卵巢巨大畸胎瘤并發(fā)腎功能不全1例的圍手術(shù)護理

楊 琳，李崢嶸，徐美紅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

畸胎瘤是由多胚層組織結(jié)構(gòu)組成的腫瘤，約95%為良性［1］。合并妊娠的卵巢腫瘤多為良性，以成熟性畸胎瘤最多，約占22%［2］。有文獻報道［3］，598例卵巢畸胎瘤患者中，腫瘤直徑為0.5～22.0 cm，平均（7.1±4.4）cm。有學(xué)者［4］認為卵巢腫瘤逐漸增大壓迫周圍正常卵巢組織，可導(dǎo)致萎縮而影響其功能，或發(fā)生惡變，所以，一經(jīng)B 超檢查發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤，無論腫瘤大小，均應(yīng)及早行手術(shù)治療。2012年4月24日，本院婦科收治1例卵巢巨大畸胎瘤并發(fā)腎功能不全患者，給予手術(shù)治療后患者痊愈出院，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，60歲。因漸進性腹圍增大20年、左側(cè)肢體無力4月、少尿4d，于2012年4月24日入院。入院診斷：腹腔巨大囊性包塊，腎功能不全，腦出血后遺癥?；颊呒韧鶡o胃潰瘍、胃出血及肺部疾病史，入院后予擴容對癥處理但尿量仍少于150ml／d，經(jīng)全院會診討論后于4月27日在急診全麻下行子宮次切、雙附件切除術(shù)。術(shù)中見左卵巢腫瘤約8cm×8cm，右卵巢腫瘤約60cm×70cm，瘤體及內(nèi)容物重量約27kg，術(shù)后病理診斷為右卵巢成熟性囊性畸胎瘤、左卵巢黏液性乳頭狀囊腺癌。術(shù)后當天，患者尿量已恢復(fù)正常，24h尿量為3 100 ml，但術(shù)后第4 天出現(xiàn)消化道大出血，解柏油樣便3次，每次約200g，大便隱血試驗（＋＋＋），血壓78／42 mmHg，脈搏126 次／min，予胃腸減壓、對癥靜脈用藥、胃管內(nèi)用藥后，生命體征恢復(fù)正常參考值，Hb 84g／L，解柏油樣便停止，無嘔血。術(shù)后第7天，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴胸悶，攝胸片顯示左肺野大片致密影，考慮左側(cè)大量胸腔積液伴肺不張、肺部感染，痰培養(yǎng)顯示肺炎克雷柏氏菌生長，經(jīng)纖維支氣管鏡治療、霧化吸入、靜脈使用化痰藥物及肺部叩打等對癥處理后癥狀減輕。復(fù)查胸部CT 顯示胸腔少量積水、左側(cè)肺部分膨脹不全。術(shù)后第8天，復(fù)查血腎功能正常，生命體征及尿量均正常，無腹痛腹脹不適?；颊哂?012年5月28日痊愈出院。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 體位 由于患者腹腔有巨大腫塊，腹圍達110cm，平臥會引起呼吸困難，協(xié)助取半臥位休息，并予間歇吸氧3L／min；床兩邊用護欄，一方面可防止墜床，另一方面患者可以當作扶手調(diào)整體位；患者因腦出血后遺癥，左側(cè)肢體肌力下降，臥床期間協(xié)助翻身，患者側(cè)臥時用翻身枕墊于背部作支持，在臀下墊軟枕，減少局部壓力，同時加強皮膚護理，重點觀察坐骨及尾骶部處皮膚。本例患者未發(fā)生壓瘡。

2.1.2 腎功能不全護理

2.1.2.1 記錄出入量及監(jiān)測腎功能 記錄24h出入量，單獨為患者準備1只量杯，每小時測量記錄患者尿量。每日動態(tài)監(jiān)測血腎功能及電解質(zhì)變化，評估病情進展。

2.1.2.2 營養(yǎng)支持 患者入院時檢查血紅蛋白90g／L、白蛋白31g／L，同時在少尿或無尿期又必須限制蛋白質(zhì)的攝入。為增加對手術(shù)的耐受性，予合理飲食，制定飲食計劃，根據(jù)患者體重，每天保證0.5g／kg的蛋白質(zhì)供給［5］，選擇瘦牛肉、雞肉、豬肉、豬肝、魚、蝦、雞蛋等含優(yōu)質(zhì)動物蛋白的食物；同時從靜脈補充營養(yǎng)，每天至少給葡萄糖200g，以保證機體所需熱量。

2.1.3 手術(shù)相關(guān)準備 評估患者營養(yǎng)狀況及全身狀態(tài)，完善術(shù)前各項檢查；訓(xùn)練患者床上使用便器及有效咳嗽、排痰；術(shù)前備皮，做好臍孔清潔；因患者腹脹，無法耐受聚乙二醇電解質(zhì)散劑的服用，因此術(shù)前需行清潔灌腸，灌入速度宜緩，直到患者排出清水樣便為止，操作過程中注意安全，觀察全身狀況。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 腹部人工增壓 患者術(shù)中打開囊腫壁放出囊液27 000ml，腹腔內(nèi)壓急劇下降，易出現(xiàn)低血容量休克。因此，術(shù)后立即用腹帶自上而下逐漸束緊，并予1kg沙袋壓迫腹部6h，后改用0.5kg沙袋壓迫腹部6h，以后繼續(xù)用腹帶束緊，使腹腔內(nèi)壓力逐漸下降，防止因有效循環(huán)血量驟減導(dǎo)致低血容量性休克的發(fā)生。沙袋壓迫時限制了患者的翻身活動，且使患者感覺腹部不適，為此，向患者和家屬講述沙袋壓迫腹部的重要性，以取得配合；沙袋壓迫期間協(xié)助患者向左側(cè)或者右側(cè)進行小角度（20°）翻身。本例患者經(jīng)上述處理后，未發(fā)生低血容量休克。

2.2.2 消化道大出血護理 患者在術(shù)后第4天出現(xiàn)消化道大出血，此時病情全方位觀察及加強輸液管理至關(guān)重要，避免因血容量不足造成對腎臟的再次損害。按醫(yī)囑給予有效的胃腸減壓，同時開通兩路外周靜脈通道，聯(lián)系麻醉科進行中心靜脈置管，輸新鮮全血或紅細胞成分血［6］；輸液過程中密切觀察血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓及胃腸減壓吸出物的顏色、量，生命體征未恢復(fù)正常前每15～30min測量1次，正常后每小時測量，同時監(jiān)測腎功能，注意排便情況。本例患者經(jīng)對癥處理后生命體征正常，Hb 84g／L，血腎功能檢查較前無明顯變化，解柏油樣便停止。

2.2.3 肺部感染合并肺功能不全的護理 患者術(shù)后第7天出現(xiàn)肺部感染及肺功能不全，予嚴密觀察患者的意識狀態(tài)和痰液的性狀、顏色、量，聽診呼吸音，復(fù)查血氣分析、電解質(zhì)等指標；每2h為患者翻身、叩背1次，叩背時協(xié)助患者坐起，指導(dǎo)患者行有效咳嗽、咳痰，由于患者腹部切口長，咳嗽時會使腹壓驟然增高，所以咳嗽時用雙手按壓切口，以減輕張力［7］，同時行霧化吸入3次／d，按醫(yī)囑經(jīng)靜脈使用化痰藥物，使痰易于咳出；協(xié)助醫(yī)生行纖維支氣管鏡檢查，因肺功能損害患者的低氧血癥會持續(xù)相當長時間［8］，因此，檢查結(jié)束給予患者持續(xù)吸氧48h，加強氣道管理。本例患者經(jīng)治療及護理5d，癥狀緩解。

3 小 結(jié)

患者因卵巢巨大畸胎瘤壓迫引起急性腎功能衰竭，術(shù)后又出現(xiàn)消化道大出血及肺部感染，加強觀察和及時給予有效的護理措施十分重要。術(shù)前必須精確記錄患者每小時尿量，并統(tǒng)計24h尿量及出入量，同時加強體位護理、營養(yǎng)支持及相關(guān)準備；術(shù)后由于腹壓急劇下降，必須做好腹部人工增壓護理，患者易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍及肺部感染等并發(fā)癥，因此，在整個護理過程中嚴密細致的觀察和采取及時有效的護理措施是護理的關(guān)鍵，是患者康復(fù)的保證。

［1］范素鴻.卵巢巨大畸胎瘤合并足月妊娠1例［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9（6）：722.

［2］曹澤毅.婦科腫瘤學(xué)（下篇）［M］.北京：北京出版社，1998：1168.

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［5］于銀春，黃翠紅，陳瑞欽.急性腎功能衰竭的飲食治療及護理［J］.福州總醫(yī)院學(xué)報，2004，11（7）：53－54.

［6］周美艷，李新萍.肝動脈化療栓塞術(shù)后并發(fā)上消化道出血的原因及護理［J］.護理與康復(fù)，2007，6（1）：19－20.

［7］陳紅花，毛雪軍.重型顱腦損傷患者肺部感染的預(yù)防護理［J］.護理與康復(fù)，2010，9（5）：411－412.

［8］顧志莉，汪淼，聶明卿.纖維支氣管鏡床邊治療術(shù)后肺不張的配合與護理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，28（5）：612－613.