屈光性人工晶狀體的種類及個性化選擇

王會英

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進步及人們生活水平的提高，單純的球面人工晶狀體已不能滿足白內(nèi)障患者的術(shù)后對視功能提出的更高要求。手術(shù)方式在不斷進步，同時多種高端人工晶狀體在不斷涌現(xiàn)，白內(nèi)障摘除聯(lián)合高端人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術(shù)已經(jīng)被歸納為一種屈光手術(shù)。屈光性白內(nèi)障手術(shù)，不僅使患者獲得良好的視力，同時能夠獲得滿意的視覺質(zhì)量。屈光性IOL不斷涌現(xiàn)，主要包括非球面、可調(diào)節(jié)、多焦點和散光型IOL(Toric intraoeular lens，Toric IOL)等。為白內(nèi)障的患者獲得良好的視覺效果提供了更多的機會，根據(jù)人工晶狀體屈光性質(zhì)的不同，綜述如下。

1 非球面人工晶狀體

人眼的波前像差分低階及高階，低階像差易被矯正，球面像差是影響IOL眼視覺質(zhì)量的高階像差中最重要的一項。年輕人角膜的正球面像差可以通過晶狀體的負球面像差得到平衡，眼的總球面像差處于較低的水平，具有最佳的視功能。40歲以后，晶狀體的球面像差逐漸轉(zhuǎn)為正，減弱了其補償角膜正球差的作用，使眼的總球面像差升高，導(dǎo)致對比敏感度等視功能減弱。非球面人工晶狀體的出現(xiàn)，使IOL植入術(shù)后人眼的總像差恢復(fù)到年輕人的水平，從而獲得更好的視覺質(zhì)量［1］。非球面人工晶狀體根據(jù)抵消的角膜球面像差的不同分為三種:完全抵消型、部分抵消型和0抵消型。有學(xué)者認為，一定的正球面像差有助于消除其他像差的視覺影響并得到一定的偽調(diào)節(jié)［2］。有研究結(jié)果顯示，根據(jù)術(shù)前角膜球差選擇不同球差的IOL，可以有效降低術(shù)后眼的總球差并提高視覺質(zhì)量［3］。也有研究指出，非球面人工晶狀體一定程度的偏心和傾斜均影響術(shù)后視覺質(zhì)量的提高［4］。因此，如何保障非球面IOL植入術(shù)后的視覺質(zhì)量有待于進一步觀察及研究。

2 散光矯正型IOL

Toric IOL是將散光矯正與IOL的球鏡度數(shù)相結(jié)合的一種屈光性IOL。它為白內(nèi)障合并術(shù)前角膜散光的患者提供一種有效的矯正方式。文獻顯示，有15%～29%的白內(nèi)障患者手術(shù)前角膜就存在≥1.50D的散光，這些原本就存在的角膜散光手術(shù)加以矯正，就會明顯提高患者手術(shù)后的視覺質(zhì)量［5］。Toric IOL囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性是影響術(shù)后視覺質(zhì)量的最主要的因素。另外手術(shù)技巧的掌握，如術(shù)源性散光的正確估計及術(shù)前角膜表面的精確標(biāo)記也是手術(shù)成功的重要因素［6］。移位是散光矯正型人工晶狀體最主要的并發(fā)癥，包括偏中心和旋轉(zhuǎn)。偏中心可引起IOL光學(xué)區(qū)的減少，嚴重偏中心影響成像質(zhì)量，可出現(xiàn)單眼復(fù)視;旋轉(zhuǎn)是Toric IOL植入術(shù)影響成像質(zhì)量較為嚴重的并發(fā)癥，旋轉(zhuǎn)角度在30°以內(nèi)可糾正部分散光，＞30°則引起屈光異常，甚至加重散光［7］。因此，Toric IOL能夠提高患者的生活質(zhì)量，但并不能應(yīng)用于所有患者，術(shù)前需注意患者的選擇與溝通，并注重手術(shù)操作技巧的提高。

3 多焦點人工晶狀體

多焦點IOL是在IOL的光學(xué)部上構(gòu)筑不同焦點平面的光帶，將經(jīng)過其的光線通過折射或衍射聚焦于兩個或更多的焦點，從而使患者對遠、近處都能夠看清。適合于對近視力要求較高而術(shù)后不愿通過框架眼鏡矯正的患者。根據(jù)IOL光學(xué)面應(yīng)用的光學(xué)原理不同，可以分為折射型、衍射型以及折射衍射混合型。折射型IOL的特點:瞳孔區(qū)同時存在多區(qū)帶的不同折射光線;不同的瞳孔直徑可使不同區(qū)帶發(fā)揮效用，對瞳孔直徑的依賴性高。折射衍射型IOL具有良好的生物相容性和居中性，不受瞳孔直徑大小影響，不易產(chǎn)生眩光和閃光感等影響夜間視覺質(zhì)量的問題，能提供較良好的全程視力［8］。衍射型IOL居于二者之間。多焦點IOL的出現(xiàn)為白內(nèi)障患者提高良好的全程視力［9］，但也會引起術(shù)后對比敏感度的下降及眩光、光暈、光圈等視覺現(xiàn)象，不適合應(yīng)用于合并有眼底病變或合并有弱視的患者。

4 可調(diào)節(jié)IOL

植入囊袋內(nèi)的可調(diào)節(jié)IOL通過形態(tài)改變并在眼內(nèi)視軸方向上向前位移，增加動態(tài)偽調(diào)節(jié)的幅度［10］，力求能夠滿足IOL眼患者日常生活全程視力的需要。相對于傳統(tǒng)單焦后房型人工晶狀體具有更高調(diào)節(jié)力、更佳的近視力，同時也具有良好的遠視力。但可調(diào)節(jié)人工晶狀體的調(diào)節(jié)能力無法完全排除偽調(diào)節(jié)的影響［11，12］，客觀評價人工晶狀體眼調(diào)節(jié)能力的方法的出現(xiàn)將有可能解決這個問題。隨年齡增長睫狀肌功能下降及白內(nèi)障術(shù)后囊袋纖維化，術(shù)后調(diào)節(jié)力逐漸下降［13］，其作用將等同于傳統(tǒng)的單焦晶狀體［14］。因此術(shù)后長期效果有待進一步觀察與研究。

5 有晶狀體眼IOL

在不影響眼內(nèi)透明晶狀體基礎(chǔ)上，在眼內(nèi)不同位置植入一枚IOL，從而提高患者的術(shù)后視力，是專為有晶狀體眼眼內(nèi)屈光手術(shù)設(shè)計的IOL。適用于高度近視及角膜薄等不適合準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)患者的屈光矯正［15］。根據(jù)植入眼內(nèi)的位置不同可分為房角固定型、虹膜固定型及后房型三種［16］。研究顯示患者遠中近視力提高均較明顯，且保留了眼部的調(diào)節(jié)能力，而不損傷角膜，保留眼的生理結(jié)構(gòu)完整，保留了患者自身調(diào)節(jié)功能，并具有潛在的可逆性［17］。對于高度近視患者來說，行ICL手術(shù)則無需配戴高度近視眼鏡，保持了面容美觀，而且它植入眼睛內(nèi)部，無需護理，減輕了患者的精神負擔(dān)。主要并發(fā)癥表現(xiàn)在:角膜內(nèi)皮細胞的丟失［18］、青光眼［19］、白內(nèi)障［20］及眼內(nèi)穩(wěn)定性等。目前應(yīng)用最廣泛的為Staar Surgical公司生產(chǎn)的ICL，固定于睫狀溝內(nèi)，不接觸晶狀體也不接觸角膜內(nèi)皮，且眼內(nèi)穩(wěn)定性好［21］，但術(shù)前檢查及手術(shù)操作要求較高，手術(shù)操作不當(dāng)或不合適的ICL植入可為患者造成較嚴重的后果。

現(xiàn)階段臨床上使用的IOL與接近人眼自然功能的還存在一定差距，各種類型IOL也還都具有一定的不足。比如:傳統(tǒng)的單焦點人工晶狀體由于缺乏調(diào)節(jié)力，術(shù)后患者在擁有良好遠視力的同時還需配戴眼鏡來滿足近視的需求，多焦點人工晶狀體可以克服單焦點人工晶狀體依賴眼鏡視近的缺點，但又以損失自身部分遠視力為代價，另外可能還引起眩光等視覺癥狀［22］，而使術(shù)后的學(xué)習(xí)生活受到不同程度的影響。散光矯正型人工晶狀體術(shù)后穩(wěn)定性又是手術(shù)后視覺質(zhì)量提高的關(guān)鍵因素，而隨著手術(shù)后囊袋的收縮及纖維化，人工晶狀體在眼內(nèi)輕度的位置變化是不可避免的［23］。有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)也還存在眼壓升高、眼內(nèi)穩(wěn)定性差、對自身組織的損傷等不足［24］。因此做到人工晶狀體的個性化植入，首先要學(xué)會傾聽，傾聽患者對術(shù)后視覺的期望及要求，其次要耐心的講解不同屈光性人工晶狀體的作用及不足，還要注意不同人工晶狀體植入術(shù)的手術(shù)技巧和細節(jié)問題，為患者術(shù)后視覺質(zhì)量的提高提供保障。

總之，相信隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步，將會出現(xiàn)更多針對患者個體需要的不同特色功能性IOL，使白內(nèi)障手術(shù)能夠成為真正意義上的個體化手術(shù)，使患者獲得最佳的視覺質(zhì)量和良好的全程視力。

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