兒童麻疹合并重癥肺炎呼吸衰竭治療與護(hù)理

張銀瑞 張會(huì)芬 石曉娜

麻疹是兒科的常見病和多發(fā)病，是一種具有高度傳染性的急性出疹性呼吸系統(tǒng)傳染病，典型臨床表現(xiàn)為呼吸道卡他癥狀、畏光流淚結(jié)膜炎、口腔黏膜斑、全身斑丘疹，嚴(yán)重者可發(fā)生重癥肺炎、ARDS等并發(fā)癥危及生命。麻疹患兒是唯一的傳染源，從潛伏期末到出疹后5 d內(nèi)，患兒的結(jié)膜和呼吸道分泌物、尿液和血液，特別是白細(xì)胞內(nèi)均有此病毒，主要通過直接接觸和呼吸道分泌物飛沫傳播，兒童普遍易感，患過麻疹后有持久免疫力，6個(gè)月內(nèi)的嬰兒可受母體抗體的保護(hù)。由于麻疹疫苗接種后，麻疹的自然感染力下降，育齡婦女抗體水平降低，對(duì)嬰兒的保護(hù)能力下降，故近幾年來8個(gè)月前嬰兒發(fā)病率有增加趨勢(shì)。筆者總結(jié)了32例兒童麻疹合并重癥肺炎呼吸衰竭患者的護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2009年12月～2013年5月共收治32例麻疹合并肺炎呼吸衰竭患兒，男23例，女9例。年齡1.5個(gè)月～6歲，平均10個(gè)月。19例氣管插管上呼吸機(jī)治療的患兒中7例發(fā)生ARDS，2例合并縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸，請(qǐng)外科給予皮下切開排氣及胸腔閉式引流，10例給予氣管插管常規(guī)治療，平均上機(jī)日14 d，13例給予持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療?；純罕憩F(xiàn)為精神差、發(fā)熱、皮疹、咳嗽、喘息、呼吸困難，皮疹程度不一，口腔黏膜均有麻疹黏膜斑。

1.2 治療方法 根據(jù)病情使用無創(chuàng)CPAP給氧或小潮氣量機(jī)械通氣治療;合理使用抗生素，給予清熱解毒藥物，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉或氫考琥珀酸鈉靜脈輸入;并給予干擾素、布地奈德鹽酸異丙托溴胺霧化，磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌及靜脈用免疫球蛋白、胸腺肽支持治療。免疫球蛋白抗感染作用主要是中和病原體，激活補(bǔ)體，促進(jìn)細(xì)胞吞噬功能，提高和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的能力，增加機(jī)體抗感染防御機(jī)能。特別對(duì)2歲以下患兒，服用維生素A治療，靜脈補(bǔ)液保證充足的液體入量;恢復(fù)期有閉塞性支氣管炎表現(xiàn)者給予中藥肺部理療。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察病情變化 使用心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患兒生命體征變化及血氧情況;觀察患兒面色及神志變化，備好搶救藥物及設(shè)備，保持靜脈液路通暢，如有呼吸困難、發(fā)紺、心率快等表現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)師并配合醫(yī)師救治。對(duì)于出現(xiàn)氣胸及皮下氣腫患兒，需皮下切開排氣，行胸腔閉式引流，觀察發(fā)紺狀況及皮下氣腫有無好轉(zhuǎn)，保持引流通暢。根據(jù)病情需要給予咪達(dá)唑侖及芬太尼上泵靜點(diǎn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)，注意血壓變化，隨時(shí)調(diào)整泵入速度并保持藥物的持續(xù)性。

2.2 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié) 本組機(jī)械通氣患兒分別采用壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)模式，參數(shù) VC 6～8 ml/kg，PEEP 5～12 cmH2O，給氧濃度40% ～50%，RR 30～42次/min;高頻振蕩通氣，平均壓15～20 cmH2O，振幅35～45 cmH2O，頻率8～12 Hz;壓力控制模式參數(shù)PEEP 5～12 cmH2O，給氧濃度40% ～50%，RR 30～38次/min，遵醫(yī)囑及時(shí)采集血?dú)鈽?biāo)本為參數(shù)調(diào)節(jié)提供依據(jù)。維持經(jīng)皮氧飽和度88%以上，宜視情況逐漸下調(diào)吸氧濃度，因小潮氣量機(jī)械通氣有利于組織供氧，避免患兒對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴造成撤機(jī)困難［1］。

2.3 呼吸道管理 給患兒妥善固定氣管插管，經(jīng)常觀察固定牢靠性，防止固定膠布與插管間因潮濕而滑脫造成脫管，觀察并保持插管的深度，使用好牙墊及約束帶以保持人工氣道通暢。麻疹肺炎多為間質(zhì)性肺炎，咳嗽煩躁容易致氣胸、皮下氣腫，拍背吸痰應(yīng)視病情而定，如患兒血氧飽和度在88%以上，痰液白色稀薄，可適當(dāng)減少吸痰，因吸痰易刺激咳嗽并發(fā)氣胸;患兒合并氣胸、皮下氣腫后拍背力度減小或暫不拍背。吸痰時(shí)，吸痰管型號(hào)要合適，規(guī)范吸痰操作。應(yīng)經(jīng)常變換體位可減少肺部淤血和防止肺不張［2］。

2.4 一般護(hù)理 患兒臥床休息至皮疹消退、癥狀消失，病房要安靜，溫度、濕度適宜，空氣新鮮，經(jīng)常開窗通風(fēng)，不宜直吹患兒;拉上床簾避免強(qiáng)光刺激患兒眼部;給患兒多喂熱水利于毒素排出及退熱，促進(jìn)血液循環(huán)利于透疹;及時(shí)清除患兒眼部分泌物，涂紅霉素眼膏保護(hù);床單整潔干燥，無碎屑，穿柔軟淺色純棉內(nèi)衣，勤換尿布及衣物，保持皮膚清潔;出疹期或退疹后常有皮膚瘙癢，給予溫水擦浴，可以擦爐甘石洗劑并剪短指甲以免抓破皮膚。

2.5 心理護(hù)理 護(hù)士經(jīng)常撫觸患兒，增強(qiáng)患兒安全感，使患兒精神愉悅，促進(jìn)早日康復(fù)。即使嬰兒無語言能力，在操作前都要以溫柔的語言與之溝通。多與家長(zhǎng)溝通，給家長(zhǎng)講解疾病的健康知識(shí)，取得家長(zhǎng)的理解支持以利于家長(zhǎng)探視時(shí)傳遞給患兒，使患兒保持良好的狀態(tài)配合治療。

2.6 隔離措施 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入麻疹病房戴外科口罩，為患兒檢查前后均洗手，聽診器麻疹病房專用且每日用500～1000 mg/L含氯消毒劑擦拭，房間每日使用空氣消毒機(jī)消毒，每日2次，每次6 h，也可開窗通風(fēng)2次，每次60 min，房間物體表面及地面每日用含氯消毒劑擦拭?；純旱纳罾瘁t(yī)療廢棄物處理。

2.7 發(fā)熱的護(hù)理 密切觀察體溫變化，患兒在前驅(qū)期尤其是出疹期體溫大于38.5℃需對(duì)癥退熱，可用溫濕毛巾濕敷于前額或溫水擦浴，忌酒精擦浴與冷敷，或給退熱劑如布洛芬或?qū)σ阴０被臃?，給患兒多飲水，注意避免患兒著涼。密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

2.8 飲食護(hù)理 發(fā)熱期給予清淡易消化的流質(zhì)飲食，少量多餐;多喂溫開水及熱湯，有利于排毒、退熱、透疹［3］。保證患兒營(yíng)養(yǎng)，給予易消化富有蛋白質(zhì)和維生素的流食或半流食，注意補(bǔ)充水分，攝入過少者給予靜脈補(bǔ)液。

2.9 口腔護(hù)理 氣管插管者每日生理鹽水清洗口腔4次;口唇干裂者，局部涂以消毒石蠟油;有潰瘍者，用生理鹽水清洗口腔后涂以康復(fù)新液效果較好。

3 結(jié)果

經(jīng)積極治療與精心護(hù)理死亡5例，放棄治療5例，22例治愈出院。

4 討論

肺炎是麻疹最常見的并發(fā)癥，患兒肺組織發(fā)育不成熟，易遭受麻疹病毒的侵襲，加上新的感染［4］，細(xì)菌或病毒感染可使氣管黏膜及肺組織損傷，加之痰液黏稠阻塞細(xì)支氣管，病情往往很重易發(fā)展到重癥肺炎，而出現(xiàn)局限性肺氣腫、呼吸衰竭。因劇烈咳嗽時(shí)肺內(nèi)壓增高，導(dǎo)致氣管黏膜或肺泡破裂而引起皮下及縱隔氣腫發(fā)生，對(duì)氣胸、皮下氣腫給予皮下切開排氣、行胸腔閉式引流患兒，保持靜脈液路通暢至關(guān)重要，同時(shí)密切觀察紫紺狀況，觀察患兒的生命體征，根據(jù)醫(yī)囑合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，注意患兒發(fā)熱護(hù)理及飲食護(hù)理等是兒童麻疹合并肺炎呼吸衰竭患兒最重要的護(hù)理措施。此外，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理配合心理護(hù)理使患兒身心愉悅可提高麻疹合并肺炎呼吸衰竭患兒的治愈率。

［1］魏育生，張愛平，鄭玉瓊，等.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭小潮氣量機(jī)械通氣治療［J］.四川醫(yī)學(xué)，2008，29(5):525 －527.

［2］周美蘭.麻疹患者并發(fā)臟器損害的發(fā)生情況分析和護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14(10):52 －53.

［3］護(hù)理學(xué)專業(yè)(中級(jí))/衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會(huì)編寫.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指南［M］.北京:知識(shí)出版社，2001:9.

［4］胡亞美，江載芳主編.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:729，1269.