慢性阻塞性肺疾病緩解期中醫(yī)綜合調(diào)治

羅樹梅 陳彬欽

(廣東省深圳市福田中醫(yī)院雨田社康中心，廣東 深圳 518000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種慢性、逐漸進(jìn)展、反復(fù)急性加重、以氣流受限而又不完全可逆為特征的肺疾病，臨床以呼吸系統(tǒng)癥狀及肺功能下降為主要表現(xiàn)，包括慢性支氣管炎及肺氣腫。COPD病死率高，僅次于心腦血管疾病和腫瘤。因其發(fā)展緩慢，早期癥狀輕，常不能引起重視，導(dǎo)致病情持續(xù)進(jìn)展。臨床上至今尚缺乏特效藥物控制其進(jìn)程，故嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量，以致造成患者死亡[1]。目前，COPD治療越來越重視穩(wěn)定期的防治，防治手段也傾向于綜合治療，尤其是中醫(yī)綜合治療。

COPD臨床以“咳、痰、喘”為主癥，故可歸屬于中醫(yī)學(xué)咳嗽、喘證、肺脹、痰飲等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證。根據(jù)中醫(yī)學(xué)整體觀念、治病求本及標(biāo)本兼治等治療原則，緩解期當(dāng)“未發(fā)以扶正為主”進(jìn)行多方面調(diào)治。

1 辨證用藥

1.1 扶正固表 COPD久病咳喘，遷延失治，痰濁內(nèi)停，肺失宣肅，日久導(dǎo)致肺氣虛，肺虛衛(wèi)外不固，易感外邪，誘使咳喘反復(fù)發(fā)作，病情日益加重。早期以肺氣虛為主，漸

及脾腎。肺脾氣虛及肺腎兩虛為臨床常見證型?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，因此扶正固表、抵抗外邪，是延緩病情加重的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.1.1 肺脾氣虛 證見咳而氣短，痰多質(zhì)稀，倦怠乏力，聲低氣怯，面色少華，納呆食少，惡風(fēng)自汗，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。根據(jù)“虛則補(bǔ)其母”的原則，治宜益氣健脾，培土生金。方用玉屏風(fēng)散合六君子湯加減。表虛自汗加黃芪、浮小麥、大棗；怕冷畏風(fēng)，易感冒加桂枝、白芍藥、附子。臨床?？蛇x用中成藥玉屏風(fēng)顆粒、參苓白術(shù)顆粒(或丸)等。

1.1.2 肺腎兩虛 證見咳嗽，氣短息促，動(dòng)則加甚，腰痠腿軟，夜尿頻數(shù)，自汗惡風(fēng)，易發(fā)感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)，或五心煩熱，顴紅，口干，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜補(bǔ)肺益腎。若腎氣虧虛而無明顯寒熱所偏，宜平補(bǔ)肺腎，方用補(bǔ)肺湯合參蛤散、人參胡桃湯加減；若腎陰偏虛，陰不斂陽，氣失攝納，可用七味都?xì)馔韬仙}飲以滋陰納氣，不宜辛燥之品，臨床?？蛇x用中成藥六味地黃丸；若陽氣虛損，腎不納氣，可選金匱腎氣丸、右歸丸。肺腎兩虛者，臨床可選用中成藥蛤蚧定喘丸、冬蟲夏草膠囊等，也可常服紫河車粉、胡桃等補(bǔ)益腎精、固本納氣之品。

1.2 健脾胃，化痰濁 COPD緩解期患者除肺脾氣虛及和下肢伸肌痙攣及感覺障礙、語言障礙、吞咽障礙有一定的好轉(zhuǎn)。這一階段主要的康復(fù)目的是提高語言、進(jìn)食感覺的日常生活能力，進(jìn)一步平衡肌張力，打破肌痙攣模式，強(qiáng)化對(duì)中間關(guān)節(jié)控制，加強(qiáng)肢體精細(xì)、穩(wěn)定、協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)，積極調(diào)動(dòng)非受累側(cè)肢體代償功能，促使患者早日回歸家庭及社會(huì)。治療同樣從針灸、推拿、中藥內(nèi)服和現(xiàn)代康復(fù)療法等多方面入手。①針灸療法：以調(diào)神通絡(luò)、行氣補(bǔ)腎、舒筋活血為原則，采用針刺為主，平補(bǔ)平瀉。取穴：百會(huì)、四神聰、肩髃、臂臑、天井、陽溪、陽池、偏歷、足三里、環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘、解溪、丘墟等，取患側(cè)穴并根據(jù)癥狀辨證加減其他腧穴，一般上肢多取伸肌群穴位，下肢多取屈肌群。操作手法：患者仰臥位，皮膚常規(guī)消毒，以0.35 mm×40 mm毫針針刺，施用手法得氣后加用脈沖針灸儀，采用疏密波，頻率及刺激強(qiáng)度以患者耐受為度，留針20～30 min，每日1次。②推拿手法：以舒筋通絡(luò)止痙、行氣活血為原則，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)，加強(qiáng)肌群活動(dòng)控制能力，改善血液循環(huán)。取穴：頭面、背部、四肢部相應(yīng)部位及穴位。手法：按法、揉法、扌※袞法、搓法、拿法、搖法等。③中藥內(nèi)服：方以左歸丸和地黃飲子化裁，以達(dá)到滋肝補(bǔ)腎、化痰通絡(luò)、養(yǎng)筋止痙的功效。④現(xiàn)代康復(fù)療法：通過坐位平衡、坐站起及站立平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、作業(yè)治療、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等方法訓(xùn)練患者各種功能，提高強(qiáng)化患者生活自理能力。

1.3 活血化瘀 COPD患者隨著病程延長及病情進(jìn)展，咳喘反復(fù)，肺氣久滯，肺氣虛損，氣滯或氣虛均可導(dǎo)致血行不暢，肺絡(luò)瘀阻。緩解期多以氣虛血瘀常見，氣虛血瘀與痰阻并見，形成緩解期的主要病理特點(diǎn)。常表現(xiàn)為間斷咳喘，胸悶氣短，舌黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，甚者可見唇面、指甲青紫，脈細(xì)澀或結(jié)代。治宜在補(bǔ)肺腎、化痰濁的基礎(chǔ)上加活血化瘀中藥。常酌加澤蘭、紅花、桃仁、當(dāng)歸、丹參等。

2 冬病夏治

冬病夏治是中醫(yī)藥療法中的特色療法，法源于《素問·四氣調(diào)神論》“夫四時(shí)陰陽者，萬物之根本也。所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”。冬病夏治就是對(duì)冬季氣候寒冷時(shí)好發(fā)及感寒后易發(fā)的一些宿疾，在夏季氣溫高和機(jī)體陽氣旺盛時(shí)，給予溫陽補(bǔ)益的治療方法，從而祛除體內(nèi)沉積的寒氣，調(diào)整人體陰陽，達(dá)到陰平陽秘、宿疾得以恢復(fù)的目的。方法有在人體穴位上進(jìn)行藥物貼敷、藥物穴位注射及艾灸等。藥物貼敷就是在夏季三伏，人體陽氣最旺，全身經(jīng)絡(luò)最為通暢，皮膚毛孔最為疏松時(shí)，將藥物貼敷在穴位上，藥物經(jīng)穴位透入機(jī)體，通過經(jīng)絡(luò)刺激全身，全面調(diào)整臟器功能，提升正氣，提高人體免疫力，從而達(dá)到防病的目的[2]。COPD病程遷延，反復(fù)發(fā)作，病史多超過2年，發(fā)作有明顯的季節(jié)性，秋、冬季易發(fā)作或加重，春、夏季病情緩解，符合中醫(yī)“冬病”的概念。根據(jù)上述機(jī)制，可選用溫陽化痰利氣、走竄通經(jīng)兼平喘之中藥(如芥子、細(xì)辛、麻黃、甘遂、鮮姜汁等，加入少量凡士林混和)做成1 cm×1 cm貼劑，于每年三伏天敷貼于足三里(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))、肺俞(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))、大椎等穴，醫(yī)用膠布覆蓋、固定。取肺俞、大椎以宣通肺氣，使邪從表解；取足三里、脾俞、腎俞以補(bǔ)脾益腎，扶正祛邪。此方法能溫補(bǔ)脾腎，祛逐內(nèi)伏寒氣，使肺氣升降正常，達(dá)到溫陽化痰、利氣平喘之目的。此療法貴在堅(jiān)持，持之以恒，每個(gè)三伏天貼3次，為了加強(qiáng)和鞏固療效，可適當(dāng)增加1～2次，連續(xù)3年以上。

3 呼吸康復(fù)鍛煉

呼吸康復(fù)鍛煉的主要目的是緩解或控制癥狀，減少疾病引起的功能障礙和心理影響，降低發(fā)病率，提高或促進(jìn)運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)能力，使患者保持現(xiàn)有的個(gè)體社會(huì)功能和獨(dú)立生活能力，改善COPD患者生活質(zhì)量。主要康復(fù)鍛煉方式有太極拳、散步、氣功及呼吸操等，要結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行力所能及的鍛煉，以不疲勞為度。呼吸操方法：①腹式呼吸操：用鼻吸氣，縮唇呼氣，全身肌肉放松，吸氣時(shí)腹肌舒張放松，使腹部下陷，同時(shí)膈肌收縮，位置下移，呼氣時(shí)腹肌收縮，腹部凹下，膈肌松弛恢復(fù)原位。腹式呼吸鍛煉初始為10～15 min/次，2次/d，熟練后可逐漸增加每次鍛煉的時(shí)間和次數(shù)，并可在臥位、坐位、站立及行走時(shí)隨時(shí)隨地鍛煉。②全身性呼吸操：以縮唇呼氣配合肢體動(dòng)作為主，吸氣用鼻，呼氣用嘴，其步驟為平靜呼吸，立位吸氣，前傾呼氣；平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣；雙腿交替抬起屈膝90°，抬起吸氣，放下呼氣；吹懸掛的小紙球訓(xùn)練，每一步驟10～20 min，以上鍛煉要結(jié)合患者的具體情況選用[3]。

4 生活起居調(diào)養(yǎng)

中醫(yī)倡導(dǎo)的精神、起居及飲食養(yǎng)生均可應(yīng)用于COPD緩解期患者的康復(fù)過程中。根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)及病情等個(gè)體情況的不同，選擇適合的保健養(yǎng)生方法，以改善癥狀，緩解病情，增強(qiáng)體質(zhì)，減少發(fā)病，并可協(xié)同藥物治療，提高療效。指導(dǎo)患者在日常生活中要慎風(fēng)寒，適寒溫，節(jié)房事，調(diào)情志，禁煙酒，忌食辛辣、生冷、咸甜之品，飲食清淡而富有營養(yǎng)。肺虛腎氣不固者可用人參、蛤蚧、冬蟲夏草燉瘦肉；脾腎兩虛可用核桃、黃芪、黨參、山藥、瘦肉煲湯；腎精虧虛可用紫河車、黃芪、枸杞子、大棗、瘦肉煲湯；痰多者可用川貝母燉陳皮、蛇膽等。

小結(jié)COPD由于呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重影響患者勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。COPD急性發(fā)作期過后，臨床癥狀雖有所緩解，但其肺功能仍在繼續(xù)惡化，并且由于自身防御和免疫功能降低及外界各種有害因素的影響，常反復(fù)發(fā)作，逐漸產(chǎn)生各種心、肺并發(fā)癥。緩解期康復(fù)治療的根本目的在于預(yù)防急性發(fā)作，改善患者日常活動(dòng)能力，防止或減緩心肺功能減退，盡可能恢復(fù)受損的心肺功能。中醫(yī)防治COPD已成為近年研究的熱點(diǎn)，其有效性和安全性初步得到臨床認(rèn)證。多年臨床實(shí)踐證明，在COPD緩解期應(yīng)用中醫(yī)辨證施治的理論進(jìn)行多方面綜合調(diào)治，辨證使用中藥內(nèi)服、應(yīng)用冬病夏治理論進(jìn)行穴位敷貼、因人而異進(jìn)行呼吸操康復(fù)鍛煉和配合中醫(yī)養(yǎng)生等，可使患者臨床癥狀得到改善，減少發(fā)作次數(shù)，并可以提高患者免疫功能及生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少。

[1] 陳曉東，張燕敏.益氣健脾方治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期療效觀察[J].河北中醫(yī)，2011，33(9)：1306-1307.

[2] 王文琴.咳喘“冬病夏治”臨床應(yīng)用[J].光明中醫(yī)，2006，21(5)：封3.

[3] 鐘美容，韓葉芬，黃麗歡.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能鍛煉依從性的調(diào)查及護(hù)理對(duì)策[J].廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(8)：1201-1202.