頸部吻合在食管癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用

單鵬飛，楊小龍，丁伯應(yīng)，任 剛，龔榮福，熊克品

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胸心外科 安徽蕪湖 241001)

食管癌發(fā)病率居消化道腫瘤第2位，死亡率在全球惡性腫瘤死亡中居第6位，總體5年生存率不超過(guò)10%［1］。目前以手術(shù)治療為首選方法，而食管癌根治術(shù)后吻合口瘺是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是對(duì)于癌腫位置較高的食管中段癌，左進(jìn)胸時(shí)由于主動(dòng)脈弓的位置及腫瘤本身造成的粘連、浸潤(rùn)，使得胃食管吻合存在一定的困難，易致吻合口瘺。皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胸心外科在食管中段癌根治術(shù)中采用頸部吻合，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2011年1月至2012年12月食管中段癌患者80例，均采用食管胃頸部吻合。按手術(shù)方式不同將其分為2組:左進(jìn)胸-左頸部食管胃吻合(兩切口)55例，右進(jìn)胸-腹部正中切口-左頸部食管胃吻合(三切口)25例。其中男性53例，女性27例;年齡43～77歲，平均63歲;病變范圍2～8 cm，平均5.5 cm。其中17例患者行胸腔鏡食管癌根治頸部吻合術(shù)。

1.2 手術(shù)方式 三切口:患者取左側(cè)臥位，右側(cè)胸部抬高30°。經(jīng)右側(cè)第5肋后外側(cè)入路進(jìn)胸探查。探查腫瘤可以切除，切開膈肌進(jìn)入腹腔探查無(wú)明顯腹腔轉(zhuǎn)移，游離、切斷食管后，結(jié)扎食管近遠(yuǎn)側(cè)，食管上殘端用膠皮套保護(hù)，食管下殘端推入腹腔，關(guān)閉膈肌。清掃上縱隔淋巴結(jié)、主動(dòng)脈弓淋巴結(jié)、氣管隆突下淋巴結(jié)、食管旁淋巴結(jié)后關(guān)胸。重新消毒擺仰臥體位，沿腹部正中切口依次分離胃大彎及小彎，注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管及血管弓，常規(guī)清掃賁門旁、胃左動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，沿胃小彎切除部分胃體及胃底形成“管狀胃”。沿頸部左胸鎖乳突肌前緣作斜切口。胸鎖乳突肌向外牽開，顯露并分離頸部食管，將胸部食管從頸部切口牽出。經(jīng)食管裂孔將胃經(jīng)縱隔食管床上提至頸部切口，用一次性管狀消化道吻合器行食管胃吻合?？p合上縱隔胸膜，使“管狀胃”置于縱隔食管床內(nèi)，頸部肌層間斷縫合置入引流皮片保持引流通暢。兩切口方法基本類似，沿左胸后外側(cè)切口進(jìn)胸，游離胸段食管并清掃胸部相關(guān)淋巴結(jié)，切開膈肌，常規(guī)游離胃，并清掃腹腔相關(guān)淋巴結(jié)，最后在左頸部行食管胃吻合。

2 結(jié)果

本組80例均1次性吻合成功，全組無(wú)死亡，無(wú)重大血管神經(jīng)損傷，無(wú)乳糜胸。腫瘤均完整切除，術(shù)后病理無(wú)切緣陽(yáng)性，術(shù)后病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者35例(43.75%)，食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例(13.75%)，上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例(6.25%)，賁門旁或胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例(15.00%)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例(13.75%)。術(shù)后吻合口瘺1例，無(wú)胸腔內(nèi)感染，經(jīng)換藥后治愈出院，術(shù)后平均6～8 d進(jìn)食，術(shù)后12～14 d出院。2例患者術(shù)后第5～6 d出現(xiàn)頸部切口感染，經(jīng)換藥后切口愈合出院。3例患者術(shù)后2個(gè)月進(jìn)食半流質(zhì)飲食時(shí)有梗噎感，行食管鋇餐檢查示吻合口略有狹窄，予以胃鏡下薩氏擴(kuò)張術(shù)后能正常半流質(zhì)飲食。術(shù)后呼吸道及肺部感染、肺不張6例，以房顫為主的心律失常7例，消化道出血3例，均保守治療痊愈。

3 討論

3.1 腫瘤切除徹底 食管癌的外科手術(shù)治療方法很多，按吻合部位可分為頸部，左、右胸頂部，主動(dòng)脈弓上、下吻合等。但何種術(shù)式可以盡可能地切除腫瘤，徹底清掃周圍淋巴結(jié)，就顯得尤為重要。對(duì)于食管癌適宜長(zhǎng)度的切除應(yīng)根據(jù)病人情況盡量予以切除，一般認(rèn)為，在切緣距腫瘤上下緣不少于5～8 cm即屬于充分切除。我國(guó)胸外科專家邵令芳教授曾建議食管癌不論大小、部位高低均應(yīng)行食管癌切除頸部吻合術(shù)［2］。據(jù)本組資料顯示，胸中段食管癌行頸部吻合術(shù)，能完整切除腫瘤，明顯減少切緣癌殘留發(fā)生率。這是由于食管癌本身的特點(diǎn)所決定的:①頸部吻合后，殘留食管少，可以降低殘留食管再發(fā)癌的機(jī)率。②食管癌可以是多中心起源，其病灶散在互不連接，且病灶可呈跳躍性轉(zhuǎn)移，切除一段病變明顯的食管，其余部位可能還會(huì)存在原位癌。③食管本身無(wú)漿膜層，有利于腫瘤局部上下浸潤(rùn)［3，4］。

3.2 淋巴結(jié)清掃徹底 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素之一，因食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有雙向性、跳躍性的特點(diǎn)，常規(guī)食管癌切除后有較高的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。有文獻(xiàn)表明，食管癌根治術(shù)后患者仍有40%以上可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)18.5%，早期食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也達(dá)17%左右［5，6］。食管癌不僅向下轉(zhuǎn)移到賁門旁、胃左血管旁等腹腔淋巴結(jié)，而且向上轉(zhuǎn)移至上縱隔、氣管旁、頸深鎖骨上淋巴結(jié)。故胸中段食管癌至少應(yīng)視作包括頸部、縱隔及上腹部在內(nèi)的區(qū)域性疾?。?］。其原因是:①食管癌的縱行淋巴管是橫行淋巴管的6倍，癌細(xì)胞容易通過(guò)縱行淋巴管播散［8］。②癌細(xì)胞可沿食管旁淋巴結(jié)上下雙向性、跳躍性轉(zhuǎn)移。因而頸部吻合在切除食管癌的同時(shí)又能夠清掃上縱隔和頸部受累的淋巴結(jié)，使患者預(yù)后可能優(yōu)于胸內(nèi)吻合。比如聲嘶、呼吸困難是晚期食管癌常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，其原因絕大多數(shù)是由于食管及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)所致。而食管癌行頸部吻合較弓上吻合更使上縱隔，甚至右側(cè)氣管旁三角淋巴結(jié)視野清楚，淋巴結(jié)能清掃徹底，從而提高了3～5 a的遠(yuǎn)期生存率［4］。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥 食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是吻合口瘺，吻合口瘺的發(fā)生與術(shù)中損傷食管或胃壁血運(yùn)導(dǎo)致吻合口血供差、吻合口周圍積液或感染、病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況差、術(shù)后持續(xù)低氧血癥、術(shù)中吻合技術(shù)欠缺、胸腔胃排空胃液功能障礙導(dǎo)致的張力大等因素密切相關(guān)［9］。胸內(nèi)吻合時(shí)由于操作空間小，有可能對(duì)周圍組織造成不同程度的污染［10］。頸部吻合運(yùn)用管狀胃，可延長(zhǎng)胃的長(zhǎng)度，能夠提至胸頂及頸部，滿足各種吻合要求，降低術(shù)后吻合口張力，提高吻合口安全性。此外，該術(shù)式可改善吻合口處血供，有利于吻合口愈合［11，12］，使術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率降低。即使發(fā)生吻合口瘺，患者一般無(wú)全身中毒癥狀，處理相對(duì)簡(jiǎn)單，經(jīng)敞開頸部切口，充分引流換藥，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，基本都可治愈，病死率明顯低于胸內(nèi)吻合口瘺［13］。

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng) 雖然頸部吻合較常規(guī)食管癌根治術(shù)具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，但是頸部吻合手術(shù)時(shí)間較胸內(nèi)吻合稍長(zhǎng)，但只要術(shù)者相互配合恰當(dāng)，2～3 h即可完成吻合。當(dāng)然，由于術(shù)中食管需游離到胸廓入口上方，使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。因此，在游離上胸段食管時(shí)動(dòng)作要輕柔，囑麻醉密切觀察心肺功能變化，術(shù)后充分糾正低氧血癥。其次，相對(duì)胸內(nèi)吻合術(shù)而言，該術(shù)式難度大，這就要求必須具備熟練的技術(shù)。如為了保證胃的足夠長(zhǎng)度，除胃竇旁組織充分游離外，可將十二指腸外側(cè)腹膜剪開，使頸部吻合在無(wú)張力狀態(tài)下完成;向上牽引胃時(shí)一定要注意胃的方向，避免胃扭轉(zhuǎn)等。

綜上所述，食管癌頸部吻合，此術(shù)式符合腫瘤根治原則，可較徹底切除腫瘤、清掃周圍淋巴結(jié)，殘端癌的發(fā)生率明顯降低，又減少了吻合口瘺等術(shù)后發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣。

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