腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的研究進(jìn)展

胡 莉 王小芳 龐志強(qiáng)

腹內(nèi)壓(intra－abdominal pressure，IAP)是指隱藏在腹腔內(nèi)的壓力，臨床上有很多因素可以導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，持續(xù)腹內(nèi)壓升高≥12 mmHg稱為腹腔高壓(intra－abdominal hypertension，IAH)，繼續(xù)升高持續(xù)＞20 mmHg，伴或不伴腹腔灌注壓＜60 mmHg，同時(shí)合并單個(gè)或多個(gè)器官衰竭稱為腹腔間室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，通常危及患者生命。腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)確、安全、高效地診斷腹腔高壓癥，同時(shí)可以指導(dǎo)治療腹腔間室綜合征，是臨床診斷、治療疾病以及判斷預(yù)后的重要生理學(xué)參數(shù)之一。國(guó)外一些醫(yī)院尤其是較大型的醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始將腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)列為常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目[1]，在國(guó)內(nèi)，腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在ICU內(nèi)多器官功能障礙綜合征、嚴(yán)重?zé)齻?、重癥胰腺炎等危重病中可見(jiàn)很多報(bào)道，也取得了一些研究經(jīng)驗(yàn)。筆者就腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法、影響因素以及護(hù)理等幾個(gè)方面進(jìn)行綜述如下。

1 腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法

1.1 有創(chuàng)腹內(nèi)壓測(cè)定(直接測(cè)量法) 腹腔留置引流管或穿刺針，然后連接壓力傳感器進(jìn)行測(cè)壓，或者在腹腔鏡手術(shù)中通過(guò)氣腹機(jī)對(duì)腹內(nèi)壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。這種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法較準(zhǔn)確，并且可以連續(xù)觀察壓力的變化，但因涉及到必須穿刺或手術(shù)，對(duì)患者容易造成感染、出血等傷害，目前已有研究證實(shí)有創(chuàng)腹內(nèi)壓測(cè)量可以增加患者腹腔感染幾率[2]。因此，臨床上應(yīng)用不多。

1.2 無(wú)創(chuàng)腹內(nèi)壓測(cè)定(間接測(cè)壓法) 通過(guò)內(nèi)臟的壓力間接反映腹內(nèi)壓的方法，創(chuàng)傷性小，臨床應(yīng)用較多。

1.2.1 膀胱測(cè)壓法 此法簡(jiǎn)便，安全，是目前公認(rèn)測(cè)量腹內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其測(cè)壓方式包括:開(kāi)放式測(cè)壓法和密閉式測(cè)壓法。開(kāi)放式測(cè)壓法是將Forley尿管經(jīng)三通與測(cè)壓管連接后，置于帶有刻度的標(biāo)尺，在測(cè)量過(guò)程中測(cè)壓管的一端是開(kāi)放的，與大氣相通。密閉式測(cè)壓法是將尿管通過(guò)三通和壓力傳感裝置連接于監(jiān)護(hù)儀上，顯示壓力波形和數(shù)據(jù)，在測(cè)量過(guò)程中整個(gè)測(cè)壓管道是密閉的。具體操作步驟如下:患者取仰臥位，在無(wú)菌條件下經(jīng)尿道插入Forley尿管，排空膀胱之后夾閉尿管;將一次性引流袋的前端剪下，連接三通，按照選擇的測(cè)壓方式連接好測(cè)壓裝置，排盡空氣;將導(dǎo)尿管與壓力管道連接之后通過(guò)50 ml無(wú)菌注射器向膀胱內(nèi)注入37～40℃生理鹽水25 ml，待30～60 s后膀胱肌肉松弛;以髂嵴和腋中線的交點(diǎn)為參照點(diǎn)，拔下測(cè)壓裝置的輸液管道，使測(cè)壓管與大氣相通，調(diào)節(jié)三通使尿管和測(cè)壓管路相通，當(dāng)測(cè)壓管的液面至有輕微波動(dòng)而不再下降時(shí)，患者呼氣末測(cè)壓管內(nèi)液面凹面所對(duì)的刻度數(shù)字為膀胱內(nèi)壓。若使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，將換能器置于參照點(diǎn)調(diào)零，后調(diào)節(jié)三通使尿管與測(cè)壓管路相通，此時(shí)監(jiān)護(hù)儀上顯示的波形即為膀胱內(nèi)壓波形，患者呼氣末測(cè)得壓力即為膀胱內(nèi)壓。通過(guò)大量的實(shí)踐，認(rèn)為這兩種測(cè)壓法均可以在臨床使用，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)。測(cè)壓管法需要人工手法調(diào)節(jié)零點(diǎn)，容易有誤差，而使用監(jiān)護(hù)儀只要將壓力換能器放在參照點(diǎn)水平處即可調(diào)節(jié)零點(diǎn)，操作比較方便，但換能器價(jià)格昂貴并且需要使用監(jiān)護(hù)儀。所以筆者建議應(yīng)根據(jù)具體情況采用合適的測(cè)壓方法。林玫瑞等[3]對(duì)125例用膀胱測(cè)壓法行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示測(cè)壓前后患者心率、血壓、呼吸及血氧飽和度均未受到明顯影響，提示膀胱內(nèi)測(cè)壓法不僅具有無(wú)創(chuàng)測(cè)壓優(yōu)點(diǎn)外更具有較高的安全性。因此，對(duì)于病情危重的患者可將膀胱測(cè)壓列為常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。關(guān)于測(cè)量時(shí)參照點(diǎn)的選擇，有研究指出，以腋中線和髂嵴的交點(diǎn)為參照點(diǎn)測(cè)量的腹內(nèi)壓值與以右心房水平為參照點(diǎn)測(cè)得的壓力值結(jié)果有較大差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。劉田等[5]探討了不同參照點(diǎn)的選擇對(duì)重癥患者腹內(nèi)壓測(cè)定結(jié)果的影響，結(jié)果認(rèn)為目前臨床上仍使用較多的另兩個(gè)參照點(diǎn)(恥骨聯(lián)合、右心房對(duì)應(yīng)點(diǎn))不能代替腋中線與髂嵴交點(diǎn)作為IAP監(jiān)測(cè)的參照點(diǎn)。關(guān)于向膀胱內(nèi)注入生理鹽水的量，李明岳等[6]認(rèn)為50 ml的灌注量膀胱壓與腹內(nèi)壓大致相等。而De WaeleJ等[7]認(rèn)為向膀胱內(nèi)注入10～50 ml的生理鹽水測(cè)量的壓力就可以很好地反映腹內(nèi)壓，而注入50～100 m l的生理鹽水可能高估膀胱內(nèi)壓。朱艷萍等[8]通過(guò)不同膀胱內(nèi)液體量對(duì)膀胱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值影響進(jìn)行了研究，分別向膀胱內(nèi)注入25，50，100 m l生理鹽水來(lái)測(cè)量膀胱內(nèi)壓，得出結(jié)論:隨著注入生理鹽水量的增加，膀胱壓力有著不同程度的升高，基礎(chǔ)膀胱壓力高的患者在增加膀胱容量時(shí)壓力增加更明顯，由此推測(cè)當(dāng)患者腹內(nèi)壓明顯升高時(shí)，膀胱內(nèi)液體量對(duì)膀胱內(nèi)壓的影響更明顯。由于目前臨床上沒(méi)有明確規(guī)定注入膀胱內(nèi)生理鹽水的量，護(hù)理人員在臨床缺乏可操作性，為了規(guī)范監(jiān)測(cè)與記錄，筆者建議按照世界ACS委員會(huì)推薦:腹內(nèi)壓測(cè)量采用仰臥位，以腋中線與髂嵴交點(diǎn)為參照點(diǎn)，通過(guò)注射器向膀胱內(nèi)注入37～40℃生理鹽水25 m l，待30～60 s后膀胱肌肉松弛后測(cè)膀胱內(nèi)壓[9]。

1.2.2 胃內(nèi)測(cè)壓法 首先抽空胃內(nèi)容物，通過(guò)鼻胃管或胃造瘺管注入50～100 ml生理鹽水，連接水壓計(jì)或壓力傳感器，以腋中線為參照點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量。盡管動(dòng)物模型顯示胃內(nèi)壓與IAP之間的相關(guān)性不好，但人體研究表明，當(dāng) IAP低于20 mmHg時(shí)胃內(nèi)壓與膀胱壓有一定的相關(guān)性，當(dāng)IAP突然升高超過(guò)20 mmHg時(shí)，胃內(nèi)壓與膀胱壓就明顯不一致[10]。萬(wàn)勇等[11]研究發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓與膀胱壓，腹內(nèi)壓與胃內(nèi)壓有較好的相關(guān)性，可以在臨床上推廣應(yīng)用。由此可以看出，以監(jiān)測(cè)胃內(nèi)壓來(lái)反應(yīng)腹內(nèi)壓仍存在一定的局限性。

通過(guò)以上的相關(guān)研究可看出，腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法有很多，但具體到某一個(gè)患者，應(yīng)根據(jù)其病情的危重程度、測(cè)量腹內(nèi)壓的治療意義、科室監(jiān)測(cè)設(shè)備以及患者的經(jīng)濟(jì)情況等來(lái)確定使用哪一種測(cè)壓方法。

2 腹內(nèi)壓的影響因素

2.1 患者自身因素 楊新平等[12]通過(guò)對(duì)患者性別、年齡、身高、體質(zhì)指數(shù)等14項(xiàng)因子與腹內(nèi)壓的關(guān)系進(jìn)行分析，認(rèn)為只有性別和體質(zhì)指數(shù)對(duì)IAP有影響，一般男性患者平均IAP為(6.4±3.4)mmHg，比女性患者平均高 2 mmHg;而隨著體質(zhì)指數(shù)的升高，IAP明顯增高?；颊吒贡陧槕?yīng)性的減弱包括大型腹部手術(shù)伴隨強(qiáng)行關(guān)腹、腹部缺血和水腫、腹部的環(huán)形深度燒傷、焦痂對(duì)腹壁的壓迫等，以及腹腔內(nèi)容物的增加包括腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)腫瘤、胃腸道擴(kuò)張、腹水、腸麻痹、腸梗阻、腸系膜靜脈栓塞以及腹部手術(shù)大量紗布填塞止血等都可以引起IAP的升高。膀胱本身的因素也會(huì)影響腹內(nèi)壓的數(shù)值，如膀胱炎、膀胱腫瘤、神經(jīng)性膀胱或者患者既往有膀胱手術(shù)史。

2.2 外界因素 體位對(duì)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有影響，王曉猛等[13]通過(guò)不同體位對(duì)腹腔內(nèi)壓力影響的研究證實(shí)抬高患者床頭可增加腹腔內(nèi)壓力。另外棉被過(guò)重壓迫患者腹部、使用胸腹帶、頻繁咳嗽咳痰、用力排便、正壓呼吸機(jī)輔助呼吸尤其是呼氣末正壓通氣(PEEP)、患者煩躁不安等因素都會(huì)不同程度影響腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的結(jié)果。注入膀胱內(nèi)生理鹽水的溫度為37～40℃為宜。過(guò)冷、過(guò)熱及注入速度過(guò)快刺激膀胱均可使膀胱壓增高。Chiumello等[14]經(jīng)研究認(rèn)為注入膀胱內(nèi)生理鹽水的溫度和注入速度可能影響逼尿肌而使測(cè)量值有誤，接近體溫的液體使測(cè)量值接近真實(shí)值。

3 腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理

近年來(lái)，腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在危重患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。因?yàn)樽o(hù)理教材中沒(méi)有腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)，目前臨床上很多護(hù)理人員對(duì)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的重要性認(rèn)識(shí)不足[15]，筆者就腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下:

3.1 危重患者常規(guī)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓 護(hù)理人員學(xué)習(xí)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的目的，制定腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理常規(guī)和操作流程，設(shè)計(jì)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)記錄表格，學(xué)習(xí)動(dòng)態(tài)觀察、判斷和分析腹內(nèi)壓的變化;提高對(duì)IAH以及ACS的認(rèn)識(shí)水平，早期監(jiān)測(cè)危重患者的IAP，及早發(fā)現(xiàn)IAH，盡早預(yù)測(cè)到ACS，并積極配合醫(yī)師進(jìn)行處理。

3.2 掌握腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng) 測(cè)壓時(shí)患者應(yīng)取平臥位，去除棉被和腹帶壓迫，在患者安靜時(shí)呼氣末讀數(shù)，避免在咳嗽、排便等腹內(nèi)壓增高的情況下測(cè)量。煩躁患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜，應(yīng)用機(jī)械通氣的患者應(yīng)排除正壓通氣和呼氣末正壓對(duì)結(jié)果的影響。Torquato等[16]經(jīng)過(guò)研究，PEEP 在 0 cmH2O 和10 cmH2O時(shí)，非IAH患者的IAP略微升高，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但I(xiàn)AH患者的IAP出現(xiàn)明顯升高。因此，筆者認(rèn)為，在監(jiān)測(cè)IAP時(shí)，PEEP不宜設(shè)置過(guò)高，最好設(shè)在10 cmH2O內(nèi)，尤其在出現(xiàn)IAH時(shí)。選擇膀胱測(cè)壓法時(shí)注意以腋中線與髂嵴交點(diǎn)作為監(jiān)測(cè)的參照點(diǎn)，注入膀胱內(nèi)的生理鹽水量為25 ml，溫度為37～40℃，防止溫度過(guò)低引起膀胱痙攣。為了避免人為誤差，可以連續(xù)測(cè)量2～3次取平均值。有學(xué)者建議IAP低于15 cm H20時(shí)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓每8 h 1次，高于15 cmH2O時(shí)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓每6 h 1次。一旦發(fā)現(xiàn)IAP增高的征象，如患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹肌緊張等及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理[17]。

3.3 嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則，預(yù)防感染 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，選擇膀胱測(cè)壓法時(shí)嚴(yán)格控制泌尿系逆行感染，嚴(yán)密消毒管路各個(gè)連接口，測(cè)量完畢及時(shí)去除連接裝置，并做好會(huì)陰部護(hù)理，定時(shí)做會(huì)陰沖洗和尿培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)體溫變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有無(wú)感染跡象。

3.4 心理護(hù)理 增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。測(cè)壓前應(yīng)告知患者及家屬操作目的、方法和注意事項(xiàng)，以減輕或消除患者緊張情緒，從而取得合作。

4 小結(jié)

腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用十分廣泛，ACS是ICU常見(jiàn)的綜合征，因?yàn)槠浯嬖陔[匿性容易被忽視，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)識(shí)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的重要性，掌握其測(cè)量方法，并在ICU內(nèi)常規(guī)進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，預(yù)防并發(fā)癥。同時(shí)我們應(yīng)加強(qiáng)ACS相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高ICU護(hù)理人員業(yè)務(wù)知識(shí)水平。目前，臨床大多采用測(cè)量膀胱壓來(lái)間接反映腹內(nèi)壓，此法仍然存在一些不足，但不可否定的是無(wú)創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)將是今后的發(fā)展趨勢(shì)。

[1]Ivy ME，Atweh NA，Palmer J，et al.Intra － abdominal hyper－ tension and abdominal compartment syndrome in burn patients[J].J Trauma，2000，49(3):387 －391.

[2]Pracca FF，Biestro AA，Moraes L，et al.Direct measurement of intra － abdominal pressure with a solid microtranducer[J].J Clin Monit Comput，2007，21(3):167 － 170.

[3]林玫瑞，袁 琳，黃雪琴.腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在綜合ICU的臨床觀察和應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(9):30 －31

[4]DeWaele JJ，De Laet I，De Keulenaer B，etal.The effectof different reference transducer positions on intra－abdominal pressure measurement:amulticenter analysis[J].Intensive Care Med，2008，34(7):1299－1303.

[5]劉 田，劉松橋，劉 玲，等.參照點(diǎn)的選擇對(duì)重癥患者腹內(nèi)壓測(cè)定的影響[J].中華外科雜志，2011，49(1):49 －52.

[6]李明岳，余小舫，劉嘉林.膀胱壓與腹內(nèi)壓相關(guān)性的臨床研究[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2003，9(6):490.

[7]De Waele J，Pletinckx P，Blot S，et al.Saline volume in transvesical intra － abdominal pressuremeasurement:enough is enough[J].Intensive Care Med，2006，32(3):455 －459.

[8]朱艷萍，陳玉紅，梁 鈺，等.膀胱內(nèi)液體量對(duì)膀胱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值影響的臨床觀察[J].江蘇醫(yī)藥，2010，36(14):1681 －1682.

[9]Malbrain ML，Cheatham ML，Kirkpatrick A，et al.Results from the international conference of experts on intra－abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.I.definitions[J].Intensive Care Med，2006，32(11):1722 －1732.

[10]Chan S，Doughan S.Intra － abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome[J].Br JSurg，2004，91(9):1102 －1110.

[11]萬(wàn) 勇，葛 穎，王大慶，等.膀胱壓、胃內(nèi)壓與腹內(nèi)壓的相關(guān)性研究[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003，10(4):383 －384.

[12]楊新平，黃衛(wèi)民，朱上林，等.正常腹內(nèi)壓影響因素的臨床研究[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2004，11(5):444 －446.

[13]王曉猛，史載祥，李茂琴，等.體位對(duì)腹腔內(nèi)壓力影響臨床觀察[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，32(12):796 －798.

[14]Chiumello D，Tallarini F，ChierichettiM，etal.The effectof different volumes and temperatures of saline on the bladder pressure measurement in critically ill patients[J].Crit Care，2007，11(4):R82.

[15]史 磊，呂秀艷.腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在綜合ICU的應(yīng)用及護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)藥，2012，25(5):805 －806.

[16]Torquato JA，Lucato JJ，Antunes T，etal.Interaction between intra －abdominal pressure and positive － end expiratory pressure[J].Clinics(Sao Paulo)，2009，64(2):105 －112.

[17]王欣然，韓斌如.腹腔室隔綜合征的監(jiān)護(hù)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(8):76.