52例高血壓腦病的治療體會

鄧卓超，夏根玉

(東莞市塘廈醫(yī)院急診科 廣東東莞 523710)

高血壓腦病是臨床常見的急診，是需要緊急處理的兇險疾病，因為血壓急劇升高可引起腦暫時性的功能障礙綜合征，誘發(fā)高血壓腦病的病因很多，不同的病因有不同的治療方法。收集我院2007年1月至2012年4月52例高血壓腦病的患者，根據(jù)不同病因給予相應的治療，取得了較好的療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男性41例，女性11例，年齡18～84歲，平均年齡51歲，發(fā)病時間5 h～2 d不等?；颊哂性l(fā)性高血壓40例，急性腎小球腎炎7例，慢性腎病3例，嗜鉻細胞瘤1例，妊娠高血壓1例。本組患者多數(shù)有頭痛、惡心、嘔吐，少數(shù)患者有視線模糊，意識障礙、昏迷?？捎蓄i項強直、偏癱、抽搐等，18例患者有飲酒史，24例患者有過度勞累史，3例患者有精神刺激而出現(xiàn)情緒的波動，9例找不到明顯的誘因。

1.2 診斷標準 ① 血壓升高劇烈，收縮壓 ＞200 mmHg或(和)舒張壓＞120 mmHg:②患者可伴有劇烈頭痛，神智模糊、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)的改變及眼底改變等顱內(nèi)高壓癥狀;③排除蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦部出血性疾病，MRI或CT等檢查有特征性頂枕葉水腫;④積極降壓等合理治療，癥狀迅速消失。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療:高血壓腦病患者需立即治療，立即測量血壓，中流量給氧，開通靜脈輸液通路，患者頭部適當抬高，一般是15～200，心電監(jiān)測，每隔10～15 min測血壓1次，行血壓及尿液等相關檢查。

1.3.2 藥物治療:根據(jù)高血壓患者不同的誘因、病程、年齡及有無心功能不全、腎功能不全等情況，合理選擇降壓藥物，根據(jù)患者的不同的臨床特點，在2～4 h內(nèi)將血壓降至正常偏高值，一般是140～160/90～110 mmHg，所有的降壓藥物應該使用微靜脈泵輸入，根據(jù)血壓下降的速度做精細的調(diào)節(jié)。

1.3.3 腦水腫的治療:高血壓腦病患者有顱內(nèi)高壓癥狀及體征，應立即靜脈注射速尿針40 mg，也可用20%甘露醇125～250 ml快速靜脈注射，每隔6 h重復1次，出現(xiàn)神志不清患者給予物理降溫，如戴冰帽，所有高血壓腦病均吸氧，協(xié)助減低腦水腫。

2 結果

52例高血壓腦病患者經(jīng)積極的降壓等綜合治療處理后，所有的患者在3～48 h癥狀緩解或完全消失，沒有出現(xiàn)腦疝及腦出血等嚴重的并發(fā)癥，緩解后根據(jù)患者的不同誘因及臨床特點，選擇適當?shù)慕祲核幒罄m(xù)治療。

3 討論

高血壓腦病是需緊急處理的疾病，其機制未完全明了，目前主要有腦小動脈痙攣學說及自動調(diào)節(jié)崩潰學說等［1］，目前多數(shù)學者認為自動調(diào)節(jié)崩潰學說是發(fā)病機制，當血壓突然劇烈升高，超出了腦血管自動調(diào)節(jié)的限度，腦血管擴張，腦血流量增多，腦灌注過多，內(nèi)皮細胞壓力增加，血腦屏障通透性增加，腦血管周圍間隙液體增多，形成局灶或多灶性血管性水腫［2］，繼續(xù)發(fā)展則毛細血管破裂，微梗死灶形成，如未及時得到治療，常出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥［3］，嚴重并發(fā)癥主要是腦出血及腦疝形成，臨床研究證實，高血壓對腦出血的發(fā)生、發(fā)展有重要的影響［4］。高血壓腦病的治療的目標要將患者的平均動脈壓在30 min～4 h內(nèi)迅速下降，但幅度不要超過25%，在隨后的時間內(nèi)，一般不超過24 h，將血壓降至安全水平，一般認為是140/100 mm-Hg，，快速的降壓治療，患者的顱內(nèi)高壓等癥狀很快消失，隨后所有臨床體征也很快的消失。

高血壓腦病的降壓應根據(jù)患者的年齡，病程及病因等情況確定降壓的目標值，如患者有過度疲勞及飲酒等誘因，可用安定10 mg及魯米那0.1 g等鎮(zhèn)靜協(xié)同治療，如患者為年輕，病程短，無原發(fā)性高血壓腦病史，可在2 h內(nèi)將血壓降至正常范圍。如患者為病程長，年齡大，是原發(fā)性高血壓腦病的患者，應在4 h內(nèi)將血壓降至原來患者的基礎血壓偏高的狀態(tài)，無法確定基礎血壓的，收縮壓一般下降50～80 mmHg，舒張壓下降約30～50 mmHg，降壓過快或過度，將嚴重影響患者的心、腎及腦等器官的血液供應，從而出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。高血壓腦病患者治療要考慮患者的伴隨癥狀，降壓應選擇短效的降壓藥，應靜脈注射，如高血壓合并腎功能不全，應首先選用烏拉地爾，能有效的降低顱內(nèi)壓及不影響腎的血流量，藥理作用是通過激動中樞5-羥色胺-IA受體，抑制延髓的心血管中樞反射調(diào)節(jié)交感神經(jīng)，同時能阻斷外周血管的a1受體而發(fā)揮擴張外周血管作用，烏拉地爾用法，緩慢靜注10～50 mg烏拉地爾，另將250 mg烏拉地爾溶解在500 ml液體中，根據(jù)血壓變化調(diào)整輸液速度。高血壓腦病合并有心功能不全的患者，應首先使用硝酸甘油，硝酸甘油能迅速擴張動脈、靜脈及冠狀血管，能有效的減輕心臟的前后負荷，改善患者的心功能，用法是50 mg硝普鈉加入5%葡萄糖500 ml靜脈滴注，10～20滴/min，每10 min測血壓1次。由噬鉻細胞瘤引起的高血壓腦病患者，應首先選擇酚妥拉明，能有效降低兒茶酚胺引起的高血壓，酚妥拉明5～10 mg靜脈注射，30 min后根據(jù)降壓效果重復給藥。對于妊娠高血壓引起的腦病，應首先選用硫酸鎂，該藥一般不會影響母子的安全，降壓過程中不能過快，影響母子的血供，常用方法是25%的硫酸鎂3 g，用25%葡萄糖注射液20 ml稀釋，在5 min左右的時間緩慢靜脈注射，以后1～2 g/h維持，24 min總量不能超過30 g。其他治療主要是吸氧、適當臥床休息，注意水鈉的攝入等基礎治療。

高血壓腦病治療過程中要密切觀察生命體征及血壓的變化，使用微靜脈泵，根據(jù)血壓下降的情況做精細的調(diào)節(jié)，避免血壓下降過快或過慢等情況。高血壓腦病有顱內(nèi)高壓癥狀及體征者，根據(jù)情況是否使用脫水劑，大多數(shù)患者經(jīng)過快速有效的降壓治療，顱內(nèi)高壓癥狀已緩解或消失，無需脫水治療，但有神智障礙、抽搐、頸項強直及CT等檢查有明顯的腦水腫應脫水治療，治療過程應密切觀察，防止腦疝等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。高血壓腦病患者的顱內(nèi)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，應根據(jù)患者不同的臨床特點，選擇合理的口服降壓藥，如β受體阻滯劑能減低腦血流量，甲基多巴能影響意識，硝苯地平減壓難控制，應盡量避免使用。經(jīng)過合理的治療，在我院治療52例高血壓腦病患者，經(jīng)上敘積極治療，均取得了較好的療效，無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，高血壓腦病是需立即搶救及治療的疾病，凡有頭痛、惡心及嘔吐等癥狀，應想到高血壓腦病的可能，立即測血壓，根據(jù)患者不同的病因及臨床特點，給予適當?shù)慕祲旱染C合治療，同時積極宣傳教育，避免嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

［1］Sheth R D，Riggs J E，Bodenstenier J B，et al.Parietal occipital edema in hypert ensive encephalopathy:A Pathogenic mechanism［J］.Eur-Neurol，1996，36:25-28.

［2］Kitikayara C.Allzmarl N J.Malignant hypertension and hy-pertensive emergencies［J］.J Am Soc Nephrol，1998，9(1):131-142.

［3］郭玉璞，王文志，李文德.中國腦血管治療專家論文集［M］.沈陽:沈陽出版社，1995:269-273.

［4］Wityk R J.The management of blood pressure after stroke［J］.Neurologist，2007，13(4):171-181.