汪龍德運(yùn)用平胃散加減治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)

于立友

(甘肅中醫(yī)學(xué)院2010級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000)

1 對(duì)慢性萎縮性胃炎的認(rèn)識(shí)

慢性萎縮性胃炎是以胃黏膜腺體萎縮為特征的一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，屬中醫(yī)學(xué)胃脘痛、胃痞、痞脹等范疇，是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病。臨床上以胃脘部脹滿不適或伴疼痛、脹滿明顯，甚至出現(xiàn)噯氣、惡心、疲乏、消瘦、納差等癥狀。在國(guó)內(nèi)胃鏡檢查資料中，慢性萎縮性胃炎占慢性胃炎的11.5%～50.5%[1]，其胃癌發(fā)生率較高，被認(rèn)為是胃癌的癌前狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此尚缺乏理想的治療方法，而中醫(yī)藥在治療慢性萎縮性胃炎方面有著巨大的優(yōu)勢(shì)和前景。汪老師經(jīng)多年臨床觀察認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎患者初期以濕邪、宿食為患，屬實(shí)證；濕滯、食積日久形成濕熱，又可致氣陰兩虛、氣機(jī)不暢和瘀血停滯，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，其中脾虛濕滯型患者為多。汪老師多在平胃散基礎(chǔ)上加減治療，而且還將平胃散加減方制成膠囊，取名為平胃膠囊(藥物組成：蒼術(shù)12 g，厚樸12 g，木香10 g，枳殼12 g，陳皮10 g，柴胡12 g，赤芍藥10 g，白及12 g，三棱10 g，海螵蛸12 g，雞內(nèi)金15 g，浙貝母10 g，黃連5 g，蒲公英15 g，延胡索10 g，莪術(shù)10 g。0.5 g/粒)，使藥物攜帶和服用更方便。

2 平胃散方解

平胃散出自宋代《太平惠民和劑局方》，主治脾土不運(yùn)，濕滯脾胃證，以脘腹脹滿，口淡不渴，不思飲食，或有惡心嘔吐，大便溏瀉，困倦嗜睡，舌不紅，苔厚膩為辨證要點(diǎn)。此方由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草加生姜、大棗組成。方中蒼術(shù)苦辛溫燥，最善燥濕健脾，故重用為君；厚樸苦溫芳香，行氣散滿，助蒼術(shù)除濕運(yùn)脾，為臣；陳皮理氣化滯，合厚樸以復(fù)脾胃之升降，甘草、生姜、大棗調(diào)補(bǔ)脾胃，和中氣以助運(yùn)化，為佐、使。諸藥相配，共奏燥濕運(yùn)脾、行氣和胃之功。

汪老師治療慢性萎縮性胃炎的平胃膠囊中，蒼術(shù)為君，臣以厚樸、陳皮，配合柴胡、木香疏肝理氣，增強(qiáng)行氣之功。佐以白芍藥養(yǎng)陰，防苦燥太過(guò)傷陰；浙貝母化痰散結(jié)而抑酸；黃連、蒲公英清熱解毒；三棱破血行氣消積；白及收斂止血生?。缓ｓ俪凉裰扑?。全方重在燥濕運(yùn)脾，行氣除滿，兼能清熱、止血、制酸，使?jié)駵鈾C(jī)暢、邪熱清、瘀血化，則諸癥自除。汪老師根據(jù)病情輕重和病程長(zhǎng)短，選擇單用膠囊，或先用湯藥后用膠囊，或湯藥與膠囊共用。同時(shí)注重臨床辨證論治，根據(jù)患者的具體癥狀、舌苔、脈象，進(jìn)行藥物加減。濕濁重加藿香、佩蘭、石菖蒲；熱象明顯重用黃連并加黃芩；氣滯明顯加重陳皮、枳殼；肝氣不舒加川楝子；血瘀明顯加川芎、丹參；疼痛明顯重用延胡索；胃灼或泛酸明顯加瓦楞子；納差厭食明顯加白芷、生雞內(nèi)金等。

3 典型病例

饒某，女，64歲。2012-02-11初診。胃脘部脹滿間斷發(fā)作3年，加重伴納差1周。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。幽門(mén)螺旋桿菌(Hp)陰性。病理示：(胃竇)萎縮性胃炎1級(jí)，伴腸上皮化生。刻診：上腹部脹滿不適，伴噯氣，燒心泛酸，納差，舌質(zhì)黯，苔黃厚，脈弦滑。證屬濕滯脾胃。治宜健脾燥濕，理氣消脹。予平胃散加減。藥物組成：蒼術(shù)15 g，柴胡、厚樸各12 g，陳皮、白芍藥、浙貝母、蒲公英、海螵蛸各9 g，木香、黃連、三棱、白及、甘草各6 g。5劑，日1劑，水煎共取汁400 mL，分早、晚2次服。2012-02-16二診：脹滿、燒心、泛酸等癥較前明顯減輕，仍伴噯氣、納差，舌質(zhì)黯，苔白厚，脈弦滑。上方去黃連、蒲公英，加川芎9 g、丹參9 g、焦麥芽12 g、生雞內(nèi)金12 g，再服15劑后，上述諸癥緩解，繼續(xù)門(mén)診隨診調(diào)理。

按：本例為老年女性，癥狀反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。以胃脘脹滿為主癥，屬中醫(yī)學(xué)胃痞范疇。其病機(jī)為年老體弱，飲食不節(jié)，造成脾胃虛弱，運(yùn)化失常，內(nèi)生濕濁，濕滯日久而化熱，濕熱互結(jié)，氣行不暢，氣滯日久則致血瘀。以平胃散為基礎(chǔ)方治療，方中加柴胡、白芍藥、木香疏肝解郁，理氣和胃；蒲公英、黃連清熱解毒；海螵蛸抑酸；配三棱、白及破血止血，消脹生肌。全方以燥濕運(yùn)脾為主，兼清熱、消脹、活血，使?jié)駶崛ァ⒂魺崆?、脹滿消而諸癥皆除。

4 體 會(huì)

汪老師以平胃散為基礎(chǔ)方，加入柴胡、白芍藥、枳殼、木香以疏肝解郁，理氣和胃，增強(qiáng)厚樸行氣散滿之功；佐以牡蠣30 g，地榆炭15 g，黃芩炭20 g，側(cè)柏炭20 g，茜草20 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g。7 劑，日1劑，水煎共取汁200 mL，早飯前服100 mL，睡前服100 mL。2011-04-27二診：自述偶發(fā)，然癥狀減輕。上方加仙鶴草15 g，繼服14劑。2011-05-14三診：患者自述無(wú)明顯不適，查體皮膚劃痕不明顯，要求鞏固治療。方改為生龍骨45 g，煅牡蠣30 g，地榆炭15 g，黃芩炭20 g，茜草20 g，益母草15 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g。7劑，2011-05-21四診：余癥消失，效不更方，續(xù)服14劑。隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：本例一般治法為滋陰降火、疏肝理氣。但黃教授仍以蕁麻疹主癥入手，以加味龍牡湯為基本方，鎮(zhèn)心止癢、涼血止血為主。方中加柴胡、當(dāng)歸、茜草、益母草疏肝理氣、化瘀止血調(diào)經(jīng)為輔。本例因?yàn)槠つw劃痕征明顯，在原方基礎(chǔ)上加地榆炭、黃芩炭、側(cè)柏炭，加大止血藥用量，利于疾病痊愈。

例3 亢某，女，54歲。2011-06-21 初診。蕁麻疹3 年余，近日加重。現(xiàn)病史：自述3年前夏天旅游后發(fā)病。瘙癢，抓后起風(fēng)團(tuán)，畏寒怕風(fēng)，晚間瘙癢較重，夜寐易醒，腰痠耳鳴，發(fā)作時(shí)頭暈且痛，心情煩躁易怒，月經(jīng)時(shí)有時(shí)無(wú)。多經(jīng)治療，病情反復(fù)，效果不佳。現(xiàn)患者飲食尚可，偶有便干，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈沉澀。皮膚劃痕征(+)，遍體撓痕。診斷：人工性蕁麻疹。證屬陰虛火旺，營(yíng)衛(wèi)不和。予加味龍牡湯加減。藥物組成：生龍骨45 g，煅牡蠣30 g，麻黃6 g，地榆炭15 g，黃芩炭20 g，側(cè)柏炭20 g，棕櫚炭20 g，大薊、小薊各20 g，白芍藥10 g。7劑，日1劑，水煎共取汁200 mL，早飯前服100 mL，睡前服100 mL。2011-06-28二診：自述風(fēng)團(tuán)數(shù)已少，瘙癢程度減輕，但睡眠未改善。處方：生龍骨45 g，煅牡蠣30 g，珍珠母30 g，酸棗仁30 g，制遠(yuǎn)志10 g，地榆炭15 g，黃芩炭20 g，側(cè)柏炭20 g，白芍藥10 g。7劑。2011-07-04二診：自述仍癢，近日感冒咽痛。查體：皮膚劃痕征(-)，舌質(zhì)紅，苔黃。前方去酸棗仁、制遠(yuǎn)志，加川黃芩20 g、連翹20 g、蒲公英30 g、魚(yú)腥草30 g。繼服1周后三診，患者自述皮膚偶覺(jué)瘙癢，感冒癥狀消失，要求鞏固治療。處方：生龍骨45 g，煅牡蠣30 g，地榆炭15 g，側(cè)柏炭20 g，仙茅6 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，知母10 g，川黃柏10 g。繼服15 d，且囑晚飯后堅(jiān)持步行30 min。未再?gòu)?fù)診。

按：該患者蕁麻疹伴有圍絕經(jīng)期綜合征，病史長(zhǎng)，病情纏綿難愈。單純以鎮(zhèn)心安神、涼血止血法恐難取效。以加味龍牡湯加減主治蕁麻疹，同時(shí)以二仙湯進(jìn)行調(diào)理，其效可見(jiàn)。

例4 江某，男，51歲。2011-04-20初診。反復(fù)起疹塊5個(gè)月余?，F(xiàn)病史：去年冬天開(kāi)始每遇寒冷刺激，即于胸背、四肢起風(fēng)團(tuán)，皮膚瘙癢，伴有關(guān)節(jié)痠痛，腹部不適，偶便稀水。初起每月發(fā)作5～6 次，每次約30 min左右。曾口服西替利嗪、防風(fēng)通圣丸，注射葡萄糖酸鈣后緩解，堅(jiān)持再用藥則無(wú)效?？淘\：原發(fā)性高血壓病史5年。惡風(fēng)肢冷，遇冷即發(fā)。冰塊激發(fā)試驗(yàn)(+)，舌質(zhì)胖大，苔薄白，脈沉細(xì)。診斷：寒冷性蕁麻疹。予加味龍牡湯加減。藥物組成：生龍骨45 g，煅牡蠣30 g，煅赭石30 g，麻黃5 g，桂枝10 g，地榆炭15 g，側(cè)柏炭20 g，茜草20 g。7 劑，日1劑，水煎共取汁200 mL，早飯前服100 mL，睡前服100 mL。2011-04-27二診：自述發(fā)病次數(shù)明顯減少，風(fēng)團(tuán)數(shù)量減少，且較前扁平，無(wú)腹部不適，排便正常，關(guān)節(jié)痛緩，瘙癢尚存。上方加仙鶴草15 g，繼服14劑。2011-05-11三診：患者心情愉快，自述無(wú)明顯不適。要求繼續(xù)鞏固治療。初診方去茜草，繼用14劑。3個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按：本例系稟賦不耐，素體陽(yáng)虛，遇寒而發(fā)。寒邪客于營(yíng)衛(wèi)，致血不循常道，溢出脈外，瘀結(jié)于肌表，致痛致癢。常規(guī)治法往往是溫陽(yáng)解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。而本方只用麻黃5 g、桂枝10 g溫解表邪，而未用附子、細(xì)辛、干姜溫烈之輩，卻有異曲同工之妙。

2 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蕁麻疹主要由外風(fēng)致病，多由腠理不密，或胃腸濕熱，復(fù)感外邪，客于肌表，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失調(diào)而發(fā)。黃教授經(jīng)過(guò)進(jìn)一步探索，認(rèn)為蕁麻疹是“邪氣客于肌膚，營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)外失守，致血不循常道，溢出脈外，結(jié)于肌表，而發(fā)癮疹，致痛致癢。血溢脈外是該病的病機(jī)，也是治療立論的根本依據(jù)。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》有“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，“病在血，調(diào)之絡(luò)”，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“蕁麻疹是皮膚黏膜的小血管反應(yīng)性擴(kuò)張及通透性增加而產(chǎn)生的一種局限性水腫反應(yīng)”的理論，黃教授認(rèn)為治療蕁麻疹，改善血管功能、減少炎性滲出是關(guān)鍵。為此創(chuàng)立加味龍牡湯，處方立意重在從血論治。獨(dú)創(chuàng)以安神止癢、止血涼血為主，化瘀為輔的理念(血溢在先，血瘀在后)。方中重用生龍骨重鎮(zhèn)安神為君；煅牡蠣為臣，滋陰潛陽(yáng)；或加珍珠母、磁石等為佐，增強(qiáng)重鎮(zhèn)潛陽(yáng)、安神止癢之效；地榆炭、茜草為止血涼血之品，止血溢而化陳瘀。諸藥合用，藥少力專，心神寧，血脈安，瘙癢止，肌膚得養(yǎng)。

現(xiàn)代藥理研究表明，生龍骨、煅牡蠣等為純天然之生物類藥品，含有豐富的鈣鹽及鎂、鐵、銅、錳、鋅、硒等多種人體所必須元素。鈣鹽對(duì)人體除有鎮(zhèn)靜、抗驚厥等作用外，還可以降低毛細(xì)血管通透性，能促進(jìn)血液凝固，阻止白細(xì)胞及血清滲出血管外，抑制炎癥因子的釋放，從而抑制炎癥反應(yīng)[1]。地榆炭止血作用較生品明顯增加，能縮短小鼠出血時(shí)間和凝血時(shí)間[2]。茜草能明顯縮短家兔凝血時(shí)間，且能對(duì)抗血小板聚集，體現(xiàn)止血不留瘀的特點(diǎn)[3]。諸藥合用，補(bǔ)充人體鈣質(zhì)，增強(qiáng)免疫，改善血管功能，發(fā)揮鎮(zhèn)靜止癢和輔助抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用。

(指導(dǎo)教師：黃堯洲)

[1] 張晗，張磊，劉洋.龍骨、牡蠣化學(xué)成分、藥理作用比較研究[J].中國(guó)中藥雜志，2011，36(13)：1839-1840.

[2] 賈天柱.中藥炮制學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008：148-149.

[3] 顏正華.中藥學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：596.