慢性腦供血不足中西醫(yī)再認(rèn)識(shí)※

李楠楠 陳志剛 張 娜

(北京中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)博士研究生，北京 100078)

慢性腦供血不足(chronic cerebral circulatory insufficiency，CCCI)又稱為慢性腦功能不全、慢性循環(huán)不全，是指由于腦動(dòng)脈循環(huán)障礙引起的以頭暈、頭痛、失眠、健忘等自覺(jué)癥狀波動(dòng)性消長(zhǎng)，但臨床表現(xiàn)及CT、核磁共振成像(MRI)等影像學(xué)診斷均未發(fā)現(xiàn)其他腦器質(zhì)性病變，而且也不屬于短暫性腦缺血發(fā)作范疇的一種疾病。多伴有高血壓或眼底動(dòng)脈硬化，腦循環(huán)檢查確認(rèn)腦血流低下，多是由椎-基底動(dòng)脈供血不足、頭顱內(nèi)主要?jiǎng)用}的狹窄及血管痙攣、血壓改變引起血流動(dòng)力學(xué)及血液流變學(xué)異常導(dǎo)致微循環(huán)血液淤滯等因素引起。其中，動(dòng)脈硬化是導(dǎo)致CCCI的主要原因，并與年齡、煙酒及高鹽、高糖、高脂等不良飲食習(xí)慣因素相關(guān)。

CCCI是中老年的常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是缺血性卒中、血管性癡呆、Alzheimer病、Binswanger病等多種疾病發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)[1]，被稱為危害中老年人健康的“隱形殺手”。近年來(lái)，隨著生活節(jié)奏的加快、生活方式的改變，CCCI患者逐年增多，據(jù)統(tǒng)計(jì)80歲以上的老年人中80%有不同程度CCCI癥狀，60歲以上的人群中約2/3有CCCI病史[2]。但是，1989 年世界衛(wèi)生組織(WHO)、1990年美國(guó)在腦血管病分類中相繼取消了“腦動(dòng)脈硬化癥”這一診斷名稱，此后除日本曾提出相應(yīng)的命名和制訂診斷標(biāo)準(zhǔn)外，在醫(yī)學(xué)界一直沒(méi)有公認(rèn)的病名和診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)本病進(jìn)行確切的定義和診斷。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，CCCI患者不斷增加，而我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)此病的診斷卻是空白，這不失為一種遺憾。茲將我們對(duì)CCCI的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)，探討如下。

1 西醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 病名定義 CCCI的病名應(yīng)該以確切的定義形式進(jìn)行固化。首先，CCCI說(shuō)明了疾病的病程，即“慢性”，此類疾病患者多以反復(fù)發(fā)作的頭暈、頭痛或持續(xù)的頭昏沉感為主訴而就診，病程常常持續(xù)數(shù)月至數(shù)年不等，由于癥狀輕微，對(duì)日常生活影響較小，故不會(huì)及時(shí)就診；其次，CCCI指出了此類疾病的發(fā)生發(fā)展階段，即“供血不足”，CCCI患者腦血流量約30～40 mL/(100 g腦組織·min)，處于正常腦血流量與缺血性腦血流量之間，因此不能稱之為缺血，而“供血不足”確切的描述了這種狀態(tài)。因此，CCCI確切的反應(yīng)了這一疾病的特征，應(yīng)予以承認(rèn)和固化。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1990年日本學(xué)者提出CCCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)：①由于腦循環(huán)障礙引起的各種自覺(jué)癥狀(頭痛感、頭暈等)波動(dòng)性消長(zhǎng)；②不出現(xiàn)腦的局灶神經(jīng)體征；③多數(shù)伴有高血壓；④眼底動(dòng)脈呈硬化性改變；⑤在腦灌注動(dòng)脈可聞及血管雜音；(2)CT所見(jiàn)：未見(jiàn)血管性器質(zhì)性腦病變；(3)其他：①腦血管造影或頸部彩超及經(jīng)顱多普勒(TCD)等顯示腦灌流動(dòng)脈閉塞或狹窄改變；②腦循環(huán)測(cè)定腦血流減低；③年齡基本>60歲；④確切地排除可以引起上述癥狀的其他疾病，如MRI檢查無(wú)血管性器質(zhì)性腦病變，則診斷更為確鑿[3]。1996年日本學(xué)者經(jīng)過(guò)研究后提出了更為確切而實(shí)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)有頭痛、頭暈、麻木等自覺(jué)癥狀；(2)有支持腦動(dòng)脈硬化的所見(jiàn)：①伴有高血壓、眼底動(dòng)脈硬化改變等；②有時(shí)可聞及腦灌流動(dòng)脈的血管雜音；(3)未見(jiàn)腦的局灶神經(jīng)體征；(4)行頭CT或(和)MRI檢查確認(rèn)沒(méi)有血管性器質(zhì)性腦病變；(5)排除由于其他疾病導(dǎo)致的上述自覺(jué)癥狀；(6)年齡原則上>60歲；(7)腦循環(huán)檢查確認(rèn)腦血流低下；(8)腦血管造影、頸部血管彩超、TCD等確認(rèn)腦灌注動(dòng)脈有閉塞、狹窄病變；(9)以上項(xiàng)目全部具備即可診斷為CCCI，特別是(1)～(5)為必備條件。2000年日本腦卒中學(xué)會(huì)再次修訂CCCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)頭暈、頭痛、頭沉等自覺(jué)癥狀；(2)有支持腦動(dòng)脈硬化的所見(jiàn)：伴有高血壓、眼底動(dòng)脈硬化改變等，或有時(shí)可聞及腦灌注動(dòng)脈的血管雜音；(3)沒(méi)有大腦的局灶神經(jīng)體征；(4)CT或MRI檢查無(wú)血管性器質(zhì)性腦改變；(5)排除其他疾病導(dǎo)致的上述自覺(jué)癥狀；(6)年齡原則上>60歲(可以放寬到45歲以上)；(7)腦循環(huán)確認(rèn)腦血流低下；(8)數(shù)字減影血管造影(DSA)或TCD提示腦灌注動(dòng)脈有阻塞或狹窄改變；(9)以上(1)～(5)項(xiàng)為必備條件。

從以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)中可以看出，長(zhǎng)久以來(lái)，CCCI的診斷多以癥狀+體征+影像診斷相結(jié)合的方法，但是臨床實(shí)踐應(yīng)用中這種方法并不全面，常使醫(yī)生對(duì)疾病難以確切診斷。因此，我們應(yīng)在此基礎(chǔ)上加以修訂和補(bǔ)充，從而形成一個(gè)更加全面和完善診斷標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到方便、簡(jiǎn)單、易確診的目的。首先，從癥狀上進(jìn)行判斷，CCCI患者常以頭暈、頭痛、頭昏沉為主訴，但是臨床所見(jiàn)除以上癥狀外，尚有日間思睡、夜間失眠、健忘等，其中近事遺忘是此病的早期癥狀，除了主要癥狀以外，患者還常伴有疲乏、肢體麻木或無(wú)力、耳鳴、思維遲鈍、注意力下降、行動(dòng)遲緩、聽(tīng)力下降、視力下降、二便控制能力下降等一系列癥狀，伴隨的癥狀也應(yīng)加入到臨床表現(xiàn)中。其次，關(guān)于輔助檢查：(1)影像學(xué)檢查：近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在高血壓、糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)較多的所謂無(wú)癥狀性腔隙性梗死或(和)白質(zhì)脫髓鞘患者，有學(xué)者建議在診斷標(biāo)準(zhǔn)中將CT及MRI所見(jiàn)改為無(wú)血管器質(zhì)性腦改變，或無(wú)明確相應(yīng)體征的腔隙性梗死或(和)輕度腦白質(zhì)脫髓鞘改變[6]，長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證實(shí)，這一建議值得考慮和認(rèn)同，無(wú)癥狀及相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)體征的腔隙性死和輕度腦白質(zhì)脫髓鞘多為腦小血管的病變所致，在腦供血不足中，除大血管狹窄、閉塞所致的供血不足外，小血管病變導(dǎo)致的小范圍的供血不足亦應(yīng)列入其中，且腔隙性梗死和腦白質(zhì)脫髓鞘的病理改變并未達(dá)到缺血的程度，故應(yīng)列入CCCI范疇；對(duì)于腦灌注大動(dòng)脈病變所致的CCCI，除癥狀、體征及頭部CT、MRI支持外，尚需血管影像學(xué)對(duì)血管狹窄存在及程度進(jìn)行判斷，對(duì)顱內(nèi)外大動(dòng)脈進(jìn)行檢查，可行磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影術(shù)(CTA)、DSA證實(shí)其存在狹窄并判斷其狹窄程度。(2)功能科檢查：主要用于證實(shí)顱內(nèi)外動(dòng)脈存在狹窄，用TCD、頸部血管彩超等檢查方法。(3)關(guān)于腦血流分布的檢查：近年有研究表明CT灌注(CTP)、核磁灌注(PWI)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)及正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(PET)等可對(duì)腦血流分布進(jìn)行測(cè)定，并發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的血流低下區(qū)域，以證實(shí)CCCI患者確實(shí)存在腦灌注不足的問(wèn)題。(4)腦功能的檢查：CCCI患者處于腦功能不全的可逆期，但是相應(yīng)的腦功能不全還是確實(shí)存在的，腦電圖及視聽(tīng)誘發(fā)電位、事件相關(guān)電位檢查等均可證實(shí)CCCI患者存在腦功能的下降。

綜上所述，我們總結(jié)CCCI的診斷應(yīng)包括以下幾方面：(1)臨床表現(xiàn)：1個(gè)或以上的主要癥狀及1個(gè)以上次要癥狀波動(dòng)性消長(zhǎng)，持續(xù)3個(gè)月以上；(2)體征：無(wú)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征；(3)腦動(dòng)脈硬化的證據(jù)：高血壓病史或眼底動(dòng)脈硬化或腦灌注動(dòng)脈血管可聞及雜音；(4)影像學(xué)檢查：①頭CT或MRI證實(shí)無(wú)血管性器質(zhì)性腦病變，或無(wú)明確相應(yīng)體征的腔隙性梗死或(和)輕度腦白質(zhì)脫髓鞘改變；②MRA或CTA或DSA等證實(shí)顱內(nèi)外動(dòng)脈存在狹窄并判斷其狹窄程度；(5)TCD、頸部血管彩超證實(shí)顱內(nèi)外血管狹窄；(6)腦血流低下證據(jù)：CTP、PWI、SPECT、PET中的任何1項(xiàng)，證實(shí)存在腦血流低下；(7)腦功能檢查：腦電圖及視聽(tīng)誘發(fā)電位、事件相關(guān)電位檢查等證實(shí)確實(shí)存在腦功能低下。

1.3 疾病分型 1991年日本第16次卒中學(xué)會(huì)根據(jù)是否并發(fā)腦梗死將CCCI分為3型：Ⅰ型：?jiǎn)渭僀CCI；Ⅱ型：CCCI+腦實(shí)質(zhì)改變(CT或MRI發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死)；Ⅲ型：腦實(shí)質(zhì)改變(CT或MRI發(fā)現(xiàn)腦梗死及腔隙性腦梗死)+CCCI。對(duì)于以上分型，許多學(xué)者曾提出不同意見(jiàn)，認(rèn)為此類分型混淆了CCCI和腦梗死。有學(xué)者曾提出按照CCCI發(fā)生的病因?qū)⑵浞譃闃?biāo)準(zhǔn)型、低血壓型、高血壓型、高血脂型、高血黏滯型、動(dòng)脈硬化型、腦實(shí)質(zhì)改變型及混合型共8型[7]，但以上分型標(biāo)準(zhǔn)均未得到廣泛的認(rèn)同和應(yīng)用。

我們現(xiàn)結(jié)合臨床認(rèn)為，CCCI可按照其病生理變化分為大動(dòng)脈狹窄型和小血管病變型，具體分類如下：(1)CCCI大動(dòng)脈狹窄型：Ⅰ型(失代償型)：癥狀+影像學(xué)檢查確認(rèn)除外腦器質(zhì)性腦改變+血管相關(guān)檢查確認(rèn)顱內(nèi)外動(dòng)脈存在狹窄+腦血流檢查確認(rèn)腦血流減低+腦功能檢查確認(rèn)腦功能減低；Ⅱ型(代償型)：無(wú)癥狀+影像學(xué)檢查確認(rèn)除外腦器質(zhì)性腦改變+血管相關(guān)檢查確認(rèn)顱內(nèi)外動(dòng)脈存在狹窄+腦血流檢查確認(rèn)腦血流減低+腦功能檢查確認(rèn)腦功能減低；Ⅲ型(代償良好型)：僅影像學(xué)及血管相關(guān)檢查證實(shí)存在顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄但無(wú)癥狀、無(wú)局灶神經(jīng)體征、無(wú)腦功能改變；(2)CCCI小血管病變型：Ⅰ型：癥狀+頭CT或MRI見(jiàn)腦白質(zhì)脫髓鞘、無(wú)癥狀且無(wú)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征的腔隙性腦梗死+腦功能檢查證實(shí)腦功能低下；Ⅱ型：無(wú)癥狀+頭CT或MRI見(jiàn)腦白質(zhì)脫髓鞘、無(wú)癥狀且無(wú)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征的腔隙性腦梗死+腦功能檢查證實(shí)腦功能低下；Ⅲ型：僅頭CT或MRI見(jiàn)腦白質(zhì)脫髓鞘、無(wú)癥狀且無(wú)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征的腔隙性腦梗死。

1.4 治療方法 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于CCCI的治療，目前主要著眼于保護(hù)殘存的神經(jīng)功能，改善與恢復(fù)受損的神經(jīng)功能。其治療主要分為藥物和非藥物治療兩部分，藥物治療主要是擴(kuò)張血管、控制血壓、改善腦血流循環(huán)、抗凝溶栓、抗腦水腫、改善腦代謝及保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等方面。非藥物治療的常用方法包括放射性介入治療、血管內(nèi)手術(shù)清除動(dòng)脈硬化斑塊、以及頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和血管搭橋術(shù)。針對(duì)不同癥狀表現(xiàn)，亦可以采用針灸、理療以及顱腦電刺激療法等。

2 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

CCCI是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有與之相應(yīng)的病名，但結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)，本病應(yīng)屬于眩暈、頭痛、失眠、健忘等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有類似病證的論述，《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥。”這些描述與CCCI癥狀非常相似。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，屬本虛標(biāo)實(shí)，其病位在腦，以肝腎不足、氣血虧虛，髓海不足為本，痰濁瘀阻為標(biāo)，精損髓傷、清竅失養(yǎng)為其病機(jī)關(guān)鍵。在病因方面，CCCI主要與年老體衰、久病損傷、飲食不節(jié)、情志不遂、勞逸過(guò)度以及體質(zhì)等因素密切相關(guān)。本病多發(fā)于老年人，且多病情遷延日久，年邁久病，氣血虧虛，氣為血之帥，氣虛而運(yùn)血無(wú)力，則血瘀于脈中，血脈凝滯，瘀滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故可見(jiàn)頭痛；氣虛不能行水，則津液內(nèi)停，聚而成痰，痰濁內(nèi)蘊(yùn)而成伏邪，伏邪留于體內(nèi)，遇外邪引動(dòng)則病情反復(fù)，故癥狀呈波動(dòng)性；氣虛失于運(yùn)化，臟腑失養(yǎng)，血液生化無(wú)源，加重血虛，血為氣之母，血虛則氣不能生，加重氣虛，氣血虧虛不能上榮頭面，故見(jiàn)頭暈、頭痛、頭昏沉感；血不養(yǎng)心，則心神失養(yǎng)而出現(xiàn)失眠；肝血不足，陰不制陽(yáng)，肝失調(diào)達(dá)，則情志抑郁、焦慮。此階段，以氣血不足、痰濁瘀阻為主，但神機(jī)尚未損傷，僅表現(xiàn)為上述癥狀波動(dòng)性消長(zhǎng)，故治以益氣養(yǎng)血活血、化痰降濁為主，臨床可予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，并加用化痰藥物治療。若在此期，疾病未得到合理的治療及控制，則會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，肝腎陰虛更甚，氣血虧虛加劇，而致腦絡(luò)受損，精損髓傷，神機(jī)失用。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)……”“病久痛久則入血絡(luò)”等。腦絡(luò)是網(wǎng)絡(luò)交錯(cuò)于頭竅的絡(luò)脈，其生理功能是維系腦髓神機(jī)的正常狀態(tài)。痰瘀互結(jié)，腦絡(luò)不通，氣血難以上輸，導(dǎo)致腦乏清陽(yáng)之助、津血之濡；痰瘀互結(jié)于腦絡(luò)，郁蒸腐化，久則凝聚成毒，邪毒留滯，傷津耗氣，動(dòng)血留瘀，而損傷腦絡(luò)，絡(luò)損不能濡養(yǎng)腦髓，故髓傷而神機(jī)失用，靈機(jī)記性受損；精血同源，血虛則精虧，且腎藏精，腎虛失于封藏，則見(jiàn)腎精虧虛，精損髓傷，髓海不足，故絡(luò)損髓傷，精虧髓少，而出現(xiàn)健忘、思維遲鈍甚至癡呆。此階段主要以神機(jī)失用、出現(xiàn)腦的功能改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，治以活血通絡(luò)、化痰祛瘀、填精益腎治標(biāo)，滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血治本，可予黃飲子加減。

3 小 結(jié)

CCCI作為一種功能可逆性缺血性腦血管病，其早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)對(duì)于預(yù)防缺血性卒中、血管性癡呆等疾病的發(fā)生具有重要意義。因此，臨床對(duì)于CCCI的正確診斷應(yīng)該予以重視。治療上可采用中醫(yī)藥的多靶點(diǎn)作用與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種治療方式相結(jié)合，以達(dá)到更好的治療效果，從而預(yù)防嚴(yán)重腦血管疾病的發(fā)生，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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