內(nèi)鏡甲狀腺切除術與傳統(tǒng)手術切除術的臨床效果比較

李國棟，李樹霞

(1.河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北 豐寧 068350 2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤外科，河北 承德 067000)

甲狀腺疾病以青中年女性為常見，近年來，隨著超聲刀的問世和內(nèi)鏡技術的廣泛開展，給甲狀腺疾病患者帶來了福音，2002年仇明等［1］報道了國內(nèi)首例頸部無瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺腺瘤切除術(Scarless endo scop icthyro idectom y，SET)，解決了患者對疾病治療和影響美觀相困惑的難題。我們在2011年1月至2011年12月開展了內(nèi)鏡甲狀腺手術80例，并與傳統(tǒng)開放式手術進行了對比研究，旨在為臨床選擇哪種手術方式更合理更能滿足患者的需求提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇住院接受甲狀腺手術患者共80例，男38例，女42例;年齡34－57歲，平均年齡(45.33±2.56)歲，均因頸前腫物0.5－3個月就診，B超檢查提示實質(zhì)性腫物18例，混合性腫物30例，囊性腫物32例;腫物最大為4.4cm×4.5cm，最小為2.1cm×1.9cm;峽部腫物15例，左葉的17例，右葉的17例，左側(cè)伴峽部的13例，左右葉的18例，均考慮為良性占位性病變;無甲狀腺炎，無頸部放療或手術史;無嚴重心、肺、肝及腎功能損害。將患者分為對照組和實驗組各40例，兩組患者在年齡、性別、腫物大小、部位等比較差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 手術方法：兩組患者均由同一醫(yī)師完成手術，對照組采用傳統(tǒng)手術方法，氣管插管，全麻，在頸前胸骨切跡上2cm做一長6－8cm橫切口，逐層切開皮膚、皮下、頸闊肌，游離上下皮瓣，切開頸白線，行甲狀腺次或全切除術，術后縫合，并放置引流管。實驗組手術方法：患者氣管插管全麻，仰臥位。術者站在患者兩腿之間，在胸前皮下注射1/20萬腎上腺素生理鹽水約100－150mL，輕揉皮膚促進擴散。在患者兩乳頭連線中點作一長約10mm切口，深達皮下深筋膜層，建立皮下隧道行胸前預分離，置入10mmTrocar，導入10mm30度鏡頭，CO2充氣壓力為6－8mmHg。左右側(cè)乳暈內(nèi)上緣分別作一10mm、5mm弧形切口，鏡下分別置入10mm、5mmTrocar各1只，主操作孔在術者的右側(cè)。用超聲刀或電刀交替分離深筋膜下層，上達甲狀軟骨水平，左右至胸鎖乳突肌外緣。用超聲刀切開頸白線，離斷患側(cè)頸前肌群，行甲狀腺次全切除術或甲狀腺瘤切除術，用絲線縫合頸前肌群，放置膠管引流從右乳暈或左乳暈切口引出后，拔除Trocar，縫合切口。

1.3 觀察指標：以術后3h、8h和24h的疼痛程度和術后2個月患者的美觀滿意度作為評價指標。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogusecale，VAS)［2］評估疼痛情況，美觀滿意度采用(numerical score system，NSS)評分系統(tǒng)［3］進行分級評分(0－10分)。

1.4 統(tǒng)計學處理：用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后疼痛VAS評分的比較：實驗組在術后3h、8h和24h的疼痛VAS評分分別為(2.32±0.58)、(2.90±2.13)和(1.25±0.54)分，均顯著低于對照組的(4.95±0.23)、(6.32±0.58)和(2.42±0.46)分，經(jīng)統(tǒng)計學比較均具有顯著性差異(P＜0.05)。

2.2 美觀滿意度評分比較：術后2個月，實驗組的NSS評分為(7.98±1.11)顯著高于對照組的(3.51±1.44)，經(jīng)統(tǒng)計學比較P＜0.05，具有顯著性差異。

3 討論

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三、四軟骨環(huán)前面，由兩側(cè)葉和峽部組成，平均重量大約20－25g。甲狀腺疾病以女性多見，尤其是年輕女性，因此在治療疾病時既要考慮手術效果，還要兼顧美觀，減小手術切口或?qū)⑹中g切口轉(zhuǎn)移至隱蔽部位，保持手術后切口部位的美觀，或不影響患者整體美觀一直是外科醫(yī)師探索的問題。這也是現(xiàn)代微創(chuàng)理念中倡導的微創(chuàng)目的是注重減輕生理的創(chuàng)傷，同時要重視減輕心理的創(chuàng)傷，而內(nèi)鏡甲狀腺手術既滿足了醫(yī)學治病救人的需要，也滿足了患者美觀的要求。本研究中，內(nèi)鏡甲狀腺手術兩個切口為10mm，另一個為5 mm，愈合后只在局部留下微小的瘢痕，在手術部位乳暈色澤的掩飾下，不容易顯現(xiàn)，另有外衣的遮蓋，不影響整體美觀，而傳統(tǒng)開放手術在頸部留下一長6－8cm的瘢痕，瘢痕外露，衣服無法將其完全遮蓋，也不容易遮蓋，嚴重影響患者的整體美觀，導致術后2個月隨訪調(diào)查患者的美觀滿意度下降，與實驗組相比具有顯著性差異，說明內(nèi)鏡甲狀腺手術對患者的美觀影響較小，符合患者對美的需求，值得做進一步的研究［4］。

疼痛是手術后常見的癥狀之一，令患者痛苦不堪，嚴重的疼痛會使患者產(chǎn)生恐懼害怕心理，不敢活動，導致術后功能恢復緩慢，易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，常需要使用鎮(zhèn)痛藥物來控制疼痛，因此在治療疾病同時選擇術后痛苦小的手術方式，是醫(yī)師的責任。內(nèi)鏡甲狀腺手術具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復快和痛苦小的特點，內(nèi)鏡甲狀腺手術的開展完全遵循微創(chuàng)的理念和依據(jù)解剖的特點，比如人體頸部和胸前壁淺筋膜深面的獨特膜狀疏松結(jié)構的存在，是我們能進行微創(chuàng)操作的解剖基礎，若偏離上述層面的皮下分離可能會明顯加重手術創(chuàng)傷，術后疼痛也是反映手術的創(chuàng)傷程度的指標之一，創(chuàng)傷小疼痛程度輕，切口小，對頸部活動影響小，患者恢復快，對疼痛的耐受性強。本研究中，實驗組患者的疼痛程度輕于對照組，統(tǒng)計學比較具有顯著性差異。

［1］ 仇明，丁爾迅，江道振，等.頸部無瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺切除1例［J］.中華普通外科雜志，2002，17(2)∶127.

［2］ 李仲廉.臨床疼痛治療學［M］.天津：天津科學技術出版社，2000.261－265.

［3］ Abu－HijlehM F，Roshier A L，Al－Shboul Q，et al.The membranous layer of superficial fascia：evidence for its wide sp－read distribution in the body［J］.Surg Radiol Anat，2006，28：606－619.

［4］ 常冬華，包召玉.腔鏡輔助下甲狀腺手術與傳統(tǒng)手術臨床對照分析［J］.中華全科醫(yī)學，2013，11(4)：554－555.