胡蜂蟄傷致多臟器功能障礙綜合征行雜合腎臟替代治療的護理體會

劉 念，吳健誼

（宜昌市中心人民醫(yī)院血液凈化科，湖北 宜昌 443003）

雜合腎臟替代治療（HRRT）是一類血液凈化模式的總稱，即將血液灌流（HP）、血漿置換（PE）、血液透析等血液凈化模式相結合的治療方法[1]。本科室針對21例胡蜂蟄傷致多臟器功能障礙綜合征的患者，除常規(guī)治療和護理外，還進行雜合腎臟替代治療和護理，收到滿意效果，現(xiàn)將護理體會總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科室2009年4月至2010年6月共收治21例胡蜂蟄傷致多臟器功能障礙綜合征患者，其中男性8例，女性13例?；颊呔泻湎U傷史，均出現(xiàn)不同程度的全身及鞏膜黃染，頭部及軀干四肢可見暗紅色蜂蜇傷口，傷口最少5處，最多42處。體格檢查結果：體溫36℃～37.2℃、脈搏90～106次/min、血壓 100～117/69～98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志均清楚。蜂蜇傷6～23 h后入院，17例小便量處于少尿狀態(tài)且呈醬油色，4例小便處于無尿狀態(tài)。腎功能檢查結果：尿素氮（BUN）15.98～26.3 mmol/L、肌酐（CR）238.1～658 mmol/L。診斷為急性肝損傷、急性腎損傷、呼吸衰竭、急性心肌損傷、急性溶血、急性肺水腫。

1.2 治療方式 遵醫(yī)囑，給予傷口清創(chuàng)處理、護肝、抑酸、抗過敏、堿化尿液、抗感染、激素等對癥支持治療，并于當日行右側股靜脈置入雙腔透析導管，采取HRRT[HP+PE+連續(xù)性靜靜脈血液濾過(CVVH)+持續(xù)低效透析(SLED)]干預模式。在進行HP、PE、CVVH治療時，均采用百特Aquarius機器。血液灌流治療時采用珠海麗珠公司生產的230樹脂灌流器，并將血泵流速控制在180～200 ml/min。血漿置換分離器使用費森尤斯血漿濾過器（Plasma FluxP2dry），膜面積為0.6 m2。置換液為新鮮血漿約2 000 ml，血泵流速在120～150 ml/min，每小時血漿置換量約1 000 ml。在進行連續(xù)性靜靜脈血液濾過時，采用濾器為費森尤斯AV600，膜面積為1.5 m2，置換液為金寶AK200機器在線生產的無菌液體，血泵流速在200～250 ml/min，每小時置換量在3 000～4 000 ml，持續(xù)72～168 h。病情好轉后，治療方式改為緩慢連續(xù)性超濾（SLED）。該方式采用金寶AK200機器，透析器為旭化成18 U，膜面積為1.8 m2，透析液流速300～500 ml/min，血泵流速在180～200 ml/min，隔日治療，每次治療時間持續(xù)6～8 h。

1.3 透析過程中的護理

1.3.1 透析導管護理 每次護理雙腔透析導管前要檢查導管與皮膚固定是否牢固，并檢查置管口是否有紅腫、滲血、分泌物等異常情況。換藥時以置管口為中心，用0.5%碘伏呈環(huán)形消毒，消毒直徑大于10 cm[2]。消毒導管管腔口后，抽出導管內肝素鹽水并觀察有無血凝塊。在裝卸管路接頭時要特別注意無菌操作，并用無菌紗布包裹接頭處。治療過程中遇到血流量不足需要對導管進行調整時，應戴無菌手套，一手固定導管縫針處，一手轉動導管180°～360°，使導管與股靜脈走向平行，避免貼壁現(xiàn)象，糾正血流量不足問題。

1.3.2 嚴密監(jiān)測生命體征和中心靜脈壓 蜂蜇傷致多臟器功能障礙的患者要嚴密監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率的變化。治療中，每30 min測量血壓一次。一旦患者血壓偏低或呈下降的趨勢，應立即降低超濾量或停止超濾；如血壓仍不升，請遵醫(yī)囑使用升壓藥或補入適量生理鹽水。如果機器監(jiān)測顯示患者血氧飽和度持續(xù)在40%～60%，患者在進行CT檢查后發(fā)現(xiàn)肺部大量積液，影響正常通氣，導致血氧飽和度低。此時需要定時抽取動脈血液，監(jiān)測其血氧含量值。并通過增加超濾量及延長連續(xù)性血液濾過時間以排除肺臟內的積液，改善患者血氧含量，減輕腎臟再次損傷。除此之外，由于患者出現(xiàn)急性腎損傷，需每小時監(jiān)測中心靜脈壓。根據(jù)患者中心靜脈壓、血壓、每日出入量隨時調整超濾量。由于蜂蜇傷致多臟器功能障礙綜合征的患者，對病原菌抵抗力弱，容易感染，會使病情加重，因而需每4 h監(jiān)測體溫一次，觀察有無感染跡象，以便提早采取抗感染措施。

1.3.3 定時監(jiān)測血糖、血鉀的變化 我院采用的透析液及置換液都是無糖低鉀型（鉀離子2.0mmol/L），對于進行CVVH和SLED治療的患者，要求每2h抽血查看血糖及血鉀值，并根據(jù)血糖值高低適度增減胰島素的用量。如血鉀值低于3.5mmol/L，需要在置換液中按一定的比例(每4 L置換液加入3～6 ml 10%氯化鉀)加入10%氯化鉀，以提高患者血鉀含量，保證患者電解質平衡。

1.3.4 預防出血 蜂蜇傷患者存在急性肝功能損害、凝血功能障礙。在行血液灌流和血漿置換的治療過程中，需要使用一定劑量的肝素，并重點觀察患者口腔、鼻腔、置管處等部位有無出血。如果以上部位有出血應減小肝素用量，同時應密切觀察血液灌流器、血漿分離器、血管路有無凝血先兆。在治療結束時使用相應劑量魚精蛋白中和肝素。治療期間，每日觀察患者血色素、網(wǎng)織紅細胞、膽紅素數(shù)值和尿液顏色，并注意患者溶血有無改善，需要時輸入血細胞糾正溶血性貧血。

1.3.5 預防凝血 由于其中16例患者出現(xiàn)黑便及消化道出血癥狀，或處于月經(jīng)期，于是采取無肝素CVVH及SLED治療方式。在治療過程中，操作者應嚴密觀察靜脈壓、跨膜壓、濾前壓、超濾分數(shù)等數(shù)值。如果數(shù)值每小時呈遞增趨勢，提示要嚴密觀察濾器及管路的凝血情況?？刹扇》椒ㄒ唬好?0～60 min沖鹽水100～200 ml，并觀察濾器及管路凝血情況；方法二：用手電筒觀察靜脈壺內是否有呈灰白色區(qū)域，此灰白區(qū)域即為形成的血栓。必要時進行更換管路及濾器。在無肝素治療期間，禁止在動脈管路上輸入血制品和脂肪乳劑，防止凝血。

1.3.6 預防變態(tài)反應 在進行血液灌流或血漿置換治療時，有2例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、胸悶、皮膚瘙癢等過敏癥狀。遵醫(yī)囑，立即靜脈注射地塞米松5～10 mg，并給予氧氣吸入。經(jīng)過10～15 min患者癥狀得到緩解。特別注意在進行血漿置換之前，應認真核對血型并常規(guī)給予地塞米松5～10 mg和10%葡萄糖酸鈣20 ml靜脈注射。

1.4 基礎護理

1.4.1 心理護理 由于被胡蜂蟄傷的患者主要來自山區(qū)，因無法承擔高額治療費用而產生焦慮；與此同時，由于患者病情不穩(wěn)定或進行性加重，需要接受血液凈化治療，會讓患者及其家屬更加感到恐懼、失望。作為護理人員應及時疏導患者及其家屬心理障礙，耐心為家屬講解治療方案和有關血液凈化治療的注意事項，以取得患者家屬信任，增強治療信心。

1.4.2 皮膚護理 胡蜂毒素屬于弱堿性，因此傷口處需用弱酸性溶液沖洗。沖洗后，需用碘伏消毒傷口并涂抹蛇藥片。每日觀察傷口處愈合情況，特別是頭部蟄傷處，容易形成膿腫。在患者進行長時間的血液凈化治療期間，應定時翻身檢查皮膚情況，預防壓瘡發(fā)生。

2 結果

經(jīng)39～62 d治療后，21例患者中16例患者病情好轉出院，2例患者因經(jīng)濟原因自動放棄治療，2例患者在蟄傷23 h后由當?shù)蒯t(yī)院轉送入我科治療，搶救不到2 h因急性肺水腫死亡，1例患者經(jīng)治療后各項指標基本達標，因經(jīng)濟原因主動要求回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。該患者在3 d后因肌酐903 mmol/L再次入住本科室進行治療，進行腎穿刺活檢病情診斷為慢性腎功能不全。

3 討論

蜂蜇傷多發(fā)生在山區(qū)，夏秋季常見。蜂毒屬于神經(jīng)和血液毒素，主要含有組胺、5-羥色胺、透明質酸酶等，有導致出血、溶血的作用。一旦蜂毒進入體內后，血小板、血管內皮細胞發(fā)生中毒損害，導致微循環(huán)障礙，最終可導致多臟器功能障礙綜合征[3]。對于重度蜂蜇傷患者應盡早行雜合腎臟替代治療。其中，血液灌流可以清除脂溶性或與蛋白結合的毒素；血漿置換可以清除病理血漿或血漿中的病理成分（如自身抗體、免疫復合物、蛋白質結合的毒素等）并補充正常血漿成分；連續(xù)性靜靜脈血液濾過治療的血流動力學穩(wěn)定，能清除水分及中大分子毒素，維持患者體內電解質平衡；持續(xù)緩慢低效透析治療同樣具有血流動力學穩(wěn)定，能清除水分及小分子毒素的作用。然而，雜合腎臟替代治療模式多樣，需要專科護士全程操作、觀察、護理，精湛的護理技術、嚴謹?shù)牟僮鞣椒ㄊ峭瓿呻s合腎臟替代治療的基礎。

[1]張 凌,曹 鈺,付 平,等.雜合腎臟替代治療在蜂蜇傷致急性肺水腫合并急性腎損傷中的應用[J].中國血液凈化,2011,10:10-14.

[2]陳 懿,秦 敏,洪 蕓.連續(xù)性血液凈化治療蜂蜇傷致急性腎功能衰竭的臨床觀察與護理體會[J].華西醫(yī)學,2009,24（6）:1562-1564.

[3]周海銀,王興勇,王曉剛.連續(xù)性血液凈化治療蜂蜇中毒致MODS 31例[J].醫(yī)學信息,2011,24(4):1929-1931.