缺血性結(jié)腸炎的臨床特點(diǎn)及診斷方法

黃加國(guó)，韓 帥

(山東省萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪271100)

缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis，IC)是由于腸壁血液灌流不良所致結(jié)腸缺血性疾病，分一過(guò)型、狹窄型及壞死型。臨床較少見，早期不易鑒別，常誤診，死亡率較高。臨床表現(xiàn)有腹痛、便血及腹瀉，嚴(yán)重者腸壞死、穿孔、腹膜炎及感染中毒性休克?，F(xiàn)就其臨床、內(nèi)鏡及病理組織學(xué)特征進(jìn)行分析，有助于本病早期診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料:經(jīng)臨床、結(jié)腸鏡、病理組織學(xué)確診為缺血性結(jié)腸炎25例，其中男14例，女11例。男女之比為1.3:1。年齡20～81歲，平均61.1歲，大于50歲者20例(80%)。病變部位脾曲6例，左側(cè)橫結(jié)腸3例，降結(jié)腸8例，乙狀結(jié)腸6例，直腸2例。

1.2 方法:對(duì)有腹痛、腹瀉、便血等癥狀者進(jìn)行結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查，除外炎癥性腸病等其他器質(zhì)性病變。結(jié)腸鏡在發(fā)病1～5 d內(nèi)檢查，并根據(jù)病變部位、范圍、分型等特點(diǎn)進(jìn)行治療，在2周至2個(gè)月內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡，部分病例取病變黏膜活檢。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病:IC多在某些疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，本組冠心病7例(28%)(陳舊性心肌梗死3例)。糖尿病3例(12%)。高血壓病4例(16%)。自身免疫性疾病5例(20%)。便秘2例(8%)。結(jié)腸手術(shù)后2例(8%)。無(wú)病史2例(8%)。

2.2 臨床表現(xiàn):腹痛21例(84%)，腹瀉11例(44%)，便血18例(72%)，腹脹5 例(20%)，惡心、嘔吐4 例(16%)，發(fā)燒2例(8%)。其中24例為一過(guò)型及狹窄型，內(nèi)科保守治療痊愈。1例壞死型，乙狀結(jié)腸壞死行手術(shù)治療，術(shù)后3 d死于休克。2.3 內(nèi)鏡表現(xiàn)及分型:25例全部在發(fā)病5 d內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查并分型。①一過(guò)型20例(80%)，黏膜充血水腫、紅斑、糜爛及潰瘍，病變部位與正常黏膜界限清楚。病變呈環(huán)形侵及腸腔全周7例，未見狹窄，病變長(zhǎng)7～20 cm，脾曲2例，左側(cè)橫結(jié)腸3例，降結(jié)腸2例。病變呈縱行潰瘍、縱行紅斑5例，沿腸長(zhǎng)軸放射狀2～4條，有少量出血，脾曲3例，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸各1例。病變呈散在片狀紅斑、淺糜爛4例，少許散在點(diǎn)片狀紅斑4例，脾曲1例，降結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸、直腸各2例。4周復(fù)查12例，散在淺潰瘍、糜爛7例，散在紅斑5例，未見環(huán)形及縱形病變。②狹窄型4例(16%)，黏膜明顯充血水腫、潰瘍、糜爛出血，病變呈環(huán)形侵及腸腔全周2例，病變呈縱形潰瘍2例，腸腔明顯狹窄，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸各2例。5周后復(fù)查，2例仍有縱形潰瘍狹窄，2例見瘢痕狹窄。③壞死型1例(4%)，病人為紅斑狼瘡患者，見乙狀結(jié)腸黏膜壞死，深大縱形潰瘍、大量出血。手術(shù)中見腹腔大量血性腹水，乙狀結(jié)腸暗紫色，壞死穿孔病變長(zhǎng)10 cm，腸系膜下動(dòng)脈血栓形成。

2.4 病理組織學(xué)特點(diǎn):病理學(xué)檢查顯示為非特異性改變，黏膜活組織檢查多可見水腫，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管擴(kuò)張，小靜脈內(nèi)血栓形成，巨噬細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素沉著，腺體結(jié)構(gòu)破壞及炎性肉芽腫形成。手術(shù)標(biāo)本見血管內(nèi)血栓形成。

3 討論

IC是由于腸壁血液灌流不良所致腸缺血性疾病。1963年Boley首先報(bào)告，1966年Marston將本病命名。本病多見于老年人，動(dòng)脈硬化是本病的常見病因，本組在60%以上。糖尿病、結(jié)締組織病累及腸系膜血管和(或)腸壁小血管、各種原因?qū)е碌难萘肯陆?、休克、血管痙攣及腸腔內(nèi)壓力升高均可導(dǎo)致本病，在本組中均可見到，與文獻(xiàn)報(bào)道類似［1］。

IC臨床表現(xiàn)有以下幾點(diǎn):①腹痛，本組占84%，位左下腹或臍周，呈陣發(fā)性絞痛或鈍痛，進(jìn)食后加重。因進(jìn)食后胃腸反射致腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，壓力上升，腸血流減少。腹痛也可在睡眠中突發(fā)，本組占12%，因平臥時(shí)血壓降低，腸系膜血流減少可加重腸缺血。一過(guò)型多有腹痛，狹窄型癥狀不典型，有時(shí)無(wú)腹痛。壞死型有持續(xù)性絞痛，藥物治療不緩解繼而出現(xiàn)腹膜刺激征及休克表現(xiàn)。②便血，本組占72%，為鮮紅色或暗紅色血液。③腹瀉，本組44%，與腸缺血運(yùn)動(dòng)功能紊亂有關(guān)，為稀便，3～7次/d，個(gè)別伴有里急后重。

對(duì)于50歲以上的中老年人，臨床突然發(fā)生的以間歇性腹痛甚至腹絞痛、便血和腹瀉為主要癥狀，左下腹壓痛，直腸指檢帶血為主要體征，且有動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)病變的應(yīng)考慮本病。一過(guò)性缺血性結(jié)腸炎患者在對(duì)癥處理后，其臨床癥狀?？稍?4～48 h內(nèi)緩解，且其組織學(xué)和功能在1～2周內(nèi)可完全恢復(fù)，故對(duì)于疑診病例應(yīng)在起病48 h內(nèi)行結(jié)腸鏡及病理活檢為佳，有利于早期診斷本病。結(jié)腸病變?nèi)Q于缺血持續(xù)時(shí)間及缺血嚴(yán)重程度。Marston將IC分為三型，即一過(guò)型、狹窄型及壞死型。一過(guò)型多見，狹窄型及壞死型少見。本組分別為80%、16%、4%。病變主要分四種形態(tài)，環(huán)形、縱形、散在性病變、瘢痕或正常黏膜。并根據(jù)時(shí)間推移，病變呈不同形態(tài)變化［2］。

關(guān)于IC的發(fā)病率，各家報(bào)道不一，近年來(lái)有增多趨勢(shì)，可能與發(fā)病早期即行結(jié)腸鏡檢查有關(guān)。對(duì)于有上述內(nèi)鏡下特征，結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)，應(yīng)不難作出診斷。

［1］ Toursarkissian B，Thompson RW.Ischemic colitis［J］.Surg Clin North Am，1997，77:461 －470.

［2］ Marston A，Pheils MT，Thomas ML，et al.Ischemic colitis［J］.Gut，1996，7:1.