孫蘭軍教授運用中醫(yī)藥治療心衰的臨床經(jīng)驗

陳凌燕 孫蘭軍

孫蘭軍教授系天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心內科專家、博士生導師，從事心血管疾病臨床治療與研究工作40余年，積累了大量的經(jīng)驗，在治療心衰方面更是經(jīng)驗豐富，現(xiàn)介紹如下。

1 病證結合

“病”與“證”的結合不僅是對疾病診斷和治療方法的結合，也是中西醫(yī)兩種不同醫(yī)學模式在一定條件下的結合和融合。西醫(yī)診斷和治療上有其被動性，即單純的對癥下藥無法解決復雜疾病演變過程中出現(xiàn)的癥狀。中醫(yī)強調辨證，即根據(jù)疾病處于病程某一階段表現(xiàn)的證候判定其屬性及分型。其觀察的對象是多個要素而不是單個癥狀的變化，反映的是人體在疾病狀態(tài)下整體的表現(xiàn)。在治療上中醫(yī)講究方證對應原則，方證對應是多層次的，并非專方專證。因為中醫(yī)講的“證”有結構、程度和病位的不同，其內涵是多角度的，不同于單向線性邏輯關系[1]。

治療心衰，孫教授認為除了必要的西醫(yī)治療用藥外，還要合理應用中醫(yī)藥，兼顧人體整體內環(huán)境的變化。體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治，整體觀念的特色。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，孫教授認為在心衰早期主要以氣虛血瘀，氣陰兩虛兼血瘀為主，病位多在心肺；心功能Ш級，Ⅳ級即中晚期，主要以氣虛、陰虛、陽虛、瘀血、水停、水泛為主，病位涉及心肺脾腎等多個臟器。臨證中往往多個證型同時出現(xiàn)，很少單一出現(xiàn)，而且表現(xiàn)復雜，臨證中隨其主證加減用藥。她認為心力衰竭的診治應注重病證結合，“病”不單指中醫(yī)的“病”。在證候學認識上，應結合現(xiàn)代醫(yī)學對慢性心力衰竭的診斷、分期，病理、生理的研究進展。治療上以中醫(yī)理論為指導，緊扣中醫(yī)理、法、方、藥，結合現(xiàn)代中藥藥理學研究成果，病證結合，理效結合，知常達變，常變有度，體現(xiàn)了中西醫(yī)優(yōu)勢互補。

2 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)學的精髓，辨證是論治的前提，中醫(yī)學自產(chǎn)生以來，辨證就有一定的模糊性，各種疾病均是如此，心衰亦然。雖然心力衰竭辨證分型的相關量化標準已經(jīng)出臺，但是現(xiàn)在臨床上對心衰的病機認識基本趨于本虛標實，其標本俱病、虛實夾雜[2]。

在臨床上，臨床辨證雖可分氣虛、氣陽兩虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、肺腎兩虛等證，但孫教授認為此種分型未必實用，而應辨證與辨病相結合，孫教授主要用益氣溫陽，利水消腫，活血理氣法治療心衰，同時結合患者的個體差異，酌情用藥，平衡陰陽。

2.1 益氣溫陽

孫蘭軍教授認為治療心衰要抓住主病、主證，以扶正補虛為本，活血理氣、利水消腫為輔。她認為氣虛是心衰的最基本病機，心氣虧虛則運血無力，臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、倦怠乏力、動則尤甚等系列心氣虛癥狀，日久可傷陽氣，故孫教授多采用益氣溫陽法。由于臨證多見心氣陽虛，腎陽虛，故關鍵在于溫補心腎，且要兼顧養(yǎng)陰和營、培補心肺腎陰，一則“善補陽者，當以陰中求陽，二則兼顧陰陽平衡。肺源性心臟病、高血壓性心臟病等常先有肝腎陰虛，當發(fā)展成心衰時則成氣陰兩虛或陰陽兩虛，因此兼顧陰陽，臨床上在溫陽、養(yǎng)陰藥量上有所側重，或進行適當加減。孫教授運用益氣溫陽法既立足中醫(yī)理論，又結合現(xiàn)代藥理研究進展，在臨床上每收良效。

2.2 利水消腫法

充血性心力衰竭的病人往往病情復雜，本虛標實，易合并肺部感染、肺淤血、肝腫大、高度浮腫、胃腸道淤血，提示病人有肺氣壅滯不能宣降，血行瘀滯，氣不化水的情況。孫蘭軍教授認為這是心氣或心陽不足日久，傷及腎脾陽之氣，使氣滯血瘀，水濕不化，上凌心肺引起咳喘，或外溢肌膚，出現(xiàn)水腫。上凌心肺則宣肺、肅肺，使肺氣得宣，痰濕得豁，以求上焦得通，多選用葶藶大棗瀉肺湯、越婢湯。有形的水分在體內潴留，形成水腫，尤以下肢水腫明顯者，宜用利水滲濕藥消水腫。很多醫(yī)家只注重利水，而忽略了患者陰液的傷及，張景岳謂：“善補陽者當于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”孫蘭軍教授認為長期使用利尿藥物可導致陰虛，表現(xiàn)為干咳、心煩、舌紅少津等。因此在治療中必須輔之滋陰之味，否則會出現(xiàn)過用溫藥傷陰的情況，適當掌握溫陽利水與育陰利水配合或交替使用，還是十分必要的。

2.3 活血理氣法

心氣虧虛不足以推動血液正常運行，氣虛則血瘀。心陽虛不能溫通血脈，血脈瘀澀，心脈失養(yǎng)而致胸悶、氣喘、心悸等不適。無論心衰發(fā)展至哪個階段，一般均有不同程度的胸悶、舌質紫暗、脈沉澀或結代等表現(xiàn)，所以，瘀血存在于心衰發(fā)生、發(fā)展和急性發(fā)作期的始終。瘀血在心，則心悸，胸悶，胸痛；瘀血在肺，則咳嗽、呼吸困難，甚則不能平臥；瘀血在脾，則腹脹納呆，嘔惡；瘀血在肝，則脅下痞塊而感脹痛。因此血瘀是心衰的重要病理環(huán)節(jié)[3]。孫蘭軍教授治療心衰，在活血化瘀的基礎上，常運用檀香、郁金、石菖蒲等理氣活血，對于病人胸悶，憋氣等癥狀的改善有很好的作用。

3 藥對應用

孫蘭軍教授在總結前人用藥經(jīng)驗的基礎上，擅用對藥治療心衰，取其相輔相成的治療效果，如黃芪與桂枝，葶藶子與益母草，石菖蒲與郁金等，經(jīng)臨床驗證療效十分顯著。

3.1 黃芪與桂枝

黃芪有補氣升陽、益氣固表、托毒生肌、利水消腫等多種功效。許多實驗證明黃芪有強心作用，具有明顯的正性肌力作用，且對收縮和舒張功能均有改善作用，而不增加心肌耗氧量。桂枝在治療冠心病中的主要功效為通陽化氣，通陽就是補助心陽，溫通心脈；化氣即促進陽氣化生，激發(fā)心臟功能活動的正常運行，故桂枝成為心病之要藥[4]。

黃芪甘溫益氣，乃補藥之長，桂枝辛散溫通透達營衛(wèi)，溫通經(jīng)脈，助陽化氣。二者相伍黃芪補氣，鼓舞衛(wèi)氣以暢血行，桂枝辛溫通陽，益氣固表，疏通經(jīng)脈，標本兼顧。《本草綱目》曰：“黃芪補三焦，實衛(wèi)氣，與桂同功，特比桂甘平，不辛熱為異耳，但桂則通血脈，能破血而實力氣，芪則益氣也?！睂嵞硕吲湮榈木僦?，二者相伍相輔相成，寓通于補，共奏溫心陽、利血脈之功。

3.2 葶藶子與益母草

葶藶子歸肺、膀胱經(jīng)，瀉肺降氣；祛痰平喘；利水消腫；泄逐邪。以葶藶子為主組成的復方治療心力衰竭，發(fā)現(xiàn)該方能調節(jié)心血管系統(tǒng)，提高心肌收縮力，擴張冠狀動脈，改善心臟血液供應，降低心肌耗氧量，增加心排血量與減慢心率[5]。益母草入心、肝、膀胱經(jīng)?；钛?、祛瘀、調經(jīng)、消水，益母草能改善心肌缺血，增加冠狀動脈血流，提高心功能[6]。

孫教授運用此藥對，取其活血利水之法。水血二者在生理上，津血同源，在病理上，互為病因。《金匱要略》開創(chuàng)性地提出：“血不利則為水?！毖鲆鹚Ｐ南拢Ｖ卵黾又?。兩藥相伍，葶藶子偏于利水，益母草偏于活血，二者共奏活血利水之效。

3.3 石菖蒲與郁金

石菖蒲味辛苦，性溫，歸心、胃經(jīng)，有化濕、豁痰理氣、活血止痛作用，可治療心胸煩悶疼痛；郁金味辛苦，性寒，入心、肝膽經(jīng)，活血止痛、行氣解郁，用治胸腹脅肋脹痛。目前，很少有文獻報道石菖蒲和郁金對心衰的確切療效，但是孫教授認為在心衰的發(fā)病過程中，瘀血貫穿始終，血脈閉塞，氣機郁滯，以致飲水結聚而不消散，產(chǎn)生痰濁，痰濁與瘀血既可相互轉化，又可相互為病。故石菖蒲和郁金相伍，以達理氣豁痰，活血止痛之功。在臨床上多次應用，對于患者胸悶，心悸等癥狀有很大的改善。

4 討論

目前，很多醫(yī)家對于中醫(yī)藥治療心衰進行了大量的研究和臨床實踐，孫蘭軍教授不僅吸取其中的精華，并且有自己獨到的見解。她認為，心力衰竭的發(fā)生發(fā)展有一個基本規(guī)律，早期多表現(xiàn)為氣虛，逐漸發(fā)展成心陽虛，氣滯血瘀伴隨始終。益氣溫陽是治療心衰的主要措施，為糾正心衰的關鍵。利水消腫是治療心衰的重要環(huán)節(jié)，通過利水消腫可以減輕心臟的前負荷，有利于心衰的恢復?；钛鰟t應貫穿治療的始終，以期改善微循環(huán)，降低主動脈阻抗，達到減輕心臟前后負荷的作用。總之，對于心衰的中醫(yī)治療應全面考慮，相互配伍，以求充分發(fā)揮治療效果。筆者跟隨孫教授學習過程中發(fā)現(xiàn)，許多慢性心衰患者施以其法，每獲佳效。

[1] 劉渡舟.方證相對論[J].北京中醫(yī)藥大學學報,1996,19(1):3.

[2] 王振濤,朱明軍,韓麗華.心衰病機和辨證研究概況[J].河南中醫(yī)藥學刊,2001,16(2):75.

[3] 張寶珍.充血性心力衰竭病機的初步認識[J].中醫(yī)研究,1997,10(6):12.

[4] 陳家源,牙啟康,盧文杰,等.中藥肉桂的研究概況[J].廣西醫(yī)學,2009,31(6):872-874.

[5] 張小斌,陳書存.益氣溫陽、活血利水法治療心力衰竭63例[J].陜西中醫(yī),2005,26(7):614.

[6] SUN J, HUANG SH, ZHU Y C, et al. Anti-oxidative stress effects of Herba leonuri on ischemic rat hearts[J]. Life Sciences, 2005, 76(26): 3043-3056.