體位護(hù)理對胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后患者康復(fù)的影響

鄭傳江 羅梅 陶健 左贊 李霆 代玲麗 李愛華 李芳芳

[摘要]目的 探討體位護(hù)理對胃內(nèi)鏡黏膜下剝離（ESD）術(shù)后患者康復(fù)的影響。方法 選取2016年7月～2017年9月我院行胃ESD術(shù)的患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組36例。對照組給予常規(guī)護(hù)理；觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行體位護(hù)理。分別對兩組術(shù)后1、3、7 d的上腹飽脹、上腹疼痛、噯氣和惡心等癥狀，遲發(fā)性出血，術(shù)后8周潰瘍愈合等情況進(jìn)行比較，并行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 兩組術(shù)后1 d的上腹飽脹、上腹疼痛、噯氣和惡心癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的術(shù)后3、7 d的上腹飽脹和上腹疼痛及術(shù)后7 d的惡心癥狀評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的術(shù)后8周潰瘍愈合率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組遲發(fā)性出血發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 胃ESD術(shù)后采取體位護(hù)理能夠增加患者的舒適度，促進(jìn)潰瘍的愈合，提高患者術(shù)后的康復(fù)質(zhì)量和滿意度。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；胃腫瘤；體位護(hù)理；康復(fù)

[中圖分類號] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（b）-0152-03

Effect of postural nursing on the rehabilitation of patients after gastric endoscopic submucosal dissection

ZHENG Chuan-jiang1 LUO Mei TAO Jian ZUO Zan LI Ting DAI Ling-li LI Ai-hua LI Fang-fang

Department of Gastroenterology，the First People′s Hospital of Fuzhou of Yunnan Province，The Affiliated Hospital of Kunming University of Science and Technology，Yunnan Province，Kunming 650032，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of postural nursing on the rehabilitation of patients after gastric endoscopic submucosal dissection（ESD）.Methods From July 2016 to September 2017，72 patients underwent gastric ESD in our hospital were randomly divided into control group and observation group，36 patients in each group.The control group was given routine nursing.The observation group was treated with posture nursing on the basis of routine nursing. The symptoms of fullness，pain，belching and nausea，delayed bleeding and ulcer healing at 8 weeks after operation in the two groups were compared and analyzed statistically.Results There was no significant difference in the scores of epigastric fullness，epigastric pain，belching and nausea between the two groups at 1 d after operation （P>0.05）.The scores of abdominal fullness，abdominal pain and nausea symptoms in the observation group were lower than those in the control group at 3，7 d after operation （P<0.05）.The healing rate of ulcer in the observation group was higher than that in the control group at 8 weeks after operation （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups （P>0.05）.Conclusion Postural nursing after gastric ESD can increase the patient′s comfort，promote ulcer healing，improve the recovery quality and satisfaction of the patients after operation.

[Key words]Endoscopic submucosal dissection （ESD）；Gastric tumor；Postural nursing；Rehabilitation

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)[1-2]，目前已成為消化道早期癌癥、癌前病變、黏膜下腫瘤的常規(guī)治療方式[3-4]。與開腹手術(shù)比較，ESD具有降低腫瘤復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)小，對患者影響較小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但ESD手術(shù)切除病變的同時(shí)直接破壞黏膜甚至固有肌層，因而術(shù)后形成“人工潰瘍”[5]，而且造成的“人工潰瘍”較普通消化性潰瘍面積較大，潰瘍愈合時(shí)間相對較長。另外ESD術(shù)后潰瘍的形成比較復(fù)雜，它的愈合是否還受其他因素的影響目前還不明確。因此，如何減少ESD術(shù)后“人工潰瘍”的并發(fā)癥，促進(jìn)潰瘍愈合是目前臨床上需要解決的重點(diǎn)問題之一。

胃ESD術(shù)后潰瘍主要應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑治療[6]，而胃ESD術(shù)后常規(guī)禁食2～3 d，患者禁食期間或停用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑后，人工潰瘍?nèi)钥赡芙菰诘蚿H值環(huán)境里，影響潰瘍愈合，增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。本研究設(shè)想可以通過限制胃ESD術(shù)后患者體位，以減少人工潰瘍與低pH值環(huán)境接觸的時(shí)間，促進(jìn)潰瘍愈合，從而為胃ESD術(shù)后患者的治療和護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年9月云南省第一人民醫(yī)院行胃ESD術(shù)的患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組 36例。男16例，女56例，年齡36～69歲，平均49歲。對照組36例中，男6例，女30例；年齡36～62歲，Hp感染陽性5例，有吸煙飲酒史6例，胃底、胃體、胃竇黏膜及黏膜下病變分別為17例、5例、14例，病灶直徑0.6～3 cm，平均2.3 cm；觀察組36例中，男10例，女26例；年齡38～69歲；Hp感染陽性3例，有吸煙飲酒史8例，胃底、胃體、胃竇黏膜及黏膜下病變分別為16例、7例、13例，病灶直徑0.4～2.8 cm，平均2.0 cm。兩組患者在年齡、性別、Hp感染情況、吸煙飲酒史、病灶大小及部位等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有病例均無內(nèi)鏡治療禁忌證，本研究已經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，入選患者均自愿接受本次研究。

1.2 方法

兩組患者均成功實(shí)施ESD術(shù)，術(shù)后所有患者給予常規(guī)護(hù)理，包括禁飲禁食3 d，持續(xù)胃腸減壓72 h，常規(guī)補(bǔ)液，給予抗炎、止血、抑酸等對癥處理，觀察生命體征，做好充分的搶救準(zhǔn)備等。對照組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，體位要求術(shù)后去枕平臥6 h，之后取任意舒適體位臥床休息3 d。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行相對限制的體位護(hù)理，即需根據(jù)患者ESD術(shù)人工潰瘍的位置，采取相應(yīng)體位臥床休息3 d。具體要求：患者胃底ESD術(shù)后交替取右側(cè)臥位和半坐臥位、胃體近小彎處ESD術(shù)后交替取左側(cè)臥位和半坐臥位、胃體近大彎處ESD術(shù)后交替取右側(cè)臥位和半坐臥位、胃竇ESD術(shù)后主要取左側(cè)臥位。

1.3 相關(guān)指標(biāo)的觀察

①術(shù)后1、3、7 d 的上腹飽脹、上腹疼痛、噯氣和惡心的癥狀評分；②觀察遲發(fā)性出血發(fā)生情況；③兩組ESD術(shù)后8周復(fù)查胃鏡評估潰瘍愈合情況。通過比較兩組間的差異，探討體位護(hù)理對胃ESD術(shù)后患者腹部癥狀、遲發(fā)性出血發(fā)生及潰瘍愈合的影響。

1.4 診斷及評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)[7] 0分：無任何癥狀；1分：癥狀輕微，對日常活動與進(jìn)食基本無影響；2分：有明顯癥狀，但僅部分影響日?；顒优c進(jìn)食；3分：癥狀嚴(yán)重，且嚴(yán)重影響日?；顒优c進(jìn)食，需要使用其他止痛藥物。

1.4.2遲發(fā)性出血 指術(shù)后0～30 d需要輸血或手術(shù)干預(yù)的出血以及術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前降低超過20 g/L者[8]，多表現(xiàn)為嘔血或黑便，絕大多數(shù)的延遲性出血發(fā)生于ESD術(shù)后12 h內(nèi)。

1.4.3潰瘍愈合的胃鏡標(biāo)準(zhǔn)[9] 完全愈合：潰瘍及周圍炎癥全部消失；基本愈合：潰瘍消失，仍有炎癥；部分愈合：潰瘍范圍縮小50%及以上；未愈合：潰瘍范圍縮小不及50%。總愈合率=（完全愈合+基本愈合+部分愈合）例數(shù)=總愈合/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后癥狀評分的比較

兩組患者術(shù)后1 d的上腹飽脹、上腹疼痛、噯氣和惡心癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者術(shù)后3、7 d的上腹飽脹和上腹疼痛癥狀評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后7 d的惡心癥狀評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后3 d的噯氣、惡心癥狀以及術(shù)后7 d的噯氣癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組患者遲發(fā)性出血情況的比較

觀察組患者未發(fā)生遲發(fā)性出血，而對照組患者發(fā)生1例（0.02%）；但兩組患者遲發(fā)性出血發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組患者術(shù)后8周潰瘍愈合情況的比較

觀察組患者的術(shù)后8周潰瘍愈合率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

ESD是一種內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，ESD在治療胃腸道腫瘤疾病方面具有明顯優(yōu)勢的同時(shí)，其出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率相對較高[10-11]，另外ESD術(shù)后創(chuàng)面較深、創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間較長等缺點(diǎn)也較為明顯[12]。對較大的病變行ESD完整切除腫瘤后往往也會造成較大的術(shù)后創(chuàng)面，其能否順利修復(fù)密切關(guān)系到手術(shù)療效[13-14]。由于ESD手術(shù)切除病變的同時(shí)直接破壞黏膜甚至固有肌層，因而形成一種“人工潰瘍”。

目前臨床上修復(fù)胃ESD術(shù)后潰瘍最常使用的是質(zhì)子泵抑制劑（PPI）聯(lián)合其他胃黏膜保護(hù)劑[15-16]。有研究[17]表明胃ESD術(shù)后潰瘍的愈合率與病灶位置相關(guān)，而且胃ESD術(shù)后患者禁食期間或停用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑后，人工潰瘍?nèi)钥赡芙菰诘蚿H值環(huán)境里，影響潰瘍愈合。因此對胃不同部位ESD術(shù)后相應(yīng)體位護(hù)理尤為重要。本研究根據(jù)患者胃ESD術(shù)后人工潰瘍的位置，采取相應(yīng)限制性體位，減少人工潰瘍與低pH值環(huán)境接觸的時(shí)間，促進(jìn)潰瘍愈合。本研究顯示：觀察組患者術(shù)后3、7 d的上腹飽脹和上腹疼痛癥狀評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者的術(shù)后8周潰瘍愈合率高于對照組，提示了體位護(hù)理能改善患者術(shù)后癥狀，提升治療效果。

胃ESD術(shù)后潰瘍72 h內(nèi)的出血，多由于胃酸的作用使血凝塊溶解脫落所致。血小板聚集、凝固及纖維蛋白溶解很大程度上依賴于胃內(nèi)pH水平[18-19]，本研究中的觀察組未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血，但與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組中出現(xiàn)一例遲發(fā)性出血，因病情觀察和搶救及時(shí)，出血得到有效控制，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，胃ESD術(shù)后采取體位護(hù)理能夠減輕患者的不適癥狀，促進(jìn)潰瘍的愈合，提高了患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量和滿意度，有較高的臨床意義。

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（收稿日期：2018-02-27 本文編輯：白 婧）