神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下切除幕上膠質(zhì)瘤的體會

尤 宇，趙 明，徐 欣，王重韌，韓 磊，趙四軍

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科 河南鄭州 450003)

近年來，神經(jīng)導(dǎo)航因其具有精確、實(shí)時(shí)定位的優(yōu)良特性在微創(chuàng)神經(jīng)外科中得到廣泛的重視并逐步應(yīng)用于臨床，我們自2009年9月至2011年11月應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航行74例幕上膠質(zhì)瘤手術(shù)，手術(shù)效果良好，不僅提高了手術(shù)的全切率，而且手術(shù)時(shí)間也大大縮短并減少了手術(shù)創(chuàng)傷，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 74例幕上膠質(zhì)瘤，其中男41例，女33例，年齡4～73歲，平均53.7歲。病理:星形細(xì)胞瘤I級4例，I～Ⅱ級7例，Ⅱ級9例，Ⅱ～Ⅲ級12例，Ⅲ級8例，Ⅲ～Ⅳ級11例(其中2例為復(fù)發(fā)患者)，Ⅳ級9例(1例為復(fù)發(fā)患者)，少枝膠質(zhì)瘤5例，室管膜瘤4例，混合性少突-星形細(xì)胞瘤3例，間變性少枝膠質(zhì)瘤2例(其中1例為復(fù)發(fā)患者)。膠質(zhì)瘤分布:額葉23例，顳葉11例，額頂葉10例，額顳葉17例，其它部位13例。病灶最大直徑7.4 cm，最小1.9 cm，平均5.4 cm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備與注冊 我們使用LandmarX(Medtronic，USA)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，系統(tǒng)誤差為0.3 mm。所有患者均采用表面輪廓法進(jìn)行注冊，表面輪廓法注冊取點(diǎn)較多，且不受固定點(diǎn)限制，多點(diǎn)形成的多面并利用面融合原理，可有效的減少偶然誤差。且操作簡單、方便，節(jié)省操作時(shí)間、影像掃描時(shí)間和次數(shù)，且不影響頭架的位置，缺點(diǎn)是受體位限制(俯臥位不能注冊)，一次影像掃描層次要求多。所有患者術(shù)前均行頭顱MRI薄層增強(qiáng)掃描，層厚為1 mm，掃描范圍為從鼻尖到頭頂區(qū)域。原始數(shù)據(jù)刻盤后導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)工作站。

1.3 手術(shù)時(shí)應(yīng)用 病人全麻插管后，Mayfield頭架固定頭部，所有患者均采用表面輪廓法進(jìn)行注冊，即先將導(dǎo)航探針注冊成功后，再分別對準(zhǔn)鼻尖、眉心、及眉心左側(cè)旁3 cm處3點(diǎn)完成匹配，然后將探針采集頭面部及眶周皮膚至少500個(gè)注冊點(diǎn)，利用面融合原理進(jìn)行配準(zhǔn)注冊。導(dǎo)航系統(tǒng)能夠通過重建掃描區(qū)域的三維形態(tài)輪廓，與導(dǎo)航內(nèi)影像學(xué)資料三維圖像進(jìn)行匹配，誤差在4 mm以下允許繼續(xù)進(jìn)行。檢校無誤后，可用探針指引手術(shù)方向，并根據(jù)術(shù)前計(jì)劃調(diào)整手術(shù)路徑。根據(jù)導(dǎo)航儀提供的腫瘤部位，暴露出瘤體前后左右邊緣各1 cm的范圍設(shè)計(jì)切口，并按設(shè)計(jì)好的手術(shù)計(jì)劃進(jìn)行，打開硬膜前后，用導(dǎo)航探針再次確認(rèn)病灶在皮層的投影位置及功能區(qū)，確定手術(shù)的位置，盡量選擇腦組織的自然間隙即腦溝、腦裂作為手術(shù)入口，并避開功能區(qū)。

2 結(jié)果

在選擇的74例病人中導(dǎo)航手術(shù)全部成功。平均注冊誤差(2.12±0.51)mm。術(shù)后1～4周復(fù)查增強(qiáng)CT或MRI示:腫瘤全切60例(81%)，次全切除8例(10.8%)，大部切除6例(8.2%)，本研究所涉及的“全切”概念是指影像學(xué)切除。術(shù)后所有病人一般情況均得到改善，無手術(shù)死亡，無感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。病灶在運(yùn)動(dòng)區(qū)附近的27例患者中21例術(shù)后肌力較術(shù)前無變化，6例術(shù)后肌力下降，1月后基本恢復(fù)正?；蜻_(dá)到術(shù)前水平，在語言中樞附近的9例患者術(shù)后語言功能未受明顯影響，在丘腦-基底節(jié)區(qū)附近5例患者術(shù)后4例出現(xiàn)肌力下降明顯，肌力從0級到Ⅲ級，患者肌力一般在術(shù)后第4天后逐漸恢復(fù)，其中1例患者術(shù)后肌力未恢復(fù)，肌力0級。在胼胝體區(qū)的2例患者，術(shù)后未出現(xiàn)情感及人格障礙。

3 討論

膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，顯微手術(shù)切除是膠質(zhì)瘤最常用、最有效的手段。但由于膠質(zhì)瘤呈浸潤性生長，與周邊腦組織邊界不清。能不能準(zhǔn)確的判斷膠質(zhì)瘤的邊界并界定功能區(qū)的位置是減少手術(shù)損傷的關(guān)鍵。提高膠質(zhì)瘤的全切率是改善患者預(yù)后的重要手段。不少學(xué)者強(qiáng)調(diào)全切除患者較次全切除患者生存期更長［1-5］。手術(shù)治療膠質(zhì)瘤的目的在于盡可能的多切除腫瘤并盡可能減少腦功能區(qū)的損傷，才能為以后的放化療等綜合治療提供有利的條件。目前國際有學(xué)者利用熒光染色法，在腫瘤染色后進(jìn)行腫瘤切除或在超聲引導(dǎo)下切除腫瘤，但目前數(shù)據(jù)報(bào)道并未取得明確效果［6，7］。

自1986年Roberts［8］等報(bào)道神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，手術(shù)準(zhǔn)確性明顯提高。神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng)又稱為無框架立體定向系統(tǒng)。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)有如下優(yōu)點(diǎn):①利用影像學(xué)資料，選擇合適入路，避免切開腦功能區(qū)的皮質(zhì)，減少對重要功能區(qū)的損害。②術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測，準(zhǔn)確定位病灶，避免不必要的探查，縮短手術(shù)時(shí)間，減少損傷。③利用影像學(xué)資料在導(dǎo)航工作站所獲得的膠質(zhì)瘤重建三維圖像，并提前標(biāo)示重要的血管、神經(jīng)，并選擇合適的方法提前標(biāo)定腫瘤邊界，便于術(shù)中切除腫瘤同時(shí)，盡可能避免對被推移的正常白質(zhì)纖維的損傷［9］。④實(shí)時(shí)觀察，隨時(shí)觀察腫瘤切除的程度。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)能夠幫助術(shù)者更好的設(shè)計(jì)手術(shù)入路，完成許多復(fù)雜而精細(xì)的操作，將正常的腦組織、血管、神經(jīng)損傷減少到最低程度，所以說神經(jīng)導(dǎo)航應(yīng)用是神經(jīng)外科從顯微外科發(fā)展到微侵襲外科的一個(gè)重要標(biāo)志［10，11］。我們對74例幕上膠質(zhì)瘤應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航儀完成腫瘤切除，腫瘤全切60例(81%)，次全切除8例(10.8%)，大部切除6例(8.2%)，手術(shù)效果滿意。

手術(shù)要堅(jiān)持微創(chuàng)原則，即在手術(shù)中減少對正常腦組織、血管、神經(jīng)損傷。文獻(xiàn)［12，13］中經(jīng)常提及因?yàn)橹匾墓δ軈^(qū)使手術(shù)全切除腫瘤受到限制，這是神經(jīng)外科醫(yī)師未能解決的一個(gè)難題。而術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航的使用，不僅能夠準(zhǔn)確定位腫瘤的邊界及周圍的重要結(jié)構(gòu)，而且能夠通過功能MRI定位功能纖維束的走向，使神經(jīng)功能的損傷降低到最少程度。并能夠?qū)崟r(shí)了解腫瘤的切除程度及與周圍功能區(qū)的關(guān)系，有利于提高腫瘤全切率。我們次全切除8例(10.8%)，大部切除6例(8.2%)。原因是腫瘤累及了重要的功能區(qū)，估計(jì)術(shù)后可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，為策安全，術(shù)前即計(jì)劃行次全切除，并術(shù)前確定了切除和殘留的范圍，術(shù)后復(fù)查頭顱MRI基本與術(shù)前計(jì)劃相吻合。

術(shù)中腦移位即靶區(qū)漂移是目前神經(jīng)導(dǎo)航尚未解決的難題。朱濤等［14］提出通過用腦壓板輕輕復(fù)位塌陷的腦組織或在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下先分離腫瘤邊界后，再切除腫瘤，Hirschberg等［15］在神經(jīng)導(dǎo)航下通過注射染料界定腫瘤邊界，而國內(nèi)杜固宏、傅先明等［16，17］采用微導(dǎo)管法，即在切開硬膜后，先在導(dǎo)航引導(dǎo)下，沿腫瘤邊界置入細(xì)硅膠管，在腦組織發(fā)生漂移前確定腫瘤的邊界，從而減少漂移引起的誤差。本組病人有10例患者出現(xiàn)術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)障礙加重，9例第4天以后逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平，有1例出現(xiàn)偏癱恢復(fù)欠佳，考慮可能為腦移位造成損傷功能區(qū)所致。近幾年來，術(shù)中CT及術(shù)中MRI的出現(xiàn)，可以解決這一問題［18，19］，但術(shù)中成像設(shè)備儀器昂貴、操作復(fù)查，尚不能在臨床中特別是基層醫(yī)院中廣泛應(yīng)用，而超聲引導(dǎo)的立體定向設(shè)備雖價(jià)廉、方便，但因本身的分辨率不高等種種缺陷，使其不能在臨床中廣泛應(yīng)用［20］。術(shù)中腦漂移仍然是今后神經(jīng)導(dǎo)航研究的一個(gè)課題，神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用還有待進(jìn)一步擴(kuò)大研究，目前神經(jīng)導(dǎo)航能夠準(zhǔn)確定位，減少手術(shù)的副損傷，我們采取以下措施減少漂移帶來的影響:①開顱位置在最高點(diǎn)，使手術(shù)操作保持垂直，從而減少在重力作用下引起的移位，對于大腦一側(cè)的膠質(zhì)瘤，采用病灶側(cè)在上的側(cè)臥位。②手術(shù)中保持麻醉平穩(wěn)，避免術(shù)中出現(xiàn)嗆咳，術(shù)中嚴(yán)格控制顱內(nèi)壓的波動(dòng)，防止腦組織膨出，避免頻繁改變患者體位。對“塌陷”的腦組織可用腦壓板輕輕將移位的腦組織“復(fù)位”，并在瘤腔內(nèi)注入生理鹽水，使腦組織達(dá)到基本復(fù)位狀態(tài)。③腫瘤被部分切除后周圍腦組織可產(chǎn)生移位增加導(dǎo)航誤差。因此如腫瘤體積不是過大，則力爭在導(dǎo)航引導(dǎo)下先找到病灶邊界，再沿邊界慢慢分離，逐步整塊全切腫瘤。術(shù)中先在導(dǎo)航引導(dǎo)下分離膠質(zhì)瘤的邊界，然后再逐步分塊切除。④膠質(zhì)瘤體積過大需要分塊切除時(shí)要提前標(biāo)定腫瘤邊界，并利用導(dǎo)航穿刺針引導(dǎo)下，沿腫瘤邊界置入細(xì)硅膠管，從而在腦組織漂移前確定了腫瘤的邊界，然后進(jìn)一步分塊切除。

利用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)提高了術(shù)者對幕上膠質(zhì)瘤定位的精確性，術(shù)中能夠?qū)崟r(shí)對病變周圍結(jié)構(gòu)的整體把握，加之準(zhǔn)確和良好的手術(shù)暴露、有效地控制和減少術(shù)中出血、減少副損傷及避免腦重要功能區(qū)的損傷，可降低了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。神經(jīng)導(dǎo)航的推廣使用，以其精確定位及實(shí)時(shí)導(dǎo)航的功能，為神經(jīng)外科實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)提供了良好的技術(shù)保證。神經(jīng)導(dǎo)航在神經(jīng)外科中有著廣闊的發(fā)展前景，并隨著技術(shù)的進(jìn)步，將會在神經(jīng)外科領(lǐng)域發(fā)揮更重要的作用。

［1］ Fisher J L，Schwartzbaum J A，Wrensch M，et al.Epidemiology of brain tumors［J］.Neurol Clin，2007，25(6):867-869.

［2］ Golinos J G，F(xiàn)itzpatrick B C，Smith L R，et a1.Clinical use of a framleless stereotactic arm:results of 325 cases［J］.J Neurosurg，1995，83 (5):197-205.

［3］ 高之憲，王忠誠，張懋植，等.應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)對成人幕上膠質(zhì)瘤手術(shù)切除的臨床研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2003，19(3): 163-165.

［4］ Nitta T，Sato K.Prognostic implications of the extent of surgical resection in pationts with intracramical malignant gliomas［J］.Cancer，1995，75(5):2727-2731.

［5］ Keles G E，Bergetr M S，Srinivasan J，et a1.The effect of extent of resection on time to tumor progression and survival in patients with glioblastoma multifome of the cerebral hemisphere［J］.J Neurooncol，1996，16(4):97-101.

［6］ Mork S，Laerum O，Ridder L.Invasiveness of tumours of the central nervous system.In Mareel M，Calman K，Invasion.Experimental and clinical Implications.Medical Oxford Publlication［J］.Oxford，1984: 79-125.

［7］ Le Roun P D，Berger M S，Wang L，et a1.Low grade glioinas comparision of intraoperative ultrasound characteristics with preoperative imaging studies［J］.J Neuro oncol，l992，13(3):189-198.

［8］ Roberts D W，Stroh laehm J W，Hatch J F，et a1.A frameless stereotaxic integration of computerized tomographie imaging and the operating microscope［J］.J Neurosurg，1986，65(4):545-549.

［9］ 周良輔.神經(jīng)導(dǎo)航外科臨床應(yīng)用的有關(guān)問題［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，88(4):4-5.

［10］楊坤，劉宏毅，張銳，等.神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微手術(shù)在等體積切除腦中央溝周圍膠質(zhì)瘤中的價(jià)值［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2007，20 (4):302-303.

［11］杜固宏，周良輔，吳勁松.神經(jīng)導(dǎo)航在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26(3):84-86.

［12］李波，朱世強(qiáng)，毛之奇，等.神經(jīng)導(dǎo)航顯微手術(shù)切除腦深部小型海綿狀血管瘤［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(19):3269-3270.

［13］李波，朱世強(qiáng)，陸永建，等.神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤［J］.廣州醫(yī)藥，2006，37(4):1-3.

［14］朱濤，張建寧，李復(fù)華，等.腦膠質(zhì)瘤的神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2003，19(5):341-343.

［15］Hirschberg H，Samset E.Intraoperative image-directed aye marking of tumor margins［J］.Minim Invasive Neurosurg，1999，42(3): 123-127.

［16］杜固宏，周良輔，毛穎.神經(jīng)導(dǎo)航輔助膠質(zhì)瘤手術(shù)［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，9(2):115-118.

［17］傅先明，魏祥品，汪業(yè)漢，等.神經(jīng)導(dǎo)航下等體積切除幕上膠質(zhì)瘤［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2005，10(4):153-154.

［18］Wirtz C R，Knauth M，Staubert A，et a1.Clinical evaluation and follow up results for intraoperative magnetic resonance imaging in neurosurgery［J］.Neurosurgery，2000，46(13):1112-1120.

［19］Christopher N，Oliver G，Helmut K，et a1.Intraope rative magnetic resonance imaging combined with neuronavigation:a new concept［J］.Neurosurgery，2001，48(5):1082-1089.

［20］Reinacher P C，Van Velthoven V.Intraopralive ultrasound imaging: practical applicability as a real-time navigation system［J］.Acta Neurochir Suppl，2003，85(1):89-91.