惡性腫瘤患者術(shù)后隨訪

魏麗珍 康亞帆 張楠 溫登瑰 單保恩

近年來，隨著改革開放的深入，國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活條件的改善，人們的住址遷移、人事變動(dòng)等使醫(yī)院的隨訪工作面臨著前所未有的困難。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和高質(zhì)量的醫(yī)療需要更加完善準(zhǔn)確、詳實(shí)豐富的信息資料。隨訪作為惡性腫瘤診治的重要組成部分，目前已引起腫瘤界一線醫(yī)師和病案人員的廣泛關(guān)注。

1 隨訪工作簡(jiǎn)介

隨訪是指醫(yī)療衛(wèi)生部門定期或不定期對(duì)曾在醫(yī)院做過醫(yī)療處理的患者預(yù)后情況、康復(fù)狀況、遠(yuǎn)期療效及新技術(shù)臨床應(yīng)用效果，采取家訪、通訊聯(lián)系或預(yù)約到醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診的一種手段。

1.1 隨訪機(jī)構(gòu)與程序 依據(jù)隨訪制度，首先進(jìn)行篩選確定隨訪范圍，建立隨訪卡片;專人負(fù)責(zé)應(yīng)用各種通訊方式聯(lián)系、問詢患者及其家屬獲取準(zhǔn)確的結(jié)果;卡片登記并錄入微機(jī)。將隨訪記錄單及隨訪回函裝訂在病歷中。終身隨訪，長(zhǎng)期保存。［1］

1.2 隨訪內(nèi)容 患者姓名、性別、年齡、入出院日期、診斷、治療方案等一般資料和隨訪結(jié)果日期、死亡日期、死亡原因、隨訪簡(jiǎn)記與距離出院年限等項(xiàng)目。50年數(shù)萬(wàn)條隨訪記錄的積累，會(huì)為醫(yī)院建立豐富的信息寶庫(kù)?？茖W(xué)分析以便為醫(yī)院管理及醫(yī)、教、研、保提供有利參考。

2 隨訪工作面臨的問題

各類型癌癥的隨訪率普遍偏低，有的不足20%，離國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)的隨訪率達(dá)90%才有意義的標(biāo)準(zhǔn)相差甚遠(yuǎn)［2］。

2.1 地址、電話變更，記錄不詳或有誤。

2.2 各臨床科室專題隨訪，一方面增加了一線醫(yī)師的工作量，并出現(xiàn)重復(fù)性勞動(dòng)，造成人、財(cái)、物力等資源的浪費(fèi)。尤其是加劇了患者或其家屬產(chǎn)生矛盾的可能性，特別是患者已死亡者，而我國(guó)常見惡性腫瘤術(shù)后3年、5年生存率一般不足50%;另一方面，各自資料短期發(fā)揮作用后易丟失、銷毀等致使寶貴資料浪費(fèi)，加大隨訪成本。另外，治療不理想的患者易被臨床醫(yī)生主觀排除。這些對(duì)隨訪信息的完整性、準(zhǔn)確性及全面收集管理、查詢利用造成嚴(yán)重影響［2，3］。

2.3 單純手工操作勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)院各項(xiàng)管理的高效要求。當(dāng)今環(huán)境污染日益加重，腫瘤的發(fā)病率和死亡率逐年上升。中國(guó)食管癌的發(fā)病率居世界首位，死亡人數(shù)超過全球死亡人數(shù)的50%［4］。

3 隨訪工作的意義

隨訪工作既是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的延伸又是新治療的起點(diǎn)，具有重要的臨床意義、科研價(jià)值和良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)利益。

3.1 人民健康和生存質(zhì)量 腫瘤是一種易復(fù)發(fā)、易轉(zhuǎn)移的疾病，隨訪是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的延伸，能減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，提高患者生存率。惡性腫瘤術(shù)后3年、5年的生存率是反映醫(yī)院醫(yī)療水平的重要指標(biāo)。

3.2 科研成果并指導(dǎo)臨床 長(zhǎng)期大量隨訪工作積累豐富的醫(yī)學(xué)信息，科學(xué)分析總結(jié)，獲得高水平高層次的論文成果應(yīng)用于臨床治療，形成良性循環(huán)。大量資料表明，胃腸道惡性腫瘤的根治切除后幾乎所有復(fù)發(fā)都發(fā)生在5年內(nèi)，而80%的復(fù)發(fā)則發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，故應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后的最初幾年內(nèi)的隨訪力度［5］。而且，復(fù)發(fā)是可以預(yù)防和通過綜合治療獲得較好結(jié)果的。隨訪已成為新技術(shù)、新方案、新藥物等醫(yī)學(xué)信息評(píng)價(jià)反饋的最主要途徑［6］。

3.3 經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)影響 院領(lǐng)導(dǎo)非常重視隨訪工作，不斷加強(qiáng)隨訪力量，同時(shí)相關(guān)科室與隨訪中心密切配合，隨訪率會(huì)逐年上升，并有效防止復(fù)查患者的外流。高品質(zhì)的隨訪大大提升了患者的復(fù)查人數(shù)和這部分患者的生存質(zhì)量，也有利于提高醫(yī)療儀器的使用率，增加醫(yī)院收入。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2005年對(duì)591例乳腺癌手術(shù)出院患者隨訪顯示，僅這一個(gè)病種1年就為醫(yī)院帶來了35萬(wàn)多元的經(jīng)濟(jì)效益［7］。同時(shí)，隨訪電話兼作咨詢熱線將新技術(shù)新療法及抗癌科普信息傳播給患者，將有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系會(huì)產(chǎn)生良好的社會(huì)效益。

4 隨訪工作的建議

4.1 統(tǒng)一管理，有效隨訪 一方面，各種聯(lián)系方式巧應(yīng)用，合理使用電話、信函、手機(jī)短信、家訪、E-mail及門診復(fù)診等獲取并登錄準(zhǔn)確、詳實(shí)的結(jié)果。另一方面，找到并解決失訪、拒訪原因。因?yàn)榕R床醫(yī)師主觀排除治療不理想病例還是治療不滿意患者家屬不接受回訪。建立、健全隨訪制度，及時(shí)、定期提醒復(fù)查，了解更新地址、電話等最佳聯(lián)系方式。

4.2 整合資源，科學(xué)應(yīng)用 外科專家郁寶銘教授認(rèn)為，迄今為止，外科手術(shù)仍是治療胃腸道惡性腫瘤的主要手段，但療效有限。通過大量臨床實(shí)踐人們認(rèn)識(shí)到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療和加強(qiáng)綜合治療乃是提高療效的兩個(gè)重要指標(biāo)，而手術(shù)后的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移則是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因［8］。著名胸外科教授平育敏指出降低手術(shù)并發(fā)癥和病死率，認(rèn)真做好隨訪工作，使早期癌外科治療取得遠(yuǎn)期生存的良好結(jié)果，真正提高遠(yuǎn)期生存率［9］。術(shù)后定期隨訪動(dòng)態(tài)觀察患者病情可及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移早診斷早治療，即術(shù)后“三早”。不僅為醫(yī)院提供醫(yī)療資源，還可提高患者生活質(zhì)量。同時(shí)，患者的反饋信息對(duì)新藥物、新方案的正確評(píng)價(jià)，有利于提升和積累臨床醫(yī)生的醫(yī)療水平和臨床經(jīng)驗(yàn)。

近年來發(fā)表的高水平、高檔次SCI的論文要求臨床手術(shù)信息、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和流行病學(xué)資料的綜合分析。另外，感謝信、寶貴意見和合理建議可選作宣教資料展覽，有利于提升醫(yī)院的科學(xué)管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)為定期上報(bào)衛(wèi)生信息資料提供檢索、查詢等功能，最大限度為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健及管理提供高品質(zhì)的服務(wù)。

4.3 網(wǎng)絡(luò)管理，資源共享 依據(jù)醫(yī)院醫(yī)、教、研、保及管理的需要，計(jì)算機(jī)應(yīng)用人員編寫隨訪軟件模塊。隨訪人員應(yīng)用病案隨訪管理的網(wǎng)絡(luò)化軟件，實(shí)現(xiàn)豐富的查詢完善、統(tǒng)計(jì)分析功能。天津腫瘤醫(yī)院已實(shí)施隨訪病案資料的電子化和文檔的網(wǎng)絡(luò)化及任意條件的統(tǒng)計(jì)功能，實(shí)現(xiàn)了病案資料標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化操作［10］。

總之，高品質(zhì)的隨訪需要分工協(xié)作，定期隨訪;集中管理，資源共享。

1 艾勵(lì)生，王淑華，崔勇，等.惡性腫瘤出院患者的隨訪工作.中國(guó)腫瘤，2001，10:696-697.

2 王凱鵬，樊美娜，周珊珊.病案隨診工作現(xiàn)狀的分析與設(shè)想.中國(guó)病案，2005，6:14-15.

3 張利平，李文峰.惡性腫瘤病人的隨訪.中國(guó)病案，2003，4:7-8.

4 Parkin DM，Pisani P，F(xiàn)erlay J.Estimates of the worldwide incidence of 25 major cancers in 1990.Int JCancer，1999，80:827-841.

5 Steele G.Follow-up plans after Treatment of primary colon and rectum cancer.World J Surg，1991，15:583.

6 Breast RW.Prevention and management of recurrent rectal cancer World J Surg，1991，15:589.

7 邢國(guó)慶，賀曉慧，榮光偉，等.簡(jiǎn)述腫瘤醫(yī)院的病案隨訪.中國(guó)病案，2006，7:16-17.

8 郁寶銘.建立、健全胃腸道惡性腫瘤的隨訪制度.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20:33-34.

9 平育敏，孟憲利，劉慶熠，等.早期食管癌外科治療.中華胸心血管外科雜志，2005，21:306-307.

10 陳創(chuàng)奇，馬晉平，盧礪鋒，等.綜合措施提高結(jié)直腸癌術(shù)后患者的隨訪率.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2010，4:579-582.