復(fù)雜性肛瘺56例臨床治療分析

鄒秀靜

(河北省撫寧縣中醫(yī)醫(yī)院肛腸外科，河北 撫寧 066300)

復(fù)雜性肛瘺又稱難治性肛瘺，由于管道多且彎曲復(fù)雜，常有支管死腔，并發(fā)癥多，治療難度大，復(fù)發(fā)率高，是肛腸科疑難病之一[1]。2008-02—2011-11，我們對56例復(fù)雜性肛瘺患者采用改良開窗切開、懸掛引流治療，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例均為我院肛腸外科住院患者，男32例，女24例；年齡22～70歲，平均36.7歲；病程5個月～7年，平均2.8年；其中低位復(fù)雜性肛瘺25例，高位復(fù)雜性肛瘺31例；前位馬蹄型7例，后位馬蹄型6例，前后位馬蹄型2例；合并外痔9例，內(nèi)痔7例，肛乳頭肥大11例，肛裂4例；首次發(fā)病43例，術(shù)后復(fù)發(fā)13例。所有患者均無心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會“痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)”(試行草案)[2]確診。排除結(jié)核感染肛瘺、克羅恩病并發(fā)肛瘺、癌性肛瘺及肛周濕疹等疾病。

1.3 治療方法 所有患者術(shù)前根據(jù)癥狀、體征和B超等，判斷肛瘺走向及所在間隙。采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位或患側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。直腸指診結(jié)合探針探查、尋找內(nèi)口及支管情況，分清主管、支管，查清內(nèi)口、主管及支管的走向和位置關(guān)系。對于既往有手術(shù)史、術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，以上方法不能奏效情況下，可在碘酒造影及B超輔助下，或術(shù)中采用亞甲藍注射作瘺管標(biāo)志，直接標(biāo)定殘留死腔及外口、內(nèi)口的位置。于前正中或后正中主瘺管距肛緣1.5～2.0 cm水平，用剪刀剪開一長約1.0 cm外切口切開瘺管，剪開皮膚及皮下組織(開窗)，探針由此緩慢進入，左手示指在肛內(nèi)引導(dǎo)，并從內(nèi)口穿出。對于內(nèi)口不明顯的患者，探針從主管最高位盲端穿出，探針引出肛門外。低位復(fù)雜性肛瘺者，可將開窗外口至內(nèi)口之間的瘺管逐個切開，并用刮匙清除各管道壞死組織，徹底清除內(nèi)口，為利于引流，可將外切口修剪呈“V”形；高位復(fù)雜性肛瘺者，外口與直腸環(huán)之間的高位瘺管用橡皮筋掛線，將支瘺管的結(jié)締組織外口予以切除，并適量切除支瘺管與主瘺管引流切口相接處的管壁組織，視間隙大小置入單股或雙股橡皮筋，修剪內(nèi)口邊緣組織，使支瘺管與引流切口做對口引流，以利于引流。對于與主管道相連的支管或死腔，清除壞死組織后，放置橡皮筋做對口引流。術(shù)畢，查無活動性出血后，無菌敷料覆蓋包扎。手術(shù)后堅持每日換藥、溫鹽水坐浴，以保持局部清潔，并常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。

1.4 觀察指標(biāo) 對肛門括約肌功能進行評定。正常：能控制正常大便、稀便，不漏氣、漏液，肛門指診時裹指功能正常；較好：能控制正常大便、稀便，但漏氣、漏液，肛門指診時肛門有收縮力，裹指功能減退；較差：僅能控制成形大便，不僅漏氣、漏液，而且不能控制稀便，肛門指診時裹指無力，但肛門有收縮反應(yīng)；差：大便失禁，肛門指診時肛門無收縮反應(yīng)[3]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈；未愈：癥狀及體征均無變化[4]。

2 結(jié) 果

本組56例患者術(shù)中未出現(xiàn)麻醉意外，術(shù)中出血20～150 mL，平均65.3 mL。術(shù)后無切口感染等并發(fā)癥，未見肛門鎖孔樣畸形，術(shù)后肛門外觀恢復(fù)滿意?；颊咦≡簳r間12～16 d，平均14.4 d；創(chuàng)面愈合時間22～36 d，平均27.5 d。治愈53例，治愈率94.6%；好轉(zhuǎn)3例，好轉(zhuǎn)率5.4%。3例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后均獲痊愈，再次手術(shù)后治愈率100%。3例復(fù)發(fā)患者為死腔位置深，手術(shù)處理不徹底，外口生長過快，造成假愈合征象所致。所有患者均獲隨訪，隨訪時間7～24個月，均未見復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)肛門狹窄、肛門功能失禁等并發(fā)癥。末次隨訪時，49例患者肛門括約肌功能正常，7例較好，無1例患者出現(xiàn)肛門括約肌功能喪失。

3 討 論

肛瘺是肛腸疾病中最常見的慢性疾病之一。肛瘺不能通過保守治療治愈，手術(shù)是其惟一有效的方法。肛瘺傳統(tǒng)的手術(shù)方法是切開引流掛線，但該術(shù)式組織損傷大，創(chuàng)面愈合時間長，瘢痕形成多，肛門外觀及功能恢復(fù)差[5]。特別對于復(fù)雜性肛瘺的治療，傳統(tǒng)術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降。當(dāng)今肛腸外科發(fā)展的方向是微創(chuàng)、低損傷、不影響肛門功能。目前，手術(shù)方法多樣，主要包括掛線、曠置、內(nèi)口修補、生物材料封堵、皮瓣移植及切開掛線引流等[6]。但無論術(shù)式怎樣微創(chuàng)，必須遵循以下原則：①準(zhǔn)確探查尋找和妥善處理內(nèi)口，徹底清除原發(fā)病灶；②準(zhǔn)確處理主管道及支管道，徹底清除，充分引流；③最大限度保留肛門括約肌功能；④術(shù)后保持通暢引流。因此，如何選擇一種微創(chuàng)、損傷小及不影響肛門功能的治療方法，既保留肛門括約肌功能，又最大限度降低手術(shù)復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量，是肛腸外科醫(yī)師面臨的難題之一[7]。

我們采用改良開窗切開、懸掛引流技術(shù)，充分滿足了治療肛瘺的以上基本原則。從臨床治療效果來看，臨床效果優(yōu)良，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后肛門外觀及功能恢復(fù)滿意，是治療復(fù)雜性肛瘺的有效方法。與傳統(tǒng)掛線療法比較，具有以下優(yōu)點：①操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小，微創(chuàng)開窗后大大簡化了手術(shù)操作步驟；②徹底清除內(nèi)口，清刮支管，低位復(fù)雜肛瘺引流通暢，高位復(fù)雜肛瘺采用對口引流，引流充分徹底；③手術(shù)最大限度地保持了肛門括約肌的解剖學(xué)完整性，患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)滿意；④術(shù)后肛門無變形，瘢痕小，外觀恢復(fù)滿意，復(fù)發(fā)率低，手術(shù)治療效果優(yōu)良；⑤通過開窗徹底清除了內(nèi)口及瘺管，達到了微創(chuàng)治療復(fù)雜性肛瘺的目的，縮短了治療時間，降低了成本，符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)的發(fā)展要求和趨勢。

由于復(fù)雜性肛瘺的高復(fù)發(fā)率[8]，為了一次治愈，降低患者多次手術(shù)的痛苦，在手術(shù)過程中還需注意以下4點：①由于內(nèi)口是肛瘺發(fā)病的根源，術(shù)中準(zhǔn)確探尋內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵[9]，可結(jié)合術(shù)前B超及肛門指診情況及術(shù)中顯色劑通過情況，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)內(nèi)口；②瘢痕組織引起的肛管缺損是肛瘺術(shù)后肛門失禁的主要原因，因此在肛緣開窗時位置要準(zhǔn)確，窗口應(yīng)垂直于內(nèi)口距肛緣約1.5～2.0 cm；③明確管道走向，徹底搔刮瘺管或竇道，保持瘺管內(nèi)新鮮的肉芽組織，保持管腔引流通暢；④術(shù)后通暢引流，防止創(chuàng)口愈合遲緩及肛瘺復(fù)發(fā)[10]。

本研究結(jié)果顯示，改良開窗切開、懸掛引流治療復(fù)雜性肛瘺，操作簡便，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，臨床效果滿意，術(shù)后肛門外觀及功能恢復(fù)好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Chiu YS.Still looking for the ideal procedure for complex anal fistula treatment[J].Arch Surg，2011，146(9)：1016.

[2] 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會.痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)[J].中國肛腸病雜志，2004，24(4)：42-43.

[3] 張有生．肛腸科手冊[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1985：208．

[4] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：133.

[5] 易明.手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺164例臨床體會[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，37(9)：1137-1138.

[6] 陳朝文.復(fù)雜肛瘺的治療[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(2)：119-121.

[7] Song KH.New techniques for treating an anal fistula[J].J Korean Soc Coloproctol，2012，28(1)：7-12.

[8] 吳丹妮，范亞明，王曉嵐，等.復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及其預(yù)防[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16(3)：364-366.

[9] 林宏城，任東林.掛線療法治療難治性肛瘺52例臨床分析[J].結(jié)直腸肛門外科，2011，17(1)：42-44.

[10] 劉友和，羅高宏，李衍文.復(fù)雜性肛瘺96例手術(shù)治療體會[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32(12)：1441-1443.