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    特發(fā)性肺纖維化的非藥物姑息療法

    2013-04-09 03:47:32佀慶帥李國(guó)勤
    環(huán)球中醫(yī)藥 2013年4期
    關(guān)鍵詞:肺纖維化特發(fā)性康復(fù)訓(xùn)練

    佀慶帥 李國(guó)勤

    特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis,IPF)在傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的病名,而是散在于“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”、“肺痿”、“肺痹”等疾病范疇之中。尤其是“肺痿”與“肺痹”,與現(xiàn)代的肺間質(zhì)纖維化描述甚為相近。但目前學(xué)術(shù)界對(duì)其確切的中醫(yī)病名還沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為當(dāng)歸屬“肺痿”之范疇;根據(jù)其發(fā)病的整過(guò)過(guò)程,筆者認(rèn)為IPF 歸于“肺痿”似乎更合適,而繼發(fā)于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)纖維化則歸屬于“肺痹”;但崔云等[1]提出了本病“初中期以肺痹為主,中晚期以肺痿為主”的觀點(diǎn)。

    根據(jù)2011年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(American Thoracic Society,ATS)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)(European Respiratory Society,ERS)、日本呼吸學(xué)會(huì)(Japanese Respiratory Society,JRS)和拉丁美洲胸科學(xué)會(huì)(Latin American Thoracic Association,ALAT)共同制定的第一部以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis,IPF)診斷和治療指南(簡(jiǎn)稱(chēng)2011年IPF 診療指南)[2],IPF 的定義為多發(fā)生于中年及其以上年齡階段的人群、原因不明的、多局限于肺部但可有全身表現(xiàn)的、進(jìn)行性加重的慢性炎癥性肺間質(zhì)纖維化,其組織病理學(xué)和放射學(xué)主要表現(xiàn)為普通間質(zhì)性肺炎(Usual Interstitial Pneumonia,UIP)。定義中明確指出IPF 其病因目前尚不明確,這也就直接給臨床治療造成了沒(méi)有哪一種藥物可以治愈IPF的尷尬局面。張堅(jiān)等[3]對(duì)65 例IPF 患者隨訪并進(jìn)行回顧分析,提示使用激素或激素聯(lián)合細(xì)胞毒類(lèi)藥物治療的患者并不具有生存優(yōu)勢(shì)。但是,IPF 也絕非不治之癥,而采用中醫(yī)藥治療,并充分結(jié)合非藥物姑息療法就顯得非常重要了。

    1 脫離危險(xiǎn)因素

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IPF 的病因尚不清楚,但世界醫(yī)療界共識(shí)的2011年IPF 診療指南中明確指出了其發(fā)病的危險(xiǎn)因素有:(1)吸煙:雖然吸煙并不是IPF 發(fā)病的直接原因,但吸煙與散發(fā)性IPF 的發(fā)病明確相關(guān),特別是當(dāng)每年吸煙超過(guò)20 包時(shí)。李仲銘等[4]選取同一地區(qū)成年男性220 名(年齡21~73 歲),采用便攜式肺功能儀對(duì)其進(jìn)行肺功能檢測(cè),證實(shí)吸煙者在尚無(wú)臨床癥狀時(shí),其肺通氣功能已明顯降低,尤其以小氣道功能受損最為嚴(yán)重。(2)環(huán)境暴露:現(xiàn)已明確諸多咳喘病的發(fā)病與日益嚴(yán)重空氣污染密不可分[5],如霧霾、粉塵、木工、務(wù)農(nóng)(特別是大棚種植者、家畜飼養(yǎng)者)、裝修、護(hù)發(fā)劑等等,而姜良鐸等[6]將其稱(chēng)之為“環(huán)境毒”,尤其是“氣毒”由鼻而入,可直接造成對(duì)肺的損傷。(3)微生物:目前雖然不能肯定微生物感染與IPF 發(fā)病之間的關(guān)系,但有許多研究提示微生物感染,特別是病毒感染可能與IPF 的發(fā)病有著密不可分的聯(lián)。2011年IPF 診療指南中還指出IPF 的發(fā)病可能還與微量的胃食管反流物及遺傳因素相關(guān)。因此,脫離這些危險(xiǎn)因素,一方面會(huì)減少I(mǎi)PF 發(fā)病的幾率,另一方面也會(huì)降低因繼發(fā)性肺部感染所致IPF 的病死率。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云:“虛邪賊風(fēng),避之有時(shí),恬淡虛無(wú),真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來(lái)。[7]”

    2 肺功能康復(fù)訓(xùn)練

    肺功能的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于減輕呼吸困難癥狀,減少呼吸疾患,降低急性加重次數(shù),提高運(yùn)動(dòng)耐力,提高生活自理能力,從而全面提高患者的日常生活質(zhì)量具有非常重要的意義。然而,并不是每一位IPF患者都適合參加肺功能的康復(fù)訓(xùn)練,如IPF 急性加重期、糖尿病酮癥酸中毒、較嚴(yán)重的心臟病,如心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛等均視為禁忌癥。因肺功能的康復(fù)訓(xùn)練畢竟屬于消耗性的訓(xùn)練,如過(guò)度的訓(xùn)練一則有可能會(huì)造成呼吸肌的損傷,二則還有可能誘發(fā)或加重上述疾病的發(fā)作。因此,肺功能的康復(fù)訓(xùn)練要根據(jù)患者的具體情況,制定個(gè)體化的訓(xùn)練方案和詳盡的時(shí)間表,在醫(yī)師或家屬的監(jiān)護(hù)下,循序漸進(jìn)的進(jìn)行康復(fù)鍛煉。正如《傷寒論》第16 條所言:“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。[8]”在肺功能的康復(fù)訓(xùn)練之前,應(yīng)先行肺功能的檢查,以便對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估,康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行一段時(shí)間之后,還應(yīng)復(fù)查肺功能,以關(guān)注康復(fù)訓(xùn)練的效果。具體訓(xùn)練方法主要有如下幾種:(1)控制性深慢呼吸鍛煉:對(duì)于肺功能損害輕的IPF 患者可以采用此種訓(xùn)練方法?!娥B(yǎng)性書(shū)》云:吐納法,肺病用咽。咽為瀉,吸為補(bǔ)。先調(diào)氣令和以鼻,微長(zhǎng)引氣,然后咽之,令自己耳不聞咽聲,聞之則瀉之太過(guò),大咽三十六遍,細(xì)咽十二遍,能去肺家勞熱[9]。深慢呼吸一方面能夠使吸氣時(shí)間延長(zhǎng),有利于肺泡內(nèi)氣體的均勻分布,從而能夠改善通氣/血流灌注比例;另一方面呼氣時(shí)間的延長(zhǎng),則有利于消除肺泡內(nèi)氣體的陷閉和滯留。在臨床實(shí)踐中,應(yīng)該遵循“因人制異”的原則,制定每日控制性深慢呼吸鍛煉的次數(shù)。曾明耀[10]共對(duì)28例IPF 患者(其中男性18 例,女性10 例)進(jìn)行控制性深慢呼吸功能鍛煉,比較鍛煉前及2月后患者的臨床資料、生活質(zhì)量和血?dú)夥治鼋Y(jié)果,結(jié)果顯示其臨床癥狀、生活質(zhì)量和血?dú)夥治鼋Y(jié)果均較鍛煉前有改善。(2)縮唇-腹式呼吸鍛煉:縮唇呼氣法以用鼻吸氣、縮唇呼氣的方法,可減慢呼氣流速,增加呼吸道內(nèi)的壓力,防止小氣道過(guò)早陷閉,提高肺的順應(yīng)性;腹式呼吸則可增加膈肌及其他輔助呼吸肌的移動(dòng)度,降低呼吸頻率,減少不協(xié)調(diào)呼吸,兩者有機(jī)的結(jié)合可使肺泡有效通氣量顯著增加,功能殘氣量大大的減少,從而增加咳嗽、咯痰的能力,改善低氧血癥,減輕呼吸困難的癥狀。(3)呼吸體操。古代導(dǎo)引法早有記載:正坐以?xún)墒謸?jù)地,縮身曲脊,向上五舉,能去肺家風(fēng)熱積勞,又反拳捶脊上左右三五度,去胸臆間風(fēng)毒,閉氣,為之良久,瞑目咽液,三叩齒而止[9]。對(duì)于肺功能相對(duì)較差的患者,長(zhǎng)時(shí)間的控制性深慢呼吸鍛煉及縮唇-腹式呼吸鍛煉可能會(huì)增加機(jī)體的需氧量,使患者產(chǎn)生疲勞感,加重呼吸困難的癥狀。而呼吸體操,譬如氣功、內(nèi)養(yǎng)功、太極拳、太極劍等中國(guó)所特有的運(yùn)動(dòng)方式,不僅能調(diào)整患者呼吸比,還能緩解緊張、焦慮情緒,不失為全身鍛煉的有效方法?,F(xiàn)已證實(shí),合理的肺功能康復(fù)訓(xùn)練可以起到以下4 種作用:(1)減少肺泡無(wú)效腔的作用;(2)增加吸氣時(shí)的胸腔容積;(3)啟用儲(chǔ)備肺容量;(4)預(yù)防肺泡陷閉,促使肺復(fù)張,從而減輕肺纖維化的程度[11]。

    3 低流量的氧療

    IPF 主要的癥狀為喘息、呼吸困難,其主要的病理改變是肺間質(zhì)的纖維化,提高其血氧飽和度則是低流量吸氧的目的。IPF 患者不宜吸入高濃度和高流量的氧氣,因血氧若提高過(guò)快,能反射性地減弱頸動(dòng)脈竇以及主動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)呼吸的興奮作用,使通氣量進(jìn)一步降低,加重二氧化碳的潴留。同時(shí)高流量吸氧,還有可能導(dǎo)致氧中毒。因此,只適宜給予患者持續(xù)的低流量氧療。低流量吸氧是指將氧流量控制在1.5~3.0 L/min,濃度在35%左右,需要指出的是,應(yīng)時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血氧濃度,以便調(diào)整最佳的吸氧方案。吸氧方法多采用鼻導(dǎo)管吸氧法,盡量避免面罩吸氧法(嚴(yán)重缺氧者除外),以避免因面罩吸氧法給患者來(lái)的憋氣感。低流量的吸氧可以有效糾正運(yùn)動(dòng)性低氧血癥,減輕呼吸困難,不同程度的緩解膈肌的疲勞,提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力,改善患者的預(yù)后。尤其是長(zhǎng)期的家庭氧療,可明顯改善IPF 合并慢性呼吸衰竭患者的生存率。張仕國(guó)[12]對(duì)13 例IPF 患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療,并進(jìn)行了療效分析,其結(jié)果說(shuō)明IPF 患者在發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)死亡率極高,因此在嚴(yán)重呼吸衰竭發(fā)生前進(jìn)行長(zhǎng)期而規(guī)律的氧療以糾正低氧血癥,可顯著延長(zhǎng)生存期。現(xiàn)已證實(shí)長(zhǎng)期低流量吸氧的好處:(1)緩解神經(jīng)疲勞,放松身心,保持旺盛的精力。(2)改善睡眠和大腦功能,提高運(yùn)動(dòng)能力和生命質(zhì)量。(3)在一定程度上可延緩衰老,增強(qiáng)新陳代謝。(4)減輕低氧血癥,滿(mǎn)足組織代謝的需要。(5)緩解低氧引起的肺動(dòng)脈高壓,減輕紅細(xì)胞增多癥,降低血液粘稠度,減輕右心室負(fù)擔(dān),延緩肺心病的發(fā)生發(fā)展。(6)可緩解支氣管痙攣、減輕呼吸困難,改善通氣功能障礙。

    4 針灸及穴位療法

    針灸及穴位療法在中醫(yī)傳統(tǒng)文獻(xiàn)中有非常豐富而詳實(shí)的記載,且已應(yīng)用數(shù)千年,療效卓著。孫思邈在《千金翼方》卷第二十七《針灸中·肺病第七》中云:“凡肺風(fēng)氣痿絕,四肢脹滿(mǎn),喘逆胸滿(mǎn),灸肺俞各兩壯,”又言:“肺俞,主喉痹氣逆咳嗽,口中涎唾,灸七壯,亦隨年壯,可至百壯……又,灸太沖五十壯,此穴并主肺痿。[13]”北宋醫(yī)學(xué)巨著《圣濟(jì)總錄》在卷第一百九十一《針灸門(mén)·足太陽(yáng)膀胱經(jīng)》中記載:“肺俞二穴……肺痿咳嗽,針入三分,留七呼,得氣即瀉。[14]”朱橚所主持編撰的《普濟(jì)方·針灸門(mén)》中有云:“治寒熱喘滿(mǎn),虛煩口干,傳尸,骨蒸勞熱,肺痿咳嗽,穴肺俞。[15]”其后,針灸學(xué)家高武也在其所編注的《針灸聚英·腧穴證治歌》中載錄:“傳尸骨蒸肺痿法,膏肓肺俞四花穴。[16]”這是中國(guó)針灸史上第一次將膏肓、肺俞和四花穴(膽俞和膈腧)組成灸方治療肺痿的記載?,F(xiàn)代的許多研究均已證實(shí)針灸療法對(duì)于緩解癥狀、延緩病情有一定的作用。周慶偉等[17]對(duì)96 例肺纖維化屬肺腎陽(yáng)(氣)虛證患者進(jìn)行了臨床觀察,結(jié)果證實(shí)在單純西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用督灸療法可明顯改善患者的癥狀,緩解病情?,F(xiàn)代研究認(rèn)為腫瘤壞死因子-α、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 參與了肺纖維化的發(fā)?。?8,20],而艾灸“肺腧”、“膏肓”,一方面可以降低腫瘤壞死因子-α 及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 的含量,從而在一定程度上阻止或延緩肺纖維化的發(fā)病或進(jìn)展[21-22];另一方面,也有研究證明干擾素-γ 對(duì)肺纖維化有明確的治療作用[23],艾灸“肺腧”、“膏肓”能夠體內(nèi)增加干擾素-γ的含量,從而達(dá)到治療肺纖維化的目的[24-25]。并且也有研究證實(shí)艾灸能夠增加糖皮質(zhì)激素對(duì)IPF 的治療作用[26]。

    5 營(yíng)養(yǎng)療法

    肺司呼吸而攝納清氣,脾主運(yùn)化而化生谷氣;肺主行水,脾主運(yùn)化水液。脾化生的谷精、谷氣和津液,有賴(lài)于肺氣的宣降運(yùn)動(dòng)以輸布全身;而肺維持其生理活動(dòng)所需要的谷精、谷氣和津液,又依靠脾氣運(yùn)化水谷的作用以生成。故有“肺為主氣之樞,脾為生氣之源”之說(shuō)。長(zhǎng)期的肺氣虛弱,日久則累及母脾,導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能的失常。因此,IPF 患者多存在營(yíng)養(yǎng)不良的狀況。而脾又主肌肉,故IPF患者的骨骼肌和呼吸肌也會(huì)存在不同程度的功能障礙。另外,長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)損害機(jī)體的防御功能和免疫功能,增加IPF 患者感染的機(jī)率,誘發(fā)其急性發(fā)作,故營(yíng)養(yǎng)狀況是患者健康狀況、疾病預(yù)后的重要影響因素之一。因此,對(duì)患者進(jìn)行合理而全面的營(yíng)養(yǎng)支持是十分重要的。鑒于IPF 患者脾胃虛弱的體質(zhì)狀況,可以采取少食多餐的方案,適量增加魚(yú)類(lèi)、蛋白質(zhì)和水果,以均衡營(yíng)養(yǎng),提高抵抗力,避免感染。并且合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅有助于降低患者的死亡率,減少機(jī)體功能的喪失,改善患者的生活質(zhì)量,還能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),獲得最佳的經(jīng)濟(jì)效益[27]。

    6 心理治療

    IPF 呈進(jìn)行性加重,治療費(fèi)用大,臨床癥狀痛苦,尤其是急性加重期,嚴(yán)重的呼吸困難使患者有一種瀕死感,給患者心理上造成了巨大的壓力。因此,心理治療就顯得非常重要了。肝屬木,肺屬金,肺金病變則易受木氣反侮,故調(diào)達(dá)肝氣,則有利于肺氣恢復(fù)正常的宣發(fā)肅降?,F(xiàn)在身心醫(yī)學(xué)也非常重視心理的護(hù)理作用。陳秀英[28]對(duì)5 例IPF 的患者進(jìn)行了臨床研究,認(rèn)為心理護(hù)理不可忽視。對(duì)于輕度患者可通過(guò)交流、誘導(dǎo)、啟發(fā)、激勵(lì)等心理支持,幫助患者樹(shù)立信心,變被動(dòng)為主動(dòng)。對(duì)于存在嚴(yán)重心理障礙的患者,應(yīng)行專(zhuān)業(yè)的心理治療。通過(guò)認(rèn)真地解釋?zhuān)信e成功病例,有利于消除醫(yī)患之間的隔閡,提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心,使患者主動(dòng)配合治療,提高治療效果,從而達(dá)到延長(zhǎng)病人壽命的目的。因此,IPF 患者的肺康復(fù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作,對(duì)患者進(jìn)行合理而有效的教育與指導(dǎo)非常重要。通過(guò)健康教育與管理既可以提高患者及相關(guān)人員對(duì)IPF 的認(rèn)識(shí)和自身處理疾病的能力,也可以提高患者對(duì)肺康復(fù)及其他治療的依從性,減少反復(fù)加重的次數(shù),從而達(dá)到提高生活質(zhì)量的最終目的。

    7 結(jié)語(yǔ)

    非藥物姑息療法用于治療特發(fā)性肺纖維化的研究較少見(jiàn)于文獻(xiàn)報(bào)道,就目前的研究而言,主要集中在積極脫離危險(xiǎn)因素、肺功能的康復(fù)訓(xùn)練、家庭氧療、針灸療法、營(yíng)養(yǎng)支持及心理疏導(dǎo)等方面,其中對(duì)針灸治療特發(fā)性肺纖維化的作用和機(jī)制的研究最多,而其他的姑息療法研究相對(duì)較少,但可以肯定的是非藥物姑息療法治療特發(fā)性肺纖維化是確有實(shí)效的。因此從臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的角度全面而系統(tǒng)的探討其作用機(jī)制,將是今后的研究方向。

    特發(fā)性肺纖維化大致類(lèi)屬于中醫(yī)之“肺痿”、“肺痹”,在傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)中有非常豐富而詳實(shí)的關(guān)于其病因、病機(jī)、證治、方藥等方面的論述,其作用確切,值得深入而系統(tǒng)的進(jìn)行研究。不斷地將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方法和成果應(yīng)用于中醫(yī)的非藥物療法研究,既能為IPF 患者帶來(lái)康復(fù)的福音,又會(huì)對(duì)中醫(yī)的全面發(fā)展起到巨大的促進(jìn)作用。

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