強化社區(qū)護理 促進醫(yī)改深入

臧寶華

隨著新醫(yī)改政策的進一步深化，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生工作已成為醫(yī)改工作中的重中之重。筆者認為，按照“?；尽娀鶎?、建機制”的基本原則，“強基層”中的工作之一——社區(qū)衛(wèi)生服務，是醫(yī)改向縱深發(fā)展過程中不可或缺的重要一環(huán)，社區(qū)護理在社區(qū)衛(wèi)生服務中發(fā)揮著主導作用[1]。本文就新醫(yī)改形勢下，如何更好地強化社區(qū)護理、更好地發(fā)揮社區(qū)護士在醫(yī)改中的作用，以促進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展談一點粗淺意見，愿與同道們商榷。

1 社區(qū)護理的定義、社區(qū)護士的功能定位[2]

社區(qū)護理一詞源于英文，也可稱為社區(qū)衛(wèi)生護理或社區(qū)保健護理。根據(jù)美國護理協(xié)會的定義，社區(qū)護理是將公共衛(wèi)生學及護理學理論相結合，用以促進和維護社區(qū)人群健康的一門綜合學科。社區(qū)護理以健康為中心，以社區(qū)人群為對象，以促進和維護社區(qū)人群健康為目標。社區(qū)護士一般分為社區(qū)實踐護士、公共衛(wèi)生護士和全科護士。其中社區(qū)實踐護士與醫(yī)院的臨床護士職責類似，主要負責來社區(qū)衛(wèi)生服務中心或站點就診或住院患者的治療護理工作。公共衛(wèi)生護士與醫(yī)師一起負責居民家訪、傳染病與慢性病管理、健康教育、突發(fā)事故的應急和處理。全科護士與全科團隊醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、藥劑師、社會工作者一起負責醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育等。

2 社區(qū)護理(士)工作的現(xiàn)狀

2.1 服務內容局限、功能發(fā)揮不全 目前我國的社區(qū)護理剛剛起步，而且大多數(shù)社區(qū)護理停留在臨床護理的延續(xù)階段，主要從事門診、家庭治療，如靜脈輸液、肌內注射、測量血壓、測量血糖、導管護理等，部分參與慢性病管理、健康教育、預防保健，而參與傳染病防治、社區(qū)康復、臨終關懷、慢性病干預、公共衛(wèi)生服務、婦幼保健、計劃生育指導工作等相對較少[2]，這與目前不太完善的三級衛(wèi)生網絡體制、機制及社區(qū)護理培訓教育的不到位、人員素質不高有關。

2.2 缺乏高素質的護理人才

2.2.1 缺乏系統(tǒng)的專業(yè)培訓 多項調查顯示[3－8]，國內社區(qū)護士大多沒有經過專門的培訓，有的是一級醫(yī)院護士轉崗而來;有的是二級或三級醫(yī)院的臨床護士，由于年齡偏大、體質較差等不能勝任高強度的醫(yī)院臨床護理工作而轉到社區(qū)工作;也有的是從學校直接分配;社區(qū)護理服務的專業(yè)性令人堪憂。

2.2.2 學歷層次低、職稱低 浙江、上海、北京、長春、江蘇等多地調查顯示，社區(qū)護士多為中?；虼髮．厴I(yè)，本科畢業(yè)的在1%以下，有的社區(qū)沒有本科學歷護理人員。從職稱情況看，社區(qū)護士職稱多以初、中級為主[4－7]。呼濱等[9]2010 年對北京8個社區(qū)308名社區(qū)衛(wèi)生服務中心的社區(qū)護士調查，初級職稱59.4%，中級40.6%，無高級職稱。徐建華等[4]2011年對上海虹口區(qū)8所社區(qū)衛(wèi)生服務中心的社區(qū)護士調查顯示，初級職稱73.7%，中級26.3%，無高級職稱?？梢妵鴥壬鐓^(qū)護理人員的職稱配置不合理，與世界衛(wèi)生組織倡導的初、中、高為1∶3∶1相差甚遠。缺乏高素質的護理人才，社區(qū)服務中心技術力量薄弱，無法為患者提供高質量的護理服務[10]，同時社區(qū)管理工作滯后，制約了社區(qū)護士職能與“六位一體”角色作用的發(fā)揮。

2.3 人員數(shù)量不能滿足 根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的醫(yī)護比為1∶2，我國大陸的醫(yī)護比僅為1∶0.6，而護士總人數(shù)中，社區(qū)護士不到10%[7]。社區(qū)護士數(shù)量的匱乏，嚴重制約了社區(qū)護理功能的發(fā)揮。

2.4 社區(qū)護理教育滯后 目前我國的社區(qū)護理教育仍定位在在崗人員的強化培訓及醫(yī)院護士轉型培訓上，專門的社區(qū)護理人才培訓機構很少，師資力量相對薄弱[11]，社區(qū)護士沒有能夠做到全部持證上崗。史玉華等[12]對常州市22個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和55個社區(qū)衛(wèi)生服務站的402名在職在崗社區(qū)護士的調查結果顯示，社區(qū)護士中持崗位資格培訓證者占76.9%，無證者占23.1%。呼濱等[9]對北京8個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的309名社區(qū)護士調查顯示，崗位培訓率81.2%。在校學歷教育中，接受過社區(qū)護理教育的狀況也不平衡，呼濱等[9]的調查顯示，在校期間接受過社區(qū)護理教育的占59.5%。從培訓的科目上看，我國選用的社區(qū)護理教材較少涉及人文社會知識，而國外十分重視人文社會知識體系。

2.5 觀念的滯后 部分人對社區(qū)護理的概念認識片面，認為到居民家中進行治療、健康教育就是社區(qū)護理，而沒有從真正意義上理解社區(qū)護理的含義。尤其在農村，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)和社區(qū)衛(wèi)生服務站，雖然為居民建立了健康檔案，但針對檔案中居民的健康問題進行干預的還做得不多，主動服務意識不強。

2.6 社區(qū)護理服務管理體制不健全[13]區(qū)域醫(yī)療資源整合不合理，社區(qū)服務的經費得不到很好的落實，二、三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉診的機制沒有得到充分落實、醫(yī)保支付比例不合理等[13]。

2.7 其他 如社區(qū)護理人員流動性大，待遇偏低等。

3 強化社區(qū)護理 ，促進醫(yī)改深入

“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的目標之一，到2015年，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務更加公平可及，服務水平和效率明顯提高;衛(wèi)生總費用增長得到合理控制，政府衛(wèi)生投入增長幅度高于經常性財政支出增長幅度，政府衛(wèi)生投入占經常性財政支出的比重逐步提高，群眾負擔明顯減輕，看病難、看病貴問題得到有效緩解。人均期望壽命達到74.5歲，嬰兒死亡率降低到12‰以下，孕產婦死亡率降低到22/10萬以下[14]。這些目標的實現(xiàn)，意味著社區(qū)護理服務的范圍將不斷擴大。所以強化社區(qū)護理，促進醫(yī)改深入，是擺在我們面前的現(xiàn)實問題。

3.1 完善相關的政策法規(guī)，健全體制機制 由衛(wèi)生行政部門牽頭，相關部門協(xié)調配合，制定適合我國國情的社區(qū)護理發(fā)展的中長期發(fā)展規(guī)劃。根據(jù)社區(qū)的地域、人口等情況，統(tǒng)籌公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療資源，按照覆蓋城鄉(xiāng)居民“十五分鐘健康服務圈”的要求，有組織、有領導地建立社區(qū)護理服務網絡。各級政府要在人力、物力、財力上給予支持，解決社區(qū)服務中遇到的資金不到位、人員待遇低、制度不健全、管理松散、醫(yī)保體系不完善等制約社區(qū)護理發(fā)展的“瓶頸”問題，同時要注意城市社區(qū)衛(wèi)生服務與農村社區(qū)衛(wèi)生服務均衡發(fā)展，避免重城市、輕農村的現(xiàn)象，形成有利于社區(qū)護理發(fā)展的長效機制。

3.2 社區(qū)護理教育的改革

3.2.1 制定社區(qū)護理人員的準入標準 對所有從事社區(qū)工作的護理人員，必須經過專業(yè)的社區(qū)護理知識培訓，經考核合格后，持證上崗。

3.2.2 課程內容的設置 根據(jù)社區(qū)工作的特點，除常見的基礎課外，要增加社會、人文方面的課程。在教學內容上還要結合醫(yī)療衛(wèi)生改革的特點，多一些政策方面的宣傳教育，使受教育對象更好地理解社區(qū)護理的意義、功能定位。同時，隨著老齡化社會的到來，將《社區(qū)護理學》與《老年護理學》很好地結合起來[10]。在實踐中增加公共衛(wèi)生知識、婦幼衛(wèi)生保健、臨終關懷、社區(qū)護理科研等。所有護理學歷教育中，將社區(qū)護理作為必修課而不是考查課。

3.2.3 師資建設 加強社區(qū)護理師資隊伍的建設，同時在教學的方式、方法上以情景教學、現(xiàn)場教學為主，使受教育者更好地融入社區(qū)護理中。

3.3 社區(qū)護理人力資源的合理配置 《中國護理事業(yè)“十二五”發(fā)展規(guī)劃綱要》(2011～2015)指出，到2015年，在基層從事工作的護士達到30萬人，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)護比達到 1∶1 ～1∶1.5，每千人口注冊護士數(shù)為 2.07[15]。筆者認為，這不是簡單意義上的護理人數(shù)的增加，應該在質和量上都有合理的配置。制定社區(qū)護士的準入條件，將社區(qū)護士人力資源的合理配置納入到對社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的考核中。

3.4 社區(qū)護理人員理念的更新 加強對社區(qū)護理從業(yè)人員的教育，使他們全面理解社區(qū)護理的內容、社區(qū)護士的角色定位。社區(qū)護士應是具備多項技能的綜合型人才，充分發(fā)揮其在預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育及計劃生育技術指導等六位一體中的功能，要主動參與到各項社區(qū)服務的工作中，而不僅僅是被動的臨床護理和個案護理者的角色。

3.5 科學合理的績效考核體系[15]建立科學合理的績效考核體系，突出對社區(qū)服務的社會效益考核，努力提高社區(qū)居民對社區(qū)服務的信任度和滿意度。同時，對不同崗位和專業(yè)的護士制定針對性的考核標準，考核結果與職稱聘用、績效考核掛鉤。通過專業(yè)標準的建立和考核機制的落實，使社區(qū)護理工作更專業(yè)，技術力量得到加強，有利于社區(qū)“六位一體功能”的充分發(fā)揮，形成“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復進社區(qū)”的良性循環(huán)，真正意義上解決“看病難、看病貴”的問題，從而更好地實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理使用。

4 小結

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項長期艱巨復雜的系統(tǒng)工程，特別是隨著改革向縱深推進，改革的難度明顯加大，需要不斷凝聚和擴大社會共識，把改革不斷推向深入[14]，而作為改革鏈中重要組成部分的社區(qū)護理服務，是醫(yī)改能否向縱深發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)之一。我們應充分認識目前社區(qū)護理工作中存在的問題，明確社區(qū)護理人員的職責與功能定位，完善政策、健全體制機制，加強社區(qū)護理教育、更新社區(qū)護理人員的服務理念。通過多種途徑，強化社區(qū)護理，實現(xiàn)《中國護理事業(yè)“十二五”發(fā)展規(guī)劃綱要》(2011～2015)中指出的“建立和完善‘以機構為支撐、居家為基礎、社區(qū)為依托’的長期護理服務體系”，促進醫(yī)改的深入。

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