中藥結(jié)腸透析在慢性腎病中的應(yīng)用進展※

張麗香 孔 薇 鄭艷輝 陳軼劼

(南京中醫(yī)藥大學2010級碩士研究生，江蘇 南京 210046)

慢性腎病是各種原因引起的慢性進行性腎損害所致的臨床綜合征，以代謝產(chǎn)物潴留、代謝紊亂及與此相關(guān)的臨床癥狀為主要表現(xiàn)，又稱慢性腎衰竭。根據(jù)慢性腎疾病臨床惡心、嘔吐、少尿、無尿及水腫等表現(xiàn)及病變進展，常將其歸于中醫(yī)學癃閉、腎勞、關(guān)格、溺毒及腎風等范疇[1]。目前，用于慢性腎病的腎臟替代治療有血液透析、腹膜透析、腎移植及結(jié)腸透析等，前三者技術(shù)要求高，價格貴，并發(fā)癥的風險大，而結(jié)腸透析操作簡便、價格便宜及并發(fā)癥少，因而在延緩腎功能惡化，改善患者生存質(zhì)量方面有廣闊的發(fā)展前景。

1 原 理

早在漢代，我國著名醫(yī)家張仲景在《傷寒雜病論·辨陽明病脈證并治》中即有關(guān)于以豬膽汁灌腸的記載，“大豬膽汁一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內(nèi)，如一食頃，當大便出宿食惡物，甚效”。中藥結(jié)腸透析正是由傳統(tǒng)低位保留灌腸發(fā)展而來，從腸道清除毒素的有效方法。傳統(tǒng)灌腸方法給藥部位淺，腸管內(nèi)保留藥量少，且灌藥前未清潔腸道，灌腸后患者易排便，藥物保留時間短，治療常達不到預(yù)期效果。而結(jié)腸透析利用結(jié)腸透析機可較徹底的清除高位結(jié)腸腸道內(nèi)的糞便和毒素，使藥液到達高位結(jié)腸，并在腸道內(nèi)保留較長時間，增強透析效果。同時，藥液在結(jié)腸袋內(nèi)可形成多個小透析池，在結(jié)腸蠕動的過程中，與結(jié)腸黏膜充分接觸，利用結(jié)腸壁作為天然的透析膜，使血液中潴留的毒素及水分經(jīng)跨膜運動進入藥液，再經(jīng)腸道排出體外，同時將藥液中的有效成分吸收入血，發(fā)揮藥效，從而改善腎功能。

2 操作方法

結(jié)腸透析主要包括3個步驟：①腸道清洗?；颊呷∽髠?cè)臥位，將潤滑后的專用軟管緩慢插入肛門約10 cm，先用結(jié)腸灌注透析機清洗腸道，使腸道內(nèi)的糞便及毒素較徹底的清除，為藥液與結(jié)腸黏膜的充分接觸提供良好的前提條件。②結(jié)腸透析。將配置好的透析液加溫至37 ℃，開始結(jié)腸透析，根據(jù)患者耐受程度決定每次透析液進量、總量及保留時間。每次進液量約2 000 mL，總量可達8 000 mL，共約保留30 min，最后排除透析液。這一過程通過結(jié)腸黏膜作為半透膜，根據(jù)彌散及滲透原理，有效地清除體內(nèi)毒素。③中藥保留灌腸。將溫度為37 ℃的中藥灌腸液經(jīng)結(jié)腸透析機灌入高位結(jié)腸，囑患者盡量保留24 h左右。灌腸中，若患者感覺腹脹，囑患者張口深呼吸，以放松腹部肌肉，并減慢流速。

3 臨床應(yīng)用

3.1 對臨床癥候的改善 慢性腎臟病的臨床表現(xiàn)主要為惡心、嘔吐、納呆、乏力及水腫等[2-3]。中藥結(jié)腸透析對慢性腎臟病的各種臨床表現(xiàn)有明顯的改善作用。如徐業(yè)[4]運用結(jié)腸透析機中藥保留灌腸治療慢性腎衰竭患者，治療組及對照組均囑患者先排便后左側(cè)臥位清潔灌腸，治療組34例再根據(jù)臨床辨證，以大黃、生牡蠣、蒲公英為主，溫度為37～39 ℃的中藥湯劑200 mL，經(jīng)結(jié)腸透析機灌入結(jié)腸并保留；對照組30例以普通肛管插入肛門約20～25 cm，將藥液低壓灌入腸腔治療。2組治療結(jié)束后緩慢拔出肛管，治療均每日1次，2周為1個療程。結(jié)果：2組均可有效改善患者納差、惡心、嘔吐等癥狀體征，治療組癥狀、體征評分為治療前(9.23±0.58)分，治療后(4.20±0.51)分，對照組治療前(8.96±0.53)分，治療后(6.15±0.54)分，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.01)。庫保慶等[5]研究中藥結(jié)腸透析對老年慢性腎衰竭患者的療效，對照組20例以低鹽、低脂及低優(yōu)蛋白飲食，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，控制血壓等對癥治療；治療組20例在對照組治療基礎(chǔ)上加用扶正排毒湯(藥物組成：黃芪30 g，生大黃10 g，黃連10 g，煅龍骨15 g，牡蠣15 g，紅花10 g，丹參30 g，槐花30 g，蒲公英30 g)以免煎中藥方式，每日1劑用溫水200 mL溶化，每次100 mL，早、晚各1次行結(jié)腸透析治療。每2周休息1 d，2個月為1個療程。結(jié)果：治療組總有效率80%，對照組總有效率60%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。魏喜和[6]以常規(guī)西醫(yī)治療慢性腎衰竭44例為對照組，采用低優(yōu)蛋白、低磷、降壓、糾正酸中毒及控制感染等對癥治療。治療組60例在對照組治療基礎(chǔ)上加用結(jié)腸透析Ⅰ號(藥物組成：大黃30 g，蒲公英30 g，益母草30 g，牡蠣30 g，木炭30 g)行結(jié)腸透析，患者清潔灌腸后將150～200 mL中藥透析液以30～50 mL/min速度灌入腸腔，每日1～2次。2組均2周為1個療程，2個療程后統(tǒng)計療效。結(jié)果：治療組總有效率68.33%，對照組總有效率59.1%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3.2 對毒素的清除作用 中藥結(jié)腸透析可顯著改善慢性腎病患者的臨床癥狀、體征，也能明顯降低體內(nèi)毒素，有效延緩腎功能惡化。如金順今等[7]以大黃、牡蠣、蒲公英各30 g為主的中藥湯劑150～200 mL結(jié)腸透析，10 d為1個療程治療各期腎功能不全46例。結(jié)果：患者血肌酐均明顯下降，且腎功能不全代償期、腎功能不全失代償期及腎衰竭期有效率分別為93%、96%、83%。林沁等[8]將80例患者按腎功能損害程度分為腎功能失代償期和腎衰竭期2組，每組再隨機分為治療組及對照組各40例。對照組采用開水沖服尿毒清顆粒，每日4次，6：00、12：00、18：00各服1袋，22：00服2袋；治療組運用結(jié)腸透析機進行腸道清洗、結(jié)腸透析、尿毒清顆粒3袋保留灌腸治療，每周3次。結(jié)果：治療組血肌酐、尿素氮等較治療前明顯下降(P<0.05)，且療效明顯優(yōu)于口服尿毒清顆粒組(P<0.05)。金麗霞等[9]在常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上，以大黃、生牡蠣、黃芪、丹參及蒲公英等為主的中藥結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭30例，對照組30例采用中藥保留灌腸。結(jié)果：治療組有效率86.67%，對照組有效率66.67%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。胱抑素C亦是反映腎功能的一項指標，其不受年齡、性別、肌肉量、炎癥等因素的影響[10]。董飛俠[11]以大黃10 g、附子6 g、細辛3 g、紅花9 g、牡蠣15 g、積雪草12 g為主的中藥煎湯200 mL，并加入錫類散(藥物組成：青黛、象牙屑、牛黃、人指甲、珍珠等)組成的中藥灌腸方保留灌腸，每日1次，每次1劑，1個月為1個療程。結(jié)果：治療后明顯降低血清胱抑素C的水平，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。此外，硫酸吲哚酚(IS)是反映腎功能的一項良好指標，其能促進腎間質(zhì)纖維化[12]，可增強氧化應(yīng)激導致腎小管損傷[13]，在慢性腎病中發(fā)揮重要作用。常規(guī)血液透析不能有效清除IS[14]。吳禹池[15]觀察通腑泄?jié)嶂兴幑嗄c治療慢性腎衰竭患者的療效。對照組36例以控制血壓、血糖、尿蛋白，低優(yōu)蛋白飲食，糾正貧血，調(diào)節(jié)鈣磷代謝等對癥治療，并常規(guī)口服中藥湯劑；治療組51例在對照組治療基礎(chǔ)上加用中藥結(jié)腸洗液(廣東省中醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，主要由大黃、蒲公英、牡蠣等組成)150 mL保留灌腸。灌腸治療組IS治療前波動于2.46～54.16 μg/mL，治療后波動于0.5～26.4 μg/mL，表明灌腸治療組能有效清除血清IS，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療后IS下降幅度也明顯高于對照組(P<0.05)。但目前，國內(nèi)外關(guān)于中藥結(jié)腸透析對IS清除作用的研究較少，而腎功能損傷后，腸道成為排除毒素的主要途徑，故有效地改善腸道內(nèi)環(huán)境，增加毒素從腸道排出，對延緩腎功能惡化有重要意義。

3.3 中藥運用 結(jié)腸透析多運用有通腑泄?jié)帷⒒钛?、清熱解毒等功效的中藥，常兼用固護腎氣之藥以扶正，常用藥有生大黃、牡蠣、蒲公英、制附子、丹參等?！侗静菥V目》曰“大黃走而不守，能泄血閉腸胃渣穢之物”?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃提取物大黃酸可延緩腎組織纖維化[16]，故可延緩腎功能的進展。有研究表明，利用結(jié)腸透析機清潔灌腸后，應(yīng)用以大黃為主的中藥湯劑保留灌腸，每周2～3次，能夠有效降低慢性腎衰竭患者血肌酐及尿素氮水平，有效率高達97.6%[17]。牡蠣收斂固澀，可防大黃瀉下太過，能吸附毒素，且含有豐富的碳酸鈣，能抑酸、降低血磷。附子益腎溫陽，扶助正氣，具有增強機體免疫力，擴張外周血管以增加血流量，增強機體抗氧化能力及明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[18]，可有效改善腰膝痠軟、水腫等癥狀。茅燕萍等[19]研究中藥結(jié)腸透析在慢性腎病中的療效，治療組30例以解毒泄?jié)犷w粒(藥物組成：大黃、煅牡蠣、丹參、六月雪、全蝎等)1袋用溫開水配成結(jié)腸透析液150 mL進行結(jié)腸透析，隔日1次，每周3次，余4 d以解毒泄?jié)犷w粒手工灌腸(每日1次)；對照組30例以解毒泄?jié)犷w1袋配液后手工灌腸，每日1次。2組均8周為1個療程。結(jié)果：治療組有效率83.33%，對照組有效率53.33%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。吉勤等[20]以生大黃、煅牡蠣、煅龍骨、牛膝等為主，并根據(jù)臨證加減的中藥煎劑200 mL結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭30例，對照組30例以普通灌腸方式治療，每日1次，2周為1個療程，且2組均以低鹽、低蛋白，控制血壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等為基礎(chǔ)治療。結(jié)果：治療組總有效率93.33%，對照組總有效率80.50%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

4 問題與展望

結(jié)腸透析和其他腎臟替代治療方法一樣，也存在著尚待解決的不足之處。因結(jié)腸透析需從肛門處插入軟管，且有大劑量液體灌入結(jié)腸內(nèi)，可引起患者不適感，對于耐受力較差者可能中斷治療；插管時用力太大可能損傷腸道黏膜，發(fā)生腸道出血，故應(yīng)充分潤滑軟管，動作應(yīng)輕柔緩慢，并囑患者盡量放松；若透析機流速過快，亦可因壓力太大而導致腸道黏膜破裂出血。此外，中藥結(jié)腸透析是否能明顯降低各期慢性腎病患者體內(nèi)的毒素，以及中藥湯劑在結(jié)腸內(nèi)保留多長時間能使體內(nèi)毒素充分從腸道排出而不被腸黏膜重吸收，均有待于進一步的臨床研究。

目前，結(jié)腸透析已廣泛應(yīng)用于慢性腎病、肝炎肝硬化及潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的治療，其副作用小，操作簡單，價格實惠，能顯著改善患者的生存質(zhì)量，經(jīng)過不斷的技術(shù)改進和完善，結(jié)腸透析將會成為更加經(jīng)濟實用的腎臟替代治療方法，在延緩慢性腎病的進展中發(fā)揮不可替代的作用。

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