青光眼濾過手術(shù)成功要素的探討

史 強(qiáng)

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，青海 西寧 810001)

青光眼濾過手術(shù)在手術(shù)后濾過泡、前房沒有形成及包裹性濾過泡是手術(shù)后常見的并發(fā)癥，其也是手術(shù)失敗原因之一［1］，為了有效的杜絕或者避免以上并發(fā)癥，降低并發(fā)率，提高青光眼濾過手術(shù)的成功率具有極大的意義，在當(dāng)今的臨床實(shí)踐過程中，需要研究出一套提高青光眼過濾手術(shù)成功率全新的有效的治療方案。詳細(xì)內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2011年1月至2012年1月在我院治療的60例青光眼患者，所有患者均是慢性閉角型青光眼及急性發(fā)作期青光眼，所有患者均需要進(jìn)行青光眼濾過手術(shù)。60例患者中有31例女性，29例男性，年齡范圍在40－65歲之間，慢性閉角型青光眼38例，急性閉角型青光眼急性發(fā)作期為38例，手術(shù)選用小梁切除手術(shù)，將手術(shù)后眼壓控制在20.44mmHg以下

1.2 方 法

1.2.1 所有青光眼患者用藥物將眼壓控制在22.40mmHg之下，在手術(shù)的前3d就要停止使用滴皮質(zhì)固醇、縮瞳劑類的滴眼液，將部分病例使用的降眼壓藥物停止服用，同時(shí)選用我院自制的配方復(fù)方氯霉素滴眼液，含有0.05%的地塞米松。

1.2.2 只需要做球周麻醉，不需要在結(jié)膜下注射麻醉，減輕刺激性藥物對(duì)眼球的傷害。

1.2.3 在濾過手術(shù)中進(jìn)行徹底燒灼止血，直到鞏膜輕度發(fā)白，最大限度的避免和控制反復(fù)燒灼范圍。

1.2.4 制作梯形板層鞏膜瓣，梯形的底為5mm，高位4mm。

1.2.5 在鞏膜瓣下作小梁切除術(shù)，其位置在Schwalbe線后0.5mm處垂直切下，后緣標(biāo)志不清楚的情況下，需要以前緣為標(biāo)準(zhǔn)，在1.5mm－2mm范圍之內(nèi)進(jìn)行切口，和角膜平行，長度約為3mm，在此切口前2mm－2.5mm透明角度去做一個(gè)等長、平行的切口，這個(gè)切口暫時(shí)不切透，將平行的兩端切透，使房水部分流出，然后將前面的平行切口切透，使三面游離，最后選用角膜剪沿著切口完全剪掉，形成整齊瘺口。

2 結(jié)果

60例患者中57例在手術(shù)后眼壓控制在正常水平，在手術(shù)后的第1天，前房即形成，在隨訪成功之后，發(fā)現(xiàn)僅有1例患者在隨訪成功后10d縫線滑脫;2例患者在手術(shù)后出現(xiàn)包裹性濾過泡，范圍是6mm×6mm，高是3mm，右眼眼壓為24.37mmHg，左眼眼壓為25.60mmHg，經(jīng)過以下處理：用蘸有生理鹽水和慶大霉素混合的消毒棉簽，加壓在濾過泡的上方，時(shí)間約為20－30s，在顯微鏡下觀察，濾過泡中的房水進(jìn)入周圍的結(jié)膜間隙，經(jīng)過以上處理后，患者第2天的眼壓為：右眼17.69 mmHg，左眼18.72 mmHg，濾過泡局限在7mm×7mm，高約2mm;3例患者經(jīng)過無菌處理后均恢復(fù)正常，余下的57例患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

針對(duì)如何提高青光眼濾過手術(shù)成功率，相關(guān)學(xué)者進(jìn)行了大量的研究發(fā)現(xiàn)，引起青光眼濾過手術(shù)失敗的原因非常多，總結(jié)之后發(fā)現(xiàn)主要的原因之一就是在濾過手術(shù)治療后，鞏膜表層和結(jié)膜間出現(xiàn)瘢痕引起。所以減少瘢痕形成的同時(shí)也在提高濾過手術(shù)成功率［2］。5Fu是抗代謝細(xì)胞毒性類藥物，通過抑制胸腺嘧啶核苷酸合成的酶來抑制DNA形成［3］。在組織培養(yǎng)中，可抑制纖維細(xì)胞增生，所以有利于功能性濾過泡的保持和形成，使患者在術(shù)后眼內(nèi)壓有較好的保持，提高濾過手術(shù)的成功率。但是會(huì)對(duì)患者眼部代謝旺盛的上皮細(xì)胞代謝產(chǎn)生不同程度的影響，5Fu劑量和影響程度兩者密切相關(guān)。相關(guān)資料表明，5Fu少量使用可以減少并發(fā)癥發(fā)生［4］。

青光眼過濾手術(shù)的展望可能的趨勢為：①建立改良過的標(biāo)準(zhǔn)的小梁切除術(shù)，其是衡量今后新型濾過手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)［5］。②聯(lián)合藥物學(xué)調(diào)節(jié)技術(shù)及非藥物調(diào)節(jié)技術(shù)的小梁手術(shù)。③改良非穿透性小梁濾過的新技術(shù)，包卡片粘小管切除術(shù)，網(wǎng)狀透明酸植入物、深層鞏膜切除聯(lián)合膠原植入物手術(shù)。④探索難性青光眼的現(xiàn)代長管水引流裝置植入術(shù)。⑤眼內(nèi)顯微內(nèi)鏡手術(shù)，眼內(nèi)睫狀突光凝術(shù)，開拓眼內(nèi)房角小梁手術(shù)等，提高對(duì)新技術(shù)帶來的新并發(fā)癥的處理能力。

本次試驗(yàn)在手術(shù)前3d患者使用的滴眼液選用我院獨(dú)制的配方復(fù)方氯霉素滴眼液，含有0.05%的地塞米松，60例患者中有4例糖尿病患者和4例高血壓患者應(yīng)用降血糖藥物和降壓藥物同時(shí)，搭配復(fù)方氯霉素滴眼液使用，在手術(shù)結(jié)束后，有2例患者在手術(shù)后出現(xiàn)包裹性濾過泡，余下的患者未出現(xiàn)瘢痕，皮質(zhì)固醇類滴眼液可以減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，從而直接抑制纖維細(xì)胞的增生，使患者在手術(shù)進(jìn)行時(shí)減輕刺激性藥物對(duì)眼球的傷害，只需要做球周麻醉，不需要在結(jié)膜下注射麻醉，減少患者出血的機(jī)會(huì)，血液中富含豐富的生長因子，增加患者在手術(shù)后組織纖維化的可能性。

濾過手術(shù)位置的選擇一般在眼球的鼻上方，做一穹窿為基底筋膜的結(jié)膜瓣，在制作結(jié)膜瓣時(shí)鈍性將結(jié)膜筋膜分離，最大限度的減少周圍組織的損傷，將角膜邊緣上皮處刮干凈，方便植入上皮和愈合。在制作鞏膜瓣的過程中，僅需圍繞梯形瓣的范圍做輕輕燒灼止血，將輕度發(fā)白做為結(jié)束，在術(shù)后若是產(chǎn)生嚴(yán)重瘢痕增生，將影響濾過。筆者認(rèn)為：梯形的鞏膜瓣無論是從燒灼范圍、切口范圍均較其他鞏膜瓣刺激輕，損傷小，減少術(shù)后瘢痕增長機(jī)會(huì)。在手術(shù)后進(jìn)行早期按摩，可以使房水經(jīng)鞏膜瘺進(jìn)入結(jié)膜，松解鞏膜和結(jié)膜組織，便于預(yù)防發(fā)生包裹性濾過泡及房水引流發(fā)生。

［1］ 吳瓊，王巾.青光眼濾過手術(shù)抗瘢痕化藥物的研究進(jìn)展［J］.眼科新進(jìn)展，2006，26(3)：227－229.

［2］ 田騁，黨銳，王洪亮，等.高眼壓下青光眼濾過手術(shù)的臨床觀察［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2002，24(5)：533.

［3］ 申家泉，唐俠.青光眼濾過手術(shù)的演化和展望［J］.山東醫(yī)藥，2003，43(30)：56－57.

［4］ 高亞林，陳秋萍.青光眼濾過手術(shù)56例體會(huì)［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2003，38(2)：304－305.

［5］ 王燕，張小蘭，曹珊生，等.青光眼濾過手術(shù)后持續(xù)低眼壓35例臨床分析［J］.國際眼科雜志，2004，4(1)：157－159.