急性百草枯中毒一例救治體會(huì)

陳聰，毋凡

（中國人民解放軍第187中心醫(yī)院急診科1、放射科2，海南海口571159）

急性百草枯中毒一例救治體會(huì)

陳聰1，毋凡2

（中國人民解放軍第187中心醫(yī)院急診科1、放射科2，海南?？?71159）

百草枯中毒；肺纖維化；多器官功能衰竭

百草枯(Paraquat，PQ)化學(xué)名是1,1'一二甲基一4，4'聯(lián)吡啶二氯化物，是一種世界上廣為運(yùn)用的接觸性除草劑，我國則是最大的生產(chǎn)和使用國。在我國，臨床上關(guān)于百草枯中毒病例屢見不鮮。百草枯中毒渠道多，如皮膚接觸、呼吸道吸入及服用均可造成急性中毒。同時(shí)，百草枯對(duì)人畜均有很強(qiáng)的毒性，對(duì)全身各器官均有損害作用，中毒后病程進(jìn)展快，致死劑量小，中毒預(yù)后差，致死率極高，而對(duì)百草枯中毒的診治是否及時(shí)、恰當(dāng)是影響其預(yù)后最為關(guān)鍵、重要的因素之一。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，31歲，因“自服‘百草枯’2 d”到我院急診科就診?；颊哂?012年10月14日與人發(fā)生爭(zhēng)吵，自服“農(nóng)藥(百草枯)”約20 ml，約10 min后出現(xiàn)惡心、嘔吐(胃內(nèi)容物)，余無特殊不適。在家屬陪同下到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院僅給予催吐、導(dǎo)瀉、洗胃、抑酸等(未行血液凈化、抗氧自由基等綜合治療)處理，患者漸感咽痛不適，于2012年10月16日轉(zhuǎn)我院急診科進(jìn)一步診治。我院胸部CT提示：雙肺紋理稍多，余未見特殊；心電圖提示：①竇性心律，②T波改變；血常規(guī)提示：白細(xì)胞(WBC)17.35×109/L，中性細(xì)胞(N)88.2%；腎功提示：鉀(K)3.32 mmol/L，血肌酐(CR)180 μmol/L；肝功提示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 159 IU/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)87.6 IU/L，谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)53 IU/L，總膽紅素(TBIL)41.1μmol/L，結(jié)合膽紅素(DBIL)28.4 μmol/L；凝血功能活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)83.9 s。遂急診門診擬“急性百草枯中毒”收入急診內(nèi)科病房。入科后查體：體溫36.7℃，脈搏109次/min，呼吸20次/min，血壓108/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，口腔黏膜部灼傷，咽部充血，雙下肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心率109次/min，律齊，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音5次/min，余未查及異常。隨即給予：口服活性炭吸附及導(dǎo)瀉(15%漂白土溶液300 ml， q4 h，口服)、抑酸(奧美拉唑60 mg，1次/d)、抗炎(甲潑尼龍，4 mg/kg；血必凈，100 ml，2次/d)、抗氧化及自由基(維生素C，2 g，1次/d；還原型谷胱甘肽，1 200 mg，1次/d)、補(bǔ)液、利尿(速尿20 mg，1次/6 h)、護(hù)肝(復(fù)方甘草酸苷80 ml，1次/d)、抗感染(哌拉西林舒巴坦3 g，q12 h；奧硝唑0.5 g，q12 h)、床旁血液灌流(1次/d，2 h/次)等綜合治療。2012年10月17日患者感咽喉部疼痛明顯，吞咽時(shí)疼痛加劇，左下胸壁隱痛不適，活動(dòng)后感氣促、氣急。查體：神志清楚，脈搏98次/min，呼吸26次/min，血壓108/60 mmHg，血氧飽和度94%，咽部充血明顯，口腔黏膜部分燒灼損傷伴有壞死組織脫落，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕啰音，腸鳴音5次/min。當(dāng)天查胸腹部CT提示：右上肺、雙下肺背段胸膜下及雙下肺基底段見大片狀模糊密度增高影，以雙下肺基底段為主，病灶邊界不清；縱膈未見明確增大淋巴結(jié)，心臟及大血管未見異常，未見胸腔積液，印象：雙肺滲出性改變；上腹部CT掃描未見明顯異常；血常規(guī)提示：WBC 16.6×109/L，N 89.1%；肝功提示：ALT 131 IU/L，AST 189 U/L，GGT 142 IU/L，ALP 126 IU/L，TBIL 85.5 μmol/L，DBIL 32.3 μmol/L；腎功提示：鈣(Ca)2.06 mmol/L，K 3.34 mmol/L，CR 210.0 μmol/L，血尿素(UN)14.56 mmol/L；C反應(yīng)蛋白3.52 mg/dL；大便隱血試驗(yàn)提示：隱血試驗(yàn)陽性；尿常規(guī)提示：尿紅細(xì)胞88.1/nl，尿紅細(xì)胞+++；心肌酶提示：乳酸脫氫酶(LDH)302 IU/L。遂在維持原治療基礎(chǔ)上，間斷給予口服去甲腎上腺素鹽水(8 mg，2次/d)，防治消化道大出血，同時(shí)維持水電解質(zhì)平衡，并再次行血液灌流。2012年10月19日，患者感咽喉部疼痛較前有所緩解，但氣促、氣急等癥狀逐漸加重，伴發(fā)呼吸困難、心悸等不適，復(fù)查肝功：ALT 102 IU/L，AST 178 U/L，GTT 150 IU/L，ALP 133 IU/L，TBIL 75.2 μ mol/L，DBIL 43.3 mmol/L；腎功提示：CR 211.4 μmol/L，UN 13.65 mmol/L，K 3.42 mmol/L，凝血功能APTT 21.13 s；血?dú)夥治觯簆H 7.416，PCO215 mmHg，PO225 mmHg，BE-15 mmol/L，HCO39.6 mmol/L，SO251%(提示Ⅰ型呼吸衰竭)；胸部CT提示：對(duì)比前片(12年10月17日)，雙肺滲出較前范圍明顯增大，密度增濃，病灶廣泛分布于雙肺，右肺為主，部分病灶可見實(shí)變，余同前。印象：雙肺病灶較前范圍明顯增大，密度增濃。由于考慮到患者肺部損傷嚴(yán)重，全身多器官功能不全，急行氣管插管，予呼吸機(jī)控制通氣(IPPV模式)，給氧濃度70%，血氧飽和度波動(dòng)在70%～75%間。2012年10月20日，患者心跳呼吸停止，經(jīng)奮力搶救無效，患者死亡。

2 討論

2.1 百草枯的損傷作用百草枯可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道等多途徑吸收進(jìn)入人體，具有多系統(tǒng)毒性，對(duì)人體組織和器官損害極大，可致多器官功能不全甚至衰竭。主要損害有：①刺激腐蝕作用：使組織細(xì)胞受化學(xué)性損傷而變性壞死，消化道充血、糜爛、潰瘍及出血。②氧自由基的產(chǎn)生、脂質(zhì)過氧化損傷、DNA損傷以及細(xì)胞凋亡的作用等，可造成多組織多器官損害[1]。百草枯對(duì)肺臟親和力最強(qiáng)，在肺組織中聚集的密度很高，口服吸收狀態(tài)下，肺組織濃度為血漿濃度的6～10倍[2]，其損害程度遠(yuǎn)嚴(yán)重于其他組織[3]。早期即出現(xiàn)肺水腫，晚期為肺泡損傷、肺間質(zhì)纖維化和肺實(shí)變等，可致極為嚴(yán)重的難治性低氧血癥。在臨床上觀察，肺外損害都是可以逆轉(zhuǎn)的，唯獨(dú)肺損害幾乎不可逆，一旦發(fā)生肺損害，死亡幾乎不能避免，最終均會(huì)因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。③對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷：近年來研究表明，百草枯可以通過血腦屏障，使神經(jīng)元Caspase23酶活性增高，誘導(dǎo)大腦皮層多巴胺能神經(jīng)元凋亡，也可使多巴胺受體磷酸化受抑制，進(jìn)而產(chǎn)生帕金森氏癥狀[4]。同時(shí)，百草枯所致的低氧血癥也會(huì)使患者出現(xiàn)缺血缺氧性腦病，誘發(fā)腦水腫，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本例患者在治療的初期即表現(xiàn)為消化道、心肌、肺臟、肝臟、腎臟等多臟器的損害，通過對(duì)癥、支持等綜合治療，除肺臟意外的各器官損害均有所控制，呈現(xiàn)可逆的趨勢(shì)，然而在治療的中后期肺部病變進(jìn)行性加重，逐漸進(jìn)展為肺纖維化、肺實(shí)變等，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難及頑固性低氧血癥，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

2.2 百草枯中毒的診治就目前而言，通過對(duì)病史、癥狀、體征、輔助檢查的分析，對(duì)百草枯的診斷并不困難，然而對(duì)百草枯中毒的治療卻仍處于探索階段。由于對(duì)百草枯中毒無特效解毒藥，所以在治療上也無明確的規(guī)范，主要是根據(jù)長(zhǎng)期以來的臨床經(jīng)驗(yàn)所得出的綜合性治療，主要包括洗胃、導(dǎo)瀉、血液透析及灌流、激素、抗自由基藥物、免疫抑制劑、補(bǔ)液、利尿、抑酸、防治感染等，而早期、及時(shí)行綜合治療是救治的關(guān)鍵[5]。在本病例中，患者被及時(shí)地送到了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予了催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等處理，這對(duì)減少患者機(jī)體對(duì)毒物的吸收、加速毒物的排泄是有幫助的，然而，僅此卻是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的：①血液凈化應(yīng)盡早、反復(fù)進(jìn)行，應(yīng)于就診后不遲于2 h開始血液凈化，1次/12 h，至少4～6次，如條件允許，可采取血液灌流聯(lián)合血液透析，這是降低血液中百草枯的濃度、減少百草枯在體內(nèi)蓄積極為有效的方法，同時(shí)還可以清除體內(nèi)氧自由基等損傷因子，減輕肺的損害[5]。②腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑可以起到有效的抗炎作用，能減輕肺部的炎癥反應(yīng)，減輕肺部損傷，防止肺纖維化、實(shí)變，是百草枯中毒治療的重要一環(huán)，需盡早使用。③抗氧化劑、清除氧自由基及抗纖維化藥物的運(yùn)用，可以拮抗機(jī)體因毒物所造成的廣泛氧化損傷，減輕各臟器的損害，防治多器官功能不全。由于患者一開始就診的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院各方面條件有限，未能在治療初期及時(shí)給予血液灌流、抗氧自由基、激素及免疫抑制劑等綜合治療，錯(cuò)過了救治百草枯中毒的有利時(shí)機(jī)，給患者的死亡埋下了伏筆。

2.3 百草枯中毒的預(yù)后百草枯中毒的預(yù)后與多種因素相關(guān)，其中診治的及時(shí)、恰當(dāng)與否極為關(guān)鍵，越能盡早對(duì)中毒患者施行綜合性治療，患者的預(yù)后越好。同時(shí)可以把肺部病變的快慢、程度作為衡量預(yù)后的一大標(biāo)準(zhǔn)，肺部病變出現(xiàn)越早，肺部發(fā)生纖維化、實(shí)變的程度越重，預(yù)后越差。

[1]王志祥,段玉玲,馬福來.急性百草枯中毒致多器官功能衰竭的發(fā)病機(jī)理及臨床治療(附20例報(bào)告)[J].中國綜合臨床,2002,18(7): 616-617.

[2]Dinis-Oliveira RJ,Duarte JA,Sánchez-Navarro A,et al.Paraquat poisonings:mechanisms of lung toxicity,clinical features,and treatment[J].Crit Rev Toxicol,2008,38(1):13-71.

[3]張志堅(jiān),周從陽.百草枯中毒急性肺損傷的治療進(jìn)展[J].江西醫(yī)藥,2009,44(10):1023-1025.

[4]Sorensen M,Loft S.No significant paraquatinduced oxidativeDNA damage in rats[J].Free Radic Res,2000,32(5):423-428.

[5]趙玉紅,邱澤武.急性百草枯中毒及其治療[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2006,8(1):42-44.

R595.4

D

1003—6350（2013）09—1369—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0576

2012-11-27)

陳聰。E-mail：17570020@qq.com