椎管內(nèi)腫瘤切除聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定的手術(shù)配合

謝 潔 謝曼英 豆孝嵐 廖鴻蘭

椎管內(nèi)腫瘤是脊柱神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，臨床上以進(jìn)行性加重的肢體麻木、無(wú)力，神經(jīng)根性痛及大小便困難為主要表現(xiàn)。目前治療的有效方法以手術(shù)切除為主，但由于椎管解剖較為復(fù)雜和險(xiǎn)要，基底部為脊髓神經(jīng)根、椎動(dòng)脈等重要組織[1]，因此手術(shù)過(guò)程醫(yī)護(hù)密切配合非常重要?，F(xiàn)將我院對(duì)45例患者施行椎管內(nèi)腫瘤切除聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)，護(hù)理配合方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年6月～2011年12月住院的45例施行椎管內(nèi)腫瘤切除聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)患者，其中男34例，女11例。年齡19～57歲，平均43.7歲。頸段12例，胸段5例，腰段15例，胸腰結(jié)合處13例;完全椎管內(nèi)生長(zhǎng)15例，椎管內(nèi)外溝通性生長(zhǎng)30例。神經(jīng)鞘瘤24例，室管膜瘤6例，神經(jīng)纖維瘤3例，海綿狀血管瘤12例。手術(shù)時(shí)間3～8 h，平均 5.5 h，手術(shù)順利，均獲得成功。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用全麻氣管插管下俯臥位經(jīng)后正中直切口，切口長(zhǎng)度為被破壞椎體長(zhǎng)1～2個(gè)節(jié)斷長(zhǎng)度，用骨膜剝離子分離椎旁肌，暴露被破壞椎體的上下各一椎體棘突、椎板、關(guān)節(jié)及橫突，椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中軸線交點(diǎn)，C臂放射影像證實(shí)螺釘位置準(zhǔn)確后，用磨鉆或椎板咬骨鉗咬除腫瘤外相應(yīng)的棘突和椎板，充分暴露腫瘤后在顯微鏡下仔細(xì)分離腫瘤并切除。止血后植入螺釘間鈦棒系統(tǒng)，復(fù)位、矯正，安裝連接系統(tǒng)，然后植骨。沖洗切口，徹底止血，放置引流。逐層縫合肌肉與深筋膜，清點(diǎn)器械、縫針和敷料等數(shù)目，縫合皮下、皮膚，覆蓋切口。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者準(zhǔn)備 患者在重大手術(shù)前心理脆弱[2]，患者會(huì)擔(dān)心手術(shù)效果，擔(dān)心手術(shù)疼痛等，從而產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼心理，病房主管護(hù)士在術(shù)前對(duì)患者及家屬提出疑問(wèn)要詳細(xì)耐心解答，在患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)段，巡回護(hù)士與其進(jìn)行溝通，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，介紹麻醉方法和手術(shù)方式，講解疾病一般預(yù)后和有關(guān)疾病方面的知識(shí)。講手術(shù)成功案例，堅(jiān)定患者接受手術(shù)的信心。通過(guò)護(hù)士與患者的有效溝通，取得患者的信任，使患者對(duì)手術(shù)過(guò)程有所了解，消除顧慮和緊張情緒，使其能積極配合各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作[3]。

2.1.2 器械及物品的準(zhǔn)備 詳細(xì)檢查椎間盤(pán)儀以及常規(guī)敷料、外來(lái)公司器械、植入體、磨鉆、顯微鏡、顯微器械、C臂、手術(shù)特殊器械、單極電、雙極電、術(shù)中止血用物;俯臥體位墊，綠洲啫喱墊，頭架。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 (1)提供舒適環(huán)境。手術(shù)患者由于手術(shù)前受到內(nèi)外環(huán)境因素刺激，產(chǎn)生一系列損傷性應(yīng)激，加上術(shù)前晚常常失眠，因而身體抵抗力低，故而要控制手術(shù)間溫度，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。保暖是人性化護(hù)理中的重要內(nèi)容，因此控制室溫在24～26℃，濕度50%～60%。天冷時(shí)要使用電熱毯或熱吹風(fēng)，使患者舒適。(2)建立靜脈通道。在上肢用18G套管針穿刺淺靜脈，并連接三通接頭備用;協(xié)助麻醉師進(jìn)行橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈穿刺。(3)體位管理。配合麻醉醫(yī)師在車(chē)床上對(duì)患者進(jìn)行麻醉，待氣管插管完成后，為患者雙眼涂少量眼膏，覆蓋貼膜保護(hù)眼睛;在手術(shù)床上放置中空俯臥墊，根據(jù)患者大小調(diào)整長(zhǎng)短、寬窄，其上放置防壓瘡軟墊，中單備用，注意中單平整;多人合作軸線翻身將患者安放在準(zhǔn)備好的體位墊上，面部放置防壓瘡枕，保持氣管插管的通暢并保護(hù)患者的面部及雙眼;胸腹部在體位墊中空位置以避免腹部受壓，防止靜脈回流和增加術(shù)中出血;使用綠洲啫喱墊保護(hù)膝蓋、腳踝和足尖部;雙上肢自然上舉在頭兩側(cè);頸部手術(shù)患者頭部用無(wú)菌三釘頭架固定;注意患者外生殖器、乳房、尿管及靜脈通路，避免受壓。(4)儀器擺放和使用。將單極電刀、雙極電凝和磨鉆主機(jī)擺放在手術(shù)床尾側(cè)遠(yuǎn)離術(shù)野，顯微鏡擺放在術(shù)者側(cè)，調(diào)整助手鏡位置目鏡光圈大小瞳距距離，C臂擺放在術(shù)者對(duì)側(cè)，手術(shù)開(kāi)始后根據(jù)需要調(diào)整。(5)術(shù)中用藥管理，術(shù)前詢問(wèn)患者過(guò)敏史，查看病史中皮試結(jié)果，遵醫(yī)囑在術(shù)前30min預(yù)防性使用羅氏芬1 g加入生理鹽水100 m l中靜脈點(diǎn)滴。觀察用藥反應(yīng)，手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h，及時(shí)追加抗生素。(6)術(shù)中觀察及護(hù)理。消毒鋪巾后，正確連接各種儀器、設(shè)備，及時(shí)調(diào)整單極電刀、雙極電凝和磨鉆功率;密切觀察患者的生命體征，尤其術(shù)中游離過(guò)程中因損傷血管而造成大出血;巡回護(hù)士密切觀察手術(shù)進(jìn)展和病情變化，根據(jù)血壓和中心靜脈壓調(diào)整輸液速度，確保輸液通暢。

2.2.2 器械護(hù)士配合 (1)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前1 d檢查次日手術(shù)所需器械物品是否齊全，滅菌效果;除準(zhǔn)備常規(guī)敷料和器械外，還要準(zhǔn)備磨鉆、顯微器械、內(nèi)固定器械，臺(tái)上物品如絲線、薄膜、腦棉、明膠海綿、骨臘、單極電刀、雙極電凝等。(2)術(shù)中配合。提前20min刷手，穿無(wú)菌衣，戴無(wú)菌手套，整理器械臺(tái)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)縫針、敷料及器械等。配合醫(yī)師消毒、鋪巾、妥善固定各設(shè)備。護(hù)理配合要點(diǎn):①暴露術(shù)野，配合手術(shù)醫(yī)師沿后正中切開(kāi)皮膚，電刀止血，逐層分離皮下組織及筋膜，放入撐開(kāi)器。在棘突兩側(cè)用骨膜剝離器作骨膜下剝離，直達(dá)橫突末端，紗布填塞止血。充分顯示椎體結(jié)構(gòu)，將調(diào)節(jié)好的顯微鏡和C臂分別用無(wú)菌顯微套和C臂套套好備用。②植入螺釘，在被破壞椎體上下的正常椎體椎弓根上置入螺釘，C臂放射驗(yàn)證其位置。③切除腫瘤，用小磨鉆或椎板有骨鉗咬切腫瘤外相應(yīng)肌突和椎板，充分顯露硬膜;在顯微鏡下尖刀縱形切開(kāi)一小口，腦膜剪剪開(kāi)硬膜，小針縫吊，剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜，用顯微器械仔細(xì)分離腫瘤并切除;備好止血用物如明膠海綿、速即紗、小綿片，徹底止血。④連接螺絲釘，測(cè)量所需鈦棒長(zhǎng)度，修剪并植入，連接同側(cè)螺絲釘，C臂再次照射確認(rèn)其位置。⑤關(guān)閉術(shù)腔，清點(diǎn)用物，確保數(shù)目無(wú)誤。(3)器械使用和保養(yǎng)。術(shù)中使用的顯微器械和磨鉆等貴重器械，使用中要輕拿輕放，避免碰撞，即時(shí)用濕紗布清除其上面血跡。手術(shù)結(jié)束后，與器械班交接清點(diǎn)，打開(kāi)關(guān)節(jié)，先用清水洗去表面污跡，然后放入加酶超聲清洗機(jī)中徹底清洗，流動(dòng)水沖洗后，用壓縮空氣氣槍吹干，上油保養(yǎng)。電鉆手柄不得浸泡在各種液體中，用濕沙布將其表面擦干凈后，用專(zhuān)用清潔油噴洗內(nèi)部，消毒備用。

3 結(jié)果

45例病人手術(shù)效果滿意，手術(shù)過(guò)程順利，時(shí)間3～8 h，平均5.5 h。術(shù)中出血50～300 ml。均治愈出院，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。

4 討論

4.1 熟悉手術(shù)步驟 頸椎解剖較為復(fù)雜和危險(xiǎn)，基底部為脊髓神經(jīng)根、椎動(dòng)脈等重要組織[1]。椎管內(nèi)腫瘤切除聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)護(hù)士的配合要求高。器械護(hù)士術(shù)前應(yīng)熟悉手術(shù)的步驟，了解每種器械的性能和使用方法，熟悉手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中做到熟練、迅速、及時(shí)傳遞手術(shù)器械，盡量達(dá)到與術(shù)者的默契，配合時(shí)不僅要有過(guò)硬的業(yè)務(wù)知識(shí)，更要保持冷靜的頭腦，密切配合，協(xié)作溝通，及時(shí)解決各種問(wèn)題，使手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)井然有序，忙而不亂，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

4.2 確?；颊甙踩?巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并做好預(yù)防對(duì)策，尤其術(shù)中出血多時(shí)，要準(zhǔn)確評(píng)估出入量，為術(shù)中合理用藥和輸液、輸血提供依據(jù)。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)減少人員流動(dòng)，防止交叉感染，合理使用抗生素。術(shù)中使用的儀器設(shè)備較多，應(yīng)合理安排手術(shù)間的布局。

[1]李素紅，孟飛燕，趙 麗.頸椎前路手術(shù)治療頸椎圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代護(hù)理雜志，2007，13(1):94 －95.

[2]馬育旋，秋映霞.手術(shù)室術(shù)前訪視現(xiàn)狀及改進(jìn)措施[J].當(dāng)代護(hù)士，2012，10:7 －9.

[3]Fowler SB，Anthony － Phillips P，Mehta D，et al.Health － related quality of life in patients undergoing anterior cervical discectomy fusion[J].JNeurosci Nurs，2005，37(2):97 －100.