炙甘草湯臨證驗案3則

李 婷

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2010級博士研究生，天津 300193)

炙甘草湯又名復(fù)脈湯，出自東漢末年張仲景所著《傷寒論》，所載其用治為：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。”(《傷寒論》第177條)本方論述了心陰陽兩虛的證治，是傷寒誤治由太陽而內(nèi)傳，累及于心，影響了心主血脈的功能，心血不足，血脈無以充盈，陽氣虛衰，無力溫煦，造成心陰陽氣血不足，脈氣不相順接，故脈結(jié)代；陰血不足，心體失養(yǎng)，故心動悸。藥物組成：甘草(炙，四兩)，生姜、桂枝(三兩)，人參、阿膠(蛤粉炒，二兩)，生地黃(一斤)，麥門冬(去心)，麻仁(研，半斤)，大棗(十二枚)，以水酒各半煎服。茲將筆者臨床運用炙甘草湯驗案3則列舉如下。

1 冠心病合并原發(fā)性高血壓

例1 張某，男，73歲。2010-03-10初診。既往原發(fā)性高血壓病史30年，口服降壓藥控制欠佳，平素血壓22.0/10.6 kPa(165/80 mm Hg)，勞累時收縮壓可達23.3 kPa(175 mm Hg)以上，心率45次/min左右。面紅耳赤，聲音嘶啞，大便每日1次，不成形，小便調(diào)，舌紫紅，苔白，脈結(jié)代，弦滑搏指。西醫(yī)診斷：冠心病合并原發(fā)性高血壓；中醫(yī)診斷：眩暈。辨證心血不足，心失所養(yǎng)，心陰陽兩虛。予炙甘草湯。處方：炙甘草20 g，生姜15 g，桂枝15 g，人參10 g，阿膠10 g，生地黃80 g，麥門冬30 g，火麻仁15 g，大棗5枚。日1劑，水酒煎服(水3 L，大米酒100 mL，混煎至600 mL)，分早、晚2次服，共7劑。7 d后二診，患者結(jié)代脈象偶有發(fā)生，血壓開始平穩(wěn)下降，收縮壓控制在20.0 kPa(150 mm Hg)左右，心率有所增加，維持在51～55次/min。效不更方，繼服14劑。7 d后三診，患者結(jié)代脈象基本消失，血壓平穩(wěn)在17.3/10.6 kPa(130/80 mm Hg)，心率維持60次/min左右，嗓子清亮。囑其繼續(xù)服藥7劑以鞏固療效。

按：患者年邁病久，久成虛勞，陰血不足，陰不攝陽，虛陽外越，故見面紅耳赤；虛火灼燒，遷延日久，心陽虛無力推動血行，故舌紫紅，脈結(jié)代。慮其年老體衰，肌肉枯，脈道澀，筋骨肌肉皆無氣以生，投以炙甘草湯，辛甘化合，溫通心陽，滋心血以復(fù)脈，陽生陰長，陰陽同調(diào)，效果顯著。

2 內(nèi)分泌功能紊亂

例2 王某，女，30歲。2010-07-15初診。自幼體弱多病，胃脹痛拒按，足跟痛，手關(guān)節(jié)冷痛、刺痛，月經(jīng)不規(guī)律，約3個月行經(jīng)1次，行經(jīng)3 d，黯紅血塊，月經(jīng)后期腰腹痛劇烈，怕冷，口腔潰瘍嚴重，口吐酸氣，睡眠差，易醒，勞累或情緒激動易心悸胸悶，心前區(qū)刺痛，大便2～3 d 1次，遇冷易致腹瀉，小便調(diào)，舌黯紅，紅點尖邊，苔薄白，脈左結(jié)代寸弦尺細，右結(jié)代尺沉微。西醫(yī)診斷：內(nèi)分泌功能紊亂；中醫(yī)診斷：沖任失調(diào)。辨證心腎不交，心血不足，心失所養(yǎng)。予炙甘草湯。處方：炙甘草20 g，生姜15 g，桂枝15 g，人參10 g，阿膠10 g，生地黃80 g，麥門冬30 g，火麻仁15 g，大棗5枚。日1劑，水酒煎服(水3 L，大米酒100 mL，混煎至600 mL)，分早、晚2次服，共3劑。3 d后二診，乏力減輕，勞累后不感覺胸悶憋氣，關(guān)節(jié)痛減輕，睡眠佳，入睡容易，夜里仍起床1次，月經(jīng)至(距上次月經(jīng)50 d)，未見腹痛，無血塊，月經(jīng)后仍然感覺腰痠。依原方再服7劑。7 d后三診，胸骨后刺痛、關(guān)節(jié)痛、心悸未發(fā)，感覺有力氣，仍偶有胸悶。后患者依原方隔日服藥1劑，堅持服藥2個月后，訴癥狀均消失，月經(jīng)正常，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：患者自幼體弱多病，沖任虧虛，精血衰少，3個月行經(jīng)1次，血色黯紅血塊多、手足寒、飲冷腹瀉、關(guān)節(jié)冷痛刺痛均為腎陽不足，無力溫煦；心區(qū)刺痛、心悸胸悶均為心血不足，不能溫養(yǎng)心陽，心神失養(yǎng)又兼見寐差。投以炙甘草湯，溫煦陽氣，滋養(yǎng)心血，充脈道，補陰陽，通調(diào)氣血以復(fù)脈，應(yīng)手而效。

3 干燥綜合征

例3 趙某，女，44歲。2010-07-20初診。眼睛干澀起霧，多處醫(yī)治乏效。證見眼眵多，30 d行經(jīng)1次，持續(xù)約5 d，色紫紅，少血塊，多經(jīng)前1周嗜睡，平素易怒，手足心發(fā)熱，皮膚干，口干，入睡容易，睡眠淺，小便黃，大便不成形，舌質(zhì)黯紅，苔薄白濕滑，脈結(jié)代沉弱。既往曾行剖宮產(chǎn)手術(shù)，宮頸炎10年，肩頸痛，坐骨神經(jīng)痛。西醫(yī)診斷：干燥綜合征；中醫(yī)診斷：燥證，辨證為肝腎陰虛，肝血不足，目睛失養(yǎng)。予炙甘草湯。處方：炙甘草20 g，生姜15 g，桂枝15 g，人參10 g，阿膠10 g，生地黃80 g，麥門冬30 g，火麻仁15 g，大棗5枚。日1劑，水酒煎服(水3 L，大米酒按：患者因工作需要，用眼過度，耗傷陰血。目受血而能視，目之血絡(luò)由心所主，心陰不足，虛火上炎，擾于血絡(luò)，心肝血不足，故二目干澀；手足心發(fā)熱，心煩易怒，皮膚干燥若魚鱗狀，小便偏黃，均為陰虛有熱的表現(xiàn)；舌質(zhì)黯紅，脈結(jié)代沉弱，皆是心血不足，心失濡養(yǎng)。觀上述脈證，心之陰陽氣血俱虛征象已明，故投以炙甘草湯，溫陽復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血，數(shù)劑而效。

體會炙甘草湯方中以炙甘草為君補中益氣，以充氣血化生之源；配伍人參、大棗補中氣，滋化源；生地黃、阿膠、麥門冬、麻仁共為臣藥，滋心陰，養(yǎng)心血，充血脈；佐以桂枝、生姜辛行溫通，溫心陽，通血脈，諸厚味滋膩之品得生姜、桂枝則滋而不膩。煎法以清酒和水混煎，借清酒辛溫行藥力，加強溫通血脈的效果。諸藥合用，滋而不膩，溫而不燥，陽升陰長，氣血并補，使陰陽得以調(diào)和，平調(diào)以治。

生地黃的用量在《傷寒論》原文中為“一斤”，按照李時珍《本草綱目》認為的“古之一兩，今之一錢”換算，生地黃用量當(dāng)為48 g，若按照柯雪帆依據(jù)“光和大司農(nóng)銅權(quán)”有關(guān)資料核算東漢末年“一斤”當(dāng)為250 g左右?！睹t(yī)別錄》謂地黃“補五臟內(nèi)傷不足，通血脈，益氣力”，近代中醫(yī)學(xué)家岳美中先生言：“若濡潤不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，僅得點滴之雨露，立見曬干，又怎能潤枯澤燥呢？”根據(jù)岳美中先生的經(jīng)驗，生地黃必須用到48 g以上才能起作用，達到養(yǎng)血復(fù)脈的功效。筆者應(yīng)用炙甘草湯方時，均按照東漢末年“一兩”為現(xiàn)代5 g換算，生地黃用量一般為80 g左右，大劑量使用取其通血脈之義，在上述驗案中均取得了顯著效果。

炙甘草湯采用水酒各半煎服，《傷寒論》原文中，煎藥方法要求用“清酒7升”和“水8升”來共同煎服。酒可以通陽氣，行血脈，作為中間介質(zhì)有利于藥物有效物質(zhì)的溶出，是整個方劑中最為重要的組成部分之一，不可或缺。劉渡舟先生在講解該方時曾談?wù)摰接嘘P(guān)清酒的問題，東漢末年沒有像現(xiàn)在一樣的白酒，都是醪糟一樣的米酒，這種酒是冬釀夏成，釀成的酒上面較清亮的部分為清酒，一般供客人和節(jié)日飲用，清酒的酒精度數(shù)據(jù)記載為4～10度左右，如果折合成50度的大米酒，需要至少100 mL。此外，該方煎煮時間不宜過短，文火煎藥的時間大概4 h左右，否則既不利于藥物有效成分溶出，也有可能引起酒精揮發(fā)不完全而造成醉酒的現(xiàn)象。