重度骨盆骨折院前和院內(nèi)急救體會(huì)

田 輝，歐 明

(海南省人民醫(yī)院急診外科，海南 ?？?570100)

骨盆骨折是骨科常見(jiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷,且常伴有其他多發(fā)性損傷，使得病情更加嚴(yán)重、復(fù)雜，病殘率及死亡率較高。有報(bào)道單純骨盆骨折患者死亡率為1.2%[1]，而合并骨盆骨折的多發(fā)傷患者死亡率高達(dá)30%～58%，是創(chuàng)傷救治的難點(diǎn)。自2006年以來(lái)本院急診科采取就近處理、平穩(wěn)轉(zhuǎn)送、多科協(xié)作的方法治療重度骨盆骨折21例，均取得滿意療效，現(xiàn)將其臨床救治相關(guān)情況分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2006年5月至2011年10月收治21例重度骨盆骨折患者，入院時(shí)均處于休克狀態(tài)，其中男性18例，女性3例，年齡17～61歲，平均42歲；致傷原因：交通事故10例，高處墜落傷8例，坍塌傷3例，合并泌尿系損傷10例；合并其他骨折16例，直腸、會(huì)陰損傷4例，肺挫裂傷3例，血?dú)庑?例，肝脾破裂2例。

1.2 治療方法

1.2.1 院前急救 醫(yī)務(wù)人員抵現(xiàn)場(chǎng)后快速初步評(píng)估，確保周圍環(huán)境安全，避免再次損傷及繼發(fā)性損傷，保證呼吸道通暢，充分給氧，必要時(shí)氣管插管，對(duì)考慮血?dú)庑亍埩π詺庑?、開(kāi)放性氣胸等應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)。建立至少兩條以上靜脈通道，收縮壓控制在80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間。對(duì)有明顯外出血的予止血固定；對(duì)疑有重度骨盆骨折的患者就地應(yīng)用骨盆兜固定，輕柔搬動(dòng)；對(duì)考慮有頸椎或四肢長(zhǎng)骨骨折的予以固定制動(dòng)。做好心電監(jiān)護(hù)，并且應(yīng)當(dāng)邊治療邊快速轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)。

1.2.2 院內(nèi)急救 急救患者轉(zhuǎn)運(yùn)抵達(dá)醫(yī)院急診科搶救室后，快速進(jìn)行再次評(píng)估，危重患者可開(kāi)通綠色通道，必要時(shí)行氣管插管輔助通氣，保持患者呼吸道通暢。所有重度骨盆骨折患者均行深靜脈置管，應(yīng)使患者同時(shí)有2～3條靜脈通道。通常是邊搶救，邊檢查和詢問(wèn)病史，然后再搶救、再檢查以減少漏診。盡可能減少搬動(dòng)，妥善應(yīng)用有效的診斷技術(shù)，床邊完成胸片、B超檢查等以獲得全面的診斷。同時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診，共同制定治療方案，遵循DOC治療原則，手術(shù)方法應(yīng)就簡(jiǎn)從速，以控制出血，搶救生命為目的，待患者病情穩(wěn)定后，再行確定性治療。

2 結(jié) 果

21 例患者中18例恢復(fù)生命體征，送入骨科進(jìn)行確定性治療，搶救成功率達(dá)85.7%，死亡3例，死亡率為14.3%。

3 討 論

院前急救現(xiàn)已普遍重視，是減少傷殘率和死亡率的保證和重要環(huán)節(jié)，80%的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的預(yù)后與院前急救處理及時(shí)與否有關(guān)。由于重癥骨盆骨折由高能量創(chuàng)傷所致,多合并臟器損傷，傷情復(fù)雜且發(fā)展較快，,院前診斷需要依靠急救醫(yī)師的臨床知識(shí)和全面的體檢檢查。熟悉不同損傷原因所致的骨盆和臟器損傷有各自不同的特點(diǎn)，有利于早期正確診斷[2]，采用CRASHPLAN方案，四肢傷容易發(fā)現(xiàn)，重點(diǎn)檢查是否合并有頭、胸、腹和脊柱的損傷。并做好基本生命支持和部分高級(jí)生命支持工作。遵循嚴(yán)重創(chuàng)傷處理原則，利用現(xiàn)有條件和設(shè)備，我院前急救醫(yī)生對(duì)2例血?dú)庑鼗颊哌M(jìn)行了成功的識(shí)別，并積極采取胸腔穿刺引流等措施。要強(qiáng)調(diào)的是對(duì)于有高能暴力外傷史、骨盆部疼痛明顯或骼腹股溝處腫脹、瘀斑明顯甚至畸形，以及休克表現(xiàn)明顯但又難以解釋的情況應(yīng)考慮有嚴(yán)重不穩(wěn)定骨盆骨折的可能[3]。院內(nèi)診斷骨盆骨折一般診斷較容易，常規(guī)X片多能做出診斷，合并傷的診斷除了進(jìn)行影像學(xué)檢查和全面體格檢查外，還需要采取導(dǎo)尿、直腸指檢及腹腔穿刺等必要的檢查手段。其中，安放導(dǎo)尿管可發(fā)現(xiàn)膀胱尿道損傷；直腸指檢可檢測(cè)直腸有無(wú)損傷和出血、肛門括約肌緊張度，從而判斷直腸、尿道、腰椎或馬尾神經(jīng)有無(wú)損傷。腹腔穿刺術(shù)或腹腔灌洗可發(fā)現(xiàn)血腹、腸道或膀胱破裂。女性患者行陰道鏡和雙合診檢查可了解骨盆骨折出血和毗鄰臟器損傷。必要時(shí)還可以行影像學(xué)診斷(如螺旋CT和核磁共振)以了解胸腹部合并傷的存在，避免多發(fā)傷的漏診，但應(yīng)遵循的原則是：對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折及臟器合并傷所引起的休克患者先解決影響患者生命危險(xiǎn)后的因素后，再做全面的影像學(xué)檢查。

骨盆骨折導(dǎo)致的主要死亡原因?yàn)槌鲅孕菘思岸喟l(fā)傷造成多器官功能衰竭[4]，骨盆骨折伴大出血時(shí)，死亡率高達(dá)40%[5]，及時(shí)有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要環(huán)節(jié)[6]，骨盆骨折或合并內(nèi)臟損傷均可發(fā)生失血性休克，盡早認(rèn)識(shí)出血原因、有效止血及液體復(fù)蘇是成功救治的關(guān)鍵。除合并傷外，骨折本身所引起的創(chuàng)傷出血也是嚴(yán)重不穩(wěn)定骨盆骨折患者休克的主要原因。普遍認(rèn)為，骨盆骨折時(shí)的出血量為2 000～8 000 ml，主要來(lái)源于血供豐富的骨盆環(huán)松質(zhì)骨折端、盆腔動(dòng)、靜脈破裂及骶前靜脈叢、盆腔周圍軟組織挫裂或盆腔臟器損傷，多數(shù)情況下，通過(guò)血腫的“自身填塞作用”，骨盆骨折內(nèi)出血可逐漸停止。對(duì)于不穩(wěn)定骨盆骨折，特別是合并有循環(huán)不穩(wěn)定者，有效止血是抗休克的最根本手段，普遍認(rèn)為髂內(nèi)動(dòng)脈斷血術(shù)(結(jié)扎或栓塞)、骨盆填塞、骨盆外支架固定是提高生存率的重要手段[1-3]。在院前急救過(guò)程中，針對(duì)骨盆骨折外固定很難有所作為，而院內(nèi)使用的外固定支架對(duì)骨盆骨折固定雖然效果顯著，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，對(duì)全身情況干擾小[7]，卻受急救醫(yī)生技能、醫(yī)院財(cái)力及許可等條件的限制，難以用于院外來(lái)提高骨盆骨折的救治成功率。研究表明，在創(chuàng)傷失血性休克的復(fù)蘇中，在未控制出血的情況下，大量輸入等滲晶體液可增加患者的出血量及死亡率，如骨盆和臟器出血未手術(shù)(或栓塞)止血前采用傳統(tǒng)的大量快速輸血、輸液會(huì)導(dǎo)致血壓過(guò)快升高和血液稀釋，加重出血，血壓反而再次下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致凝血功能障礙，使病情惡化。而早期限制性液體復(fù)蘇使機(jī)體血壓維持在較低水平，從而減少出血量，減少創(chuàng)傷后各種并發(fā)癥的發(fā)生，故休克時(shí)的液體治療應(yīng)重視“限制性(延遲性)液體復(fù)蘇”原則[3]。止血前應(yīng)將動(dòng)脈收縮壓維持在80～90 mmHg，先控制出血再及時(shí)補(bǔ)足血容量。

對(duì)于嚴(yán)重不穩(wěn)定性骨盆骨折伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或伴有重要臟器損傷的患者搶救，涉及多學(xué)科協(xié)作治療，需要醫(yī)療行政部門協(xié)調(diào)、協(xié)作，多方努力才能挽救傷員生命。嚴(yán)重創(chuàng)傷處理應(yīng)遵循的三個(gè)基本理念：避免再損傷和傷勢(shì)惡化；暫時(shí)控制與分期處理；積極完全糾正或控制傷情發(fā)展。不少學(xué)者指出，以“損害控制骨科”原則(DCO)治療嚴(yán)重骨盆骨折，可明顯降低全身并發(fā)癥和早期死亡率[1-3]。由于患者傷情復(fù)雜，處于生理功能耗竭狀態(tài)，可表現(xiàn)出生理功能耗竭死亡三角(凝血機(jī)制紊亂、低體溫和代謝性酸中毒)，此時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大(特別是若立即行骨盆手術(shù)，因失去自身填塞作用，常發(fā)生大量出血)只會(huì)增加死亡率和并發(fā)癥。因此，應(yīng)按DCO原則將治療分3個(gè)階段[3]。第1階段：初始簡(jiǎn)化手術(shù)。采用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或拴塞術(shù)加骨盆外固定支架以控制骨盆大出血，緊急手術(shù)處理合并的其他致命傷，控制出血或感染；同時(shí)按“限制(延遲)性液體復(fù)蘇”原則治療休克。第2階段：EICU復(fù)蘇治療?；謴?fù)血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、復(fù)溫、糾正凝血機(jī)制紊亂和代謝性酸中毒。第3階段：待患者生理功能基本恢復(fù)正常后，可行骨盆和某些毗鄰臟器損傷的確定性手術(shù)。

綜上所述，由于高能量創(chuàng)傷造成的人口生命損失和社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失已居各種疾病之首，因此，提高救治效率，改善患者預(yù)后具有重要的社會(huì)現(xiàn)實(shí)意義。只有提高社會(huì)急診醫(yī)學(xué)知識(shí)、培訓(xùn)和提高急診急救專業(yè)人員急救醫(yī)療質(zhì)量，逐步建立以院內(nèi)創(chuàng)傷中心為依托，實(shí)現(xiàn)院前、院內(nèi)創(chuàng)傷救治的一體化，切實(shí)提高創(chuàng)傷救治水平，才能為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供更好的衛(wèi)生服務(wù)保障。

[1]王滿宜.骨盆骨折治療的研究現(xiàn)狀[J].中華創(chuàng)傷雜志,2008,24(3)：161-165.

[2]高勁謀.多發(fā)傷的早期救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(1)：80-82.

[3]徐 煜,王志剛,紀(jì)益魁,等.嚴(yán)重不穩(wěn)定骨盆骨折的搶救與治療[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(12)：853-854.

[4]陳洪喻,賈維東,馮位塞,等.AO外固定架在不穩(wěn)定性骨盆骨折中的臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(9)：837-839.

[5]White CE,Hsu JR,Holcomb JB.Haemodynamically unstable pelvic fractures[J].Injury,2009,40(10)：1023-1030.

[6]羅小波,王子明,王愛(ài)民.骨盆骨折大出血的處理方法回顧[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2008,17(3)：332-333.

[7]張呈祥,王映珍,吳愛(ài)軍,等.262例嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者救治的臨床效果研究[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2008,3(9)：541-543.