重行走。

1.2.4 中草藥治療:本組72例患者均采用辨證使用中藥治療，早期以活血化瘀、行氣止痛、消腫接骨的自擬接骨一號(hào)湯(當(dāng)歸、川芎、丹參、三七、元胡、牛膝、車前子、枳殼、澤瀉、地龍、茯苓);中期行氣活血、消腫續(xù)骨的自擬接骨二號(hào)湯(骨碎補(bǔ)、穿山甲、續(xù)斷、當(dāng)歸、川芎、地龍、紅花、丹參、白芍);晚期用益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎、續(xù)筋接骨的自擬接骨三號(hào)湯(補(bǔ)骨脂、炙龜板、熟地、黃芪、當(dāng)歸、知母、陳皮、枸杞子、山藥、菟絲子)。早、中、晚3期，每天1劑，加水500 ml，煎取濃汁300 ml，分早、晚 150 ml口服，連服 14 d。

2 結(jié)果

本組72例患者均手術(shù)順利，術(shù)后給予X線片檢查骨折端均解剖復(fù)位，內(nèi)固定材料位置良好，切口全部甲級(jí)愈合。術(shù)后隨訪8～12月，骨折均Ⅰ期愈合。并發(fā)癥:早期肺部感染3例，1例出現(xiàn)Ⅰ度的壓瘡(經(jīng)治療后痊愈)。鋼板螺釘松動(dòng)3例，髖內(nèi)翻畸形2例。參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后功能，優(yōu)56例(77.8%)，良 9 例(12.5%)，可 7 例(0.97%)，優(yōu)良率90.3%。2例髖內(nèi)翻，出現(xiàn)下肢短縮為骨質(zhì)疏松嚴(yán)重及過早下地所致，半年后骨愈合于內(nèi)翻畸形位，時(shí)有局部不適感存在。

3 討論

3.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點(diǎn) 隨著我國老齡化狀況的加劇，老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病患者越來越高，而其中非手術(shù)治療所帶來的一系列并發(fā)癥對(duì)這類病人往往是致命的［3］。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有以下特點(diǎn):①本組治療表明老年患者合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病占37.5%，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療使得患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，且護(hù)理工作繁瑣，骨折難以復(fù)位或長(zhǎng)時(shí)間保持，對(duì)全身臟器功能都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。而由其引發(fā)或加重的疾病均可能造成患者病死率居高［4］。有報(bào)告稱，非手術(shù)治療轉(zhuǎn)子間骨折的死亡率比手術(shù)治療的死亡率高4.5倍，即使存活且骨折愈合，也會(huì)由于全身臟器功能下降，伴隨肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬或其他認(rèn)識(shí)障礙等，使得生活質(zhì)量大幅度的降低。從這個(gè)角度上考慮，若無嚴(yán)重的心腦疾病，均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療［5］。②鑒于股骨轉(zhuǎn)子間頸干角、前傾角的力線與股骨軸線不重合，此種特殊結(jié)構(gòu)讓承受的剪切力、扭轉(zhuǎn)力以及各種應(yīng)力作用變得更為復(fù)雜。骨折后對(duì)股骨轉(zhuǎn)子的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建并堅(jiān)強(qiáng)固定，則對(duì)內(nèi)固定物的選擇及手術(shù)方法提出了較高的要求。③轉(zhuǎn)子間骨折大多伴有程度不同的骨質(zhì)疏松、骨密度降低、骨皮質(zhì)變薄燈癥狀，而且創(chuàng)傷后長(zhǎng)期臥床加劇了骨質(zhì)丟失，骨的力學(xué)性能也隨之下降。骨質(zhì)疏松病人的骨質(zhì)力學(xué)劣勢(shì)較為明顯，對(duì)于置于其內(nèi)的固定器械幾乎無錨固作用，而針對(duì)患不穩(wěn)定性髖部骨折的患者的療效也極不樂觀［6］。目前有很大爭(zhēng)議，內(nèi)固定的目的無非是增加骨折端之間的穩(wěn)定性，合理傳導(dǎo)骨折端的應(yīng)力，利于骨折愈合。治療應(yīng)因人而異，而業(yè)內(nèi)共同認(rèn)可的治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)為:堅(jiān)持有效的內(nèi)固定和早期下床活動(dòng)［7］。手術(shù)應(yīng)盡量不喪失骨量，其間由于骨折愈合需要的時(shí)間有所延長(zhǎng)，也需要輔以藥物以促進(jìn)骨折愈合。

3.2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定物的選擇 自20世紀(jì)70年代以來，DSH應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療已成為目前最常用的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定方法。DSH屬于偏心固定法，有利于骨折愈合，具有可以滑動(dòng)加壓，其骨折端可嚴(yán)密加壓的特性。DSH的活動(dòng)加壓螺釘結(jié)合了側(cè)方鋼板，可以達(dá)到使骨折相嵌的壓縮力和穩(wěn)定頸干角的效果。LCP需要通過3枚直徑6.5 mm的螺釘，使其呈“品”字型置入股骨頸與側(cè)方解剖鋼板，鎖定成角也就形成雙重樞架結(jié)構(gòu)的整體，使得在轉(zhuǎn)子間具有牢固的穩(wěn)定作用，尤其骨質(zhì)疏松的病人療效甚佳。DSH、LCP目前作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要固定物，幾乎可以應(yīng)用于各種類型的骨折患者，是患者的福音。對(duì)于A1型和部分A2型骨折，使用DSH能充分利用其設(shè)計(jì)的優(yōu)勢(shì)。LCP對(duì)于各種類型的骨折都可應(yīng)用，其療效能將小轉(zhuǎn)子進(jìn)行固定，特別是強(qiáng)暴力所致骨折伴有壓縮和骨質(zhì)疏松的情形，復(fù)位后產(chǎn)生的骨缺損明顯的情形，療效顯著［8］。

臨床上，患有股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病人往往伴隨很多合并基礎(chǔ)疾病，醫(yī)生手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問病史，進(jìn)行血常規(guī)、肝功、腎功、心電圖、X光片等各項(xiàng)術(shù)前檢查，原本患有其他疾病的病人要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療，并嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和合理的手術(shù)操作，術(shù)后分期口服活血行氣、補(bǔ)肝腎接骨中藥治療，便可使骨折的治愈率大大提高，并可有效地提高患者的生活質(zhì)量，值得積極推廣。

［1］李峰生，陳瑞光，梁偉國，等.導(dǎo)航下與傳統(tǒng)方法應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(6):529-531.

［2］Cole P A ，Bhandari M.What’s new in orthopaedic trauma［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87(12):2823-2838.

［3］馬俊義，呂一，陳懌爽.動(dòng)力髖螺釘配合外側(cè)支持板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中醫(yī)正骨，2012，24(5):40.

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