超聲刀臨床高效使用的研究進(jìn)展

丁衛(wèi)娟 胡林婕

超聲刀(UHS)是一種新型、高效手術(shù)用具，集夾持、切割、止血功能為一體，且術(shù)野清晰，臨床應(yīng)用廣泛［1－4］。但往往因一些人為因素不同程度地影響了超聲刀的使用效果，使其優(yōu)勢(shì)不能充分發(fā)揮。本文分別從影響因素、應(yīng)對(duì)措施兩個(gè)方面對(duì)這一問(wèn)題做一探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 影響超聲刀使用的相關(guān)因素

1.1 刀頭重復(fù)使用 王宇等［5］認(rèn)為，需切除的臟器組織復(fù)雜，手術(shù)操作步驟較多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，超聲刀使用頻率高，耗損就大。實(shí)際在臨床由于醫(yī)療條件的限制，各醫(yī)院普遍都是將刀頭清潔消毒后循環(huán)使用［6］，使得刀頭使用頻率高，負(fù)荷大，直接影響使用效率。

1.2 不規(guī)范的清洗消毒，不適當(dāng)?shù)木S護(hù)保養(yǎng) 刀頭上的殘留污物直接影響輸出功率，如術(shù)后清洗不規(guī)范，滅菌后形成焦痂，影響刀頭輸出，不僅直接導(dǎo)致切割止血差，還可能滅菌失?。?］;術(shù)中清理不干凈，影響抓持力度、刀頭利鈍和作用時(shí)間，使超聲刀的切開速度慢，止血效果差［8］，系統(tǒng)靈敏度降低［9］。此外，超聲刀手柄內(nèi)部的精密超薄壓電陶瓷片、手柄頭端的短螺桿，都極其精密和脆弱，容易受到人為損壞。維護(hù)保養(yǎng)不當(dāng)，劇烈震動(dòng)時(shí)極易損壞［10］，導(dǎo)致超聲刀不可使用。

1.3 不適當(dāng)?shù)牟僮鞣椒?/p>

1.3.1 操作不熟練 初始使用超聲刀的醫(yī)師，動(dòng)作不協(xié)調(diào)，在鉗端閉合狀態(tài)下激發(fā)或激發(fā)時(shí)鉗端接觸金屬，使用中動(dòng)作粗暴，鉗夾組織后向上挑，激發(fā)時(shí)旋轉(zhuǎn)刀頭，都有可能嚴(yán)重?fù)p傷刀頭。

1.3.2 方法不恰當(dāng) 面對(duì)不同的組織結(jié)構(gòu)和類型，不能靈活地運(yùn)用超聲刀切割與凝固的平衡，在血液中使用超聲刀或刀頭太潮濕，都會(huì)影響刀頭的輸出，起不到切開凝血的效果［9］。

1.3.3 使用超負(fù)荷 長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)導(dǎo)致刀頭上的硅膠層加快老化，發(fā)黑，甚至掉落。腔鏡下產(chǎn)生較多的煙霧，造成煙霧充滿視野，影響手術(shù)［11］;同時(shí)機(jī)器負(fù)荷過(guò)重，手柄發(fā)熱，容易損壞超薄壓電陶瓷片。

2 采取的應(yīng)對(duì)措施

2.1 加強(qiáng)管理

2.1.1 加強(qiáng)人員培訓(xùn) 超聲刀頭的使用壽命，很大程度上取決于使用者和管理者，人員培訓(xùn)尤其重要。培訓(xùn)人員:使用超聲刀的醫(yī)師和全體手術(shù)室護(hù)士。培訓(xùn)內(nèi)容:儀器性能、使用方法、刀頭和手柄的型號(hào)規(guī)格及其適配產(chǎn)品、清潔保養(yǎng)方法及注意事項(xiàng)等。通過(guò)培訓(xùn)，讓使用者能了解儀器的工作原理，掌握操作方法，判斷和排除簡(jiǎn)單故障。鐘肖紅等［12］等制作操作程序卡和儀器簡(jiǎn)單故障排除卡掛在儀器旁，隨時(shí)提供使用指導(dǎo)，是一個(gè)值得推廣的方法。

2.1.2 專人管理 手術(shù)室派專人負(fù)責(zé)超聲刀的管理，做好清點(diǎn)、保養(yǎng)、清潔工作。定期對(duì)主機(jī)及超聲能輸出端、腳踏開關(guān)、手柄連線的性能及安全進(jìn)行檢測(cè)，保證安全正常使用。有醫(yī)院使用責(zé)任制保管方法［13］，在超聲刀上做記號(hào)，配給各手術(shù)組，將超聲刀責(zé)任到個(gè)人，明顯改善了超聲刀的使用壽命。也有醫(yī)院根據(jù)術(shù)者使用經(jīng)驗(yàn)和技巧，分配不同的新舊刀頭［14］。以上管理方法都是為增加超聲刀的使用效率，延長(zhǎng)使用壽命，保障手術(shù)的順利、安全。

2.2 規(guī)范操作流程

2.2.1 術(shù)前安裝自檢 按照流程正確地安裝超聲刀。手柄連線與主機(jī)連接后，再打開電源開關(guān)，待其自檢合格。將刀頭鉗端張開置于空氣中激發(fā)，待機(jī)器測(cè)試通過(guò)［15］。需要注意以下三點(diǎn):(1)刀具安裝時(shí)不可使用暴力。(2)手柄與主機(jī)連接后和方可開機(jī)。(3)激發(fā)測(cè)試時(shí)，鉗端必須打開，避免絕緣面損壞。

2.2.2 術(shù)中清潔保養(yǎng) 手術(shù)中要及時(shí)用濕紗布擦凈刀頭上的焦痂及組織，在不影響手術(shù)的前提下，使用每隔10～15 min將刀頭張開口浸入生理鹽水中，用快檔輕輕振動(dòng)清洗，借助氣流沖出血塊和組織，以免堵塞。當(dāng)10 mm超聲刀頭功率下降時(shí)，可用扭力扳手卸下刀頭，抽出管芯，用50 ml注射器抽吸生理鹽水反復(fù)沖洗，徹底清除血塊和組織，保持有效功率。手術(shù)中如長(zhǎng)時(shí)間不用，可將其調(diào)至待機(jī)狀態(tài)，這樣可以更好地延長(zhǎng)機(jī)器及刀頭的使用壽命。注意保護(hù)手柄線，防止銳器刺破。

2.2.3 術(shù)后清洗滅菌存放

2.2.3.1 清洗 (1)手柄清潔時(shí)輸出端套上保護(hù)套，用沾有多酶清潔劑的軟布擦拭，再用清潔布擦干凈，不能放在水里沖洗，避免接觸刺激或腐蝕化學(xué)藥物。(2)主機(jī)外殼、腳踏用清潔劑擦洗，定期檢測(cè)，海燕等［16］報(bào)道使用硅油擦拭效果較好。(3)刀頭的清洗必須嚴(yán)格按照水洗、酶洗、清洗、干燥四步進(jìn)行。陳延茹等［17］研究顯示，使用后的超聲刀用過(guò)氧化氫與多酶洗劑雙重浸泡清洗法清洗質(zhì)量最好，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

2.2.3.2 滅菌 采用環(huán)氧乙烷、等離子低溫滅菌，也可用2%戊二醛浸泡消毒。但2%戊二醛浸泡時(shí)間需要10 h，且浸泡后刀頭潮濕，容易導(dǎo)致系統(tǒng)失靈，故不主張使用。

2.2.3.3 存放 動(dòng)作輕柔，導(dǎo)線順其弧度盤繞，保持線圈直徑達(dá)15～20 cm，不宜過(guò)度扭曲、打折，防止折斷。

2.3 掌握超聲刀使用的技巧

2.3.1 正確掌握切凝平衡 切割與凝固是一對(duì)矛盾體，切割越快凝固效果越差、凝固越徹底則切割越慢。超聲能量輸出低則刀頭夾持力小，組織張力小，平面切割慢、凝血好。反之則切割快、凝血差。一般組織刀頭鈍性分離，認(rèn)清無(wú)重要臟器后切斷;切割的組織應(yīng)保持一定的張力，同時(shí)施加適當(dāng)握力，以縮短每次的切割時(shí)間;應(yīng)避免夾持大塊組織，并盡可能使用刀頭的前三分之二部分，提高切割的效率。

2.3.2 針對(duì)不同組織類型及血管大小使用超聲刀的技巧 超聲刀對(duì)直徑小于5 mm的血管，理論上可以閉合。但是有研究分析提示，超聲刀僅對(duì)直徑小于3 mm的血管止血效果確切，所以對(duì)更粗的血管，最好選擇其他更安全有效的方法處理。具體方法有:(1)無(wú)血管區(qū)快檔刀切斷，系膜組織慢檔刀凝斷，小血管分段凝后再斷。(2)對(duì)于粗大的血管采用“防波堤”技術(shù)，即在準(zhǔn)備切斷處的血管近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)，先用剪刀型刀頭進(jìn)行反復(fù)凝固但不切斷，組織變?yōu)榘咨珵橹?，至遠(yuǎn)端切斷血管。對(duì)于較粗的血管(＞3 mm)，應(yīng)該在血管近端以可吸收夾結(jié)扎再切斷，防止術(shù)后出血［18］。(3)如果是局部滲血，可以換用球形刀頭或用鉤形刀頭的刀背面壓住出血處用慢速檔凝固止血。吳新軍用明膠海綿貼在實(shí)質(zhì)性器官出血處，用超聲刀隔著明膠海綿慢速檔凝固止血，三重止血作用(明膠海綿、超聲刀凝固及高溫)累加，效果好。(4)實(shí)質(zhì)臟器質(zhì)地較脆，稍用力夾持就可離斷損傷組織，發(fā)揮不了凝固效果。采用步步為營(yíng)的“蠶食法”切割組織，粗看較慢，實(shí)際后期處理簡(jiǎn)單，創(chuàng)面滲出少，提高處理效果［11］。

2.3.3 防止熱損傷的發(fā)生 超聲刀的工作溫度在50～100℃，對(duì)周圍神經(jīng)血管的熱損傷小。但如果持續(xù)工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，刀頭的溫度會(huì)上升，達(dá)到80℃。而60℃時(shí)，組織蛋白即可發(fā)生不可逆的變性壞死，因此超聲刀亦有一定程度的熱損傷。超聲刀熱傳導(dǎo)距離大約只有1.6 mm，安全距離是3～5 mm，工作時(shí)間少于10 s為安全［19］。梁志宏等［20］通過(guò)超聲刀切除的甲狀腺標(biāo)本創(chuàng)面切片病理研究，分析超聲刀的熱損傷距離在0.25～0.4 cm，同時(shí)指出熱損傷距離與超聲刀持續(xù)工作時(shí)間有關(guān)，工作時(shí)間越長(zhǎng)溫度越高，熱損傷距離越長(zhǎng)。沈宏亮等［21］指出使用超聲刀時(shí)應(yīng)距喉返神經(jīng)2 mm以上，工作時(shí)間在3 s以內(nèi)，可以避免神經(jīng)熱損傷，可見超聲刀使用中需保持一定的安全距離及工作時(shí)間?？稍诔暤妒褂脭?shù)分鐘后置于蒸餾水降溫或濕敷手術(shù)野［11］。

3 小結(jié)

超聲刀良好的止血、精確的切割、安全易控制的優(yōu)點(diǎn)，正被臨床廣泛使用。我們只有重視影響超聲刀使用的各種因素，正確掌握超聲刀的保養(yǎng)和使用方法，并加強(qiáng)醫(yī)師與護(hù)士在臨床使用中的相互配合，才能提高超聲刀的使用效率和使用效果，充分發(fā)揮超聲刀的高效優(yōu)勢(shì)，讓患者從根本上真正受益。

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