以方證為綱探討研究生中醫(yī)臨床基礎(chǔ)課程改革

白雅雯 韓雪梅 王樂平 錢占紅 任存霞 榮寶山

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教研室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110)

中醫(yī)臨床基礎(chǔ)課程包括《傷寒論》、《金匱要略》及《溫病學(xué)》三門課程，分別以六經(jīng)辨證、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、衛(wèi)氣營血和三焦辨證為主要辨證體系，研究外感疾病和內(nèi)傷雜病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和診治方法。通過對(duì)這三門課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生應(yīng)該掌握中醫(yī)辨證論治的基本規(guī)律和特點(diǎn)，形成理、法、方、藥統(tǒng)一的臨證思維。因此，不論是師承教育還是現(xiàn)代學(xué)院教育，這三門課程一直都是中醫(yī)學(xué)的主干課程和核心課程。研究生階段中醫(yī)臨床基礎(chǔ)課程的教學(xué)應(yīng)該區(qū)別于本科生。通過本科階段的學(xué)習(xí)，學(xué)生們已經(jīng)基本掌握了這三門課程的主要內(nèi)容和基本思想，而在研究生階段則應(yīng)該將這些知識(shí)相互聯(lián)系，融會(huì)貫通，并進(jìn)行系統(tǒng)深入的研究。為了實(shí)施研究生階段的中醫(yī)臨床基礎(chǔ)課教學(xué)改革，我們將這三門課程進(jìn)行整合，以方證為綱目重新整理編次，以期使這三門經(jīng)典課程更貼近臨床，并使學(xué)生掌握其主要方劑在臨床中的使用規(guī)律，從而真正發(fā)揮經(jīng)典課程指導(dǎo)臨床的作用。

以方證為綱對(duì)《傷寒論》、《金匱要略》及《溫病學(xué)》進(jìn)行整合，就是按照“以方名證，方證相應(yīng)”的原則，將這三門課程中的主要方劑和其對(duì)應(yīng)的主證分別列出，以專題的形式進(jìn)行講授、學(xué)習(xí)。這種整合將分屬于不同辨證體系的三門課程有機(jī)融合起來，打破了寒與溫、外感疾病與內(nèi)傷雜病的局限，是針對(duì)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)課程改革的有益嘗試。而且，這種整合符合中醫(yī)臨床的客觀實(shí)際，便于學(xué)生將經(jīng)典方劑應(yīng)用于臨床。

1 方證對(duì)應(yīng)與中醫(yī)臨床基礎(chǔ)課程

方即方劑，證即病證，“方證對(duì)應(yīng)”就是指方劑和病證之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。方證對(duì)應(yīng)思想始見于《傷寒論》?！秱摗返?17條通脈四逆湯方后注曰“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”，就是關(guān)于方證對(duì)應(yīng)理論最早的文字記述，并且《傷寒論》中有“桂枝證”、“柴胡證”等提法，都是以方名證的范例[1]。仔細(xì)研讀《傷寒論》可以發(fā)現(xiàn)，《傷寒論》中112方都是“證以方名，方由證立，有一證必有一方，有是證必有是方，方證一體”的形式[2]。

《金匱要略》是張仲景《傷寒雜病論》的雜病部分，以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為主要辨證體系。但是，仔細(xì)研讀原文可以發(fā)現(xiàn)，其中同樣蘊(yùn)含豐富的方證對(duì)應(yīng)思想。如“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”(第22條)等，不勝枚舉，其“方由證立，方證一體”的條文結(jié)構(gòu)與《傷寒論》體例完全一致。而且《傷寒論》與《金匱要略》本身一開始就是合編在一起而論述的，因此其理論思想必定是一致的。如果我們根據(jù)方證對(duì)應(yīng)的思想對(duì)《傷寒論》和《金匱要略》重新編次，也有利于進(jìn)一步領(lǐng)悟張仲景的學(xué)術(shù)思想。

《溫病學(xué)》教材不同于《傷寒論》及《金匱要略》以原文內(nèi)容為主的形式，而是將《溫?zé)嵴摗贰ⅰ稖夭l辨》等溫病大家的著作進(jìn)行歸納總結(jié)，以現(xiàn)代白話文的形式闡釋。我們?cè)谶M(jìn)行教學(xué)改革時(shí)，主要選用吳鞠通的《溫病條辨》進(jìn)行編次整理。因?yàn)樽鳛闇夭W(xué)奠基之作的《溫?zé)嵴摗分饕涊d的是葉天士關(guān)于溫病學(xué)的理論思想，無治療溫病的具體方劑，有論無方。而《溫病條辨》是吳鞠通在繼承葉天士學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，并結(jié)合自己的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐而著成。《溫病條辨》的寫作體例與《傷寒論》一致，也采用一條一證，一證一方，方證對(duì)應(yīng)的形式，正如吳鞠通在《溫病條辨·體例》中所說“是書仿仲景《傷寒論》作法”。由此可見，《傷寒論》、《金匱要略》和《溫病條辨》這三部經(jīng)典著作均體現(xiàn)了方證對(duì)應(yīng)的辨治思想，其寫作體例均采用“一證一方”的形式，這為我們以方證為綱目對(duì)這三門課程進(jìn)行整合提供了基礎(chǔ)。

2 以方證為綱整合中醫(yī)臨床基礎(chǔ)課程的思路與方法

《傷寒論》載方112首，《金匱要略》載方205首，《溫病條辨》載方208首，如果只是將這些方劑簡單羅列，則內(nèi)容過于龐雜，且不利于學(xué)生掌握，故我們選擇其中使用廣泛，療效確切的60余首方劑以專題的形式進(jìn)行研究討論。如桂枝湯證、麻黃湯證、承氣湯證、瀉心湯證及銀翹散證等。每個(gè)方證的學(xué)習(xí)內(nèi)容都包括經(jīng)典原文、證候要點(diǎn)、方劑組成及劑量、煎服法、古今驗(yàn)案、醫(yī)家注論等方面。由于《傷寒論》、《金匱要略》及《溫病條辨》這三部經(jīng)典著作之間的密切關(guān)系，有一些相同的方劑，或經(jīng)過加減化裁后的類方，如白虎湯、大青龍湯、炙甘草湯及加減復(fù)脈湯等，對(duì)于這類方劑，則要分別列出所在不同著作的原文，以溝通關(guān)聯(lián)之處，分析不同之處，從而融會(huì)貫通，加深對(duì)該方證的理解和認(rèn)識(shí)。

如炙甘草湯證(復(fù)脈湯證)及其類證。炙甘草湯出自《傷寒論》“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，是治療心陰陽兩虛之心動(dòng)悸者。吳鞠通《溫病條辨》在復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上去掉人參、桂枝、生姜、大棗等辛甘化陽藥物，加上酸寒?dāng)筷幹咨炙幎蔀榧訙p復(fù)脈湯，治療溫?zé)醾帯⒚}虛大無力者，即《溫病條辨》載“風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫，邪在陽明久羈，或已下，或未下，身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂，脈沉實(shí)者，仍可下之；脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復(fù)脈湯主之”。在治療溫病后期，見便溏者，則去火麻仁，加牡蠣以固澀止瀉，名為一甲復(fù)脈湯，見于《溫病條辨》“下焦溫病，但大便溏者，即與一甲復(fù)脈湯”。見熱盛欲動(dòng)風(fēng)抽搐，加鱉甲、牡蠣以育陰潛陽，名為二甲復(fù)脈湯，《溫病條辨》論“熱邪深入下焦，脈沉數(shù)，舌干齒黑，手指但覺蠕動(dòng)，急防痙厥，二甲復(fù)脈湯主之”。如見熱深厥甚，心中憺憺大動(dòng)，則加龜版、牡蠣、鱉甲，以鎮(zhèn)腎氣，止心痛，即為三甲復(fù)脈湯，《溫病條辨》曰“下焦溫病，熱深厥甚，脈細(xì)促，心中憺憺大動(dòng)，甚則心中痛者，三甲復(fù)脈湯主之”[3]。由上可見，以方證為綱對(duì)《傷寒論》和《溫病條辨》的方劑進(jìn)行歸納總結(jié)，有助于學(xué)生了解方劑的源流，并加深對(duì)方劑主治功用的理解，從而將知識(shí)融會(huì)貫通。

大青龍湯見于《傷寒論》第38、39條，及《金匱要略》第12篇23條?！秱摗返?8條概括了大青龍湯證的主證是發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁，脈浮緊，對(duì)于此條歷代醫(yī)家沒有爭議。而對(duì)于39條“傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”則見解不一。如果我們將《傷寒論》和《金匱要略》的原文聯(lián)系起來分析可以發(fā)現(xiàn)，《傷寒論》39條實(shí)際上是論述溢飲或溢飲兼表證的證治。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中有論“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”，并給出治療方劑“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之”。這與《傷寒論》39條所描述的癥狀是相似的。因此，以方證為綱將《傷寒論》與《金匱要略》聯(lián)系起來，能夠全面理解張仲景的原意，深入挖掘其各方證的涵義。

3 以方證為綱整合中醫(yī)臨床基礎(chǔ)課程的優(yōu)勢及作用

以方證為綱對(duì)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)課程進(jìn)行整合，符合中醫(yī)經(jīng)典課程的特點(diǎn)，便于學(xué)生掌握經(jīng)典方劑的使用規(guī)律，從而更好的服務(wù)于臨床。對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)比較少的醫(yī)學(xué)生而言，掌握了經(jīng)典方劑的證候要點(diǎn)，在臨床中“有是證用是方”，可以大大提高辨證論治的速度，也有利于初學(xué)者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)[4]。而且，方證對(duì)應(yīng)、病證結(jié)合是中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的熱點(diǎn)之一，研究生階段采用以方證為綱的教學(xué)改革有助于研究生科研思路的培養(yǎng)。

但是，以方證為綱對(duì)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)課程進(jìn)行改革也存在諸多問題。如所選擇方證比較局限，不能完全包括經(jīng)典著作的全部重點(diǎn)內(nèi)容；淡化了六經(jīng)辨證、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證的思想等。因此，我們可以先在非中醫(yī)臨床基礎(chǔ)專業(yè)的研究生中進(jìn)行教學(xué)改革試點(diǎn)，如方劑學(xué)專業(yè)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)，以發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期促進(jìn)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)課程的教學(xué)改革工作，使中醫(yī)經(jīng)典課程更好的發(fā)揮指導(dǎo)臨床實(shí)踐的作用，培養(yǎng)出優(yōu)秀的中醫(yī)臨床人才。

[1] 賈春華，王永炎，黃啟福，等.《傷寒論》方證理論體系框架[J].河北中醫(yī)，2006，28(3)：224-226.

[2] 王階，熊興江，何慶勇，等.方證對(duì)應(yīng)內(nèi)涵及原則探討[J].中醫(yī)雜志，2009，50(3)：197-199.

[3] 海青山，鄭梅.炙甘草湯臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，12(10)：77-78，92.

[4] 王階，湯艷莉，何慶勇，等.方證對(duì)應(yīng)在中醫(yī)辨證體系構(gòu)建中的思考[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(7)：837-839.