腦卒中患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展

程道荷

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［1］。它的發(fā)生和繼發(fā)性肺栓塞是導(dǎo)致腦卒中患者病情加重和死亡的重要因素。近年來(lái)，腦卒中并發(fā)DVT的臨床發(fā)病率越來(lái)越高。國(guó)外有研究報(bào)道［2］，如不施加任何干預(yù)措施，腦卒中后DVT 發(fā)生率高達(dá) 70% 以上，國(guó)內(nèi)有研究［1，3］報(bào)道為25.9%～33%，其中50%～60%的DVT患者會(huì)繼發(fā)肺栓塞導(dǎo)致死亡，占腦卒中急性期死亡的25%以上［4，5］，因此，對(duì)腦卒中患者并發(fā)DVT必須引起高度的重視。預(yù)防腦卒中患者深靜脈血栓形成發(fā)生，是降低腦卒中患者病死率和致殘率的關(guān)鍵，也是近年來(lái)同行學(xué)者的研究熱點(diǎn)。對(duì)腦卒中患者進(jìn)行DVT預(yù)防干預(yù)在國(guó)外已成為常規(guī)［4，5］;在國(guó)內(nèi)骨科術(shù)后的DVT預(yù)防工作已深入展開(kāi)，并取得了明顯效果，但在卒中等內(nèi)科疾病患者中進(jìn)行預(yù)防干預(yù)還未廣泛開(kāi)展［6］。臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦卒中后DVT形成的認(rèn)識(shí)不足，為此，本文從腦卒中后DVT形成的病因及危險(xiǎn)因素、預(yù)防護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理人員預(yù)防腦卒中后DVT形成提供理論依據(jù)和實(shí)踐支持。

1 DVT病因及危險(xiǎn)因素

經(jīng)典的VIRCHUOW理論提出深靜脈血栓形成的三大因素［7，8］即靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷，至今仍為各國(guó)學(xué)者所公認(rèn)。腦卒中患者同樣存在上述因素，也有自身的發(fā)病因素，主要有以下幾個(gè)方面:

1.1 肢體癱瘓與靜脈血流滯緩 因癱瘓肢體活動(dòng)減少，下肢血液失去肌肉泵的擠壓作用，血流緩慢淤滯，易形成血栓。大部分患者翻身困難，長(zhǎng)時(shí)間固定于一個(gè)體位，部分血管持續(xù)受壓而影響血液回流［8，9］。此外腦卒中患者應(yīng)激狀態(tài)致兒茶酚胺大量分泌，導(dǎo)致全身血管收縮，亦是靜脈血流滯緩形成的重要原因［9］。

1.2 脫水治療、患者進(jìn)食受限與血液高凝狀態(tài) 腦卒中患者治療時(shí)脫水劑和利尿藥物的應(yīng)用，限制液體的入量，可以導(dǎo)致血液濃縮、黏滯度增高;此外，昏迷或咽麻痹患者進(jìn)食受限致使血容量不足也是引起血液高凝狀態(tài)的原因［8，10－12］。

1.3 穿刺、刺激性藥物輸入與靜脈壁損傷 靜脈輸液時(shí)，由于腦卒中患者躁動(dòng)及輸液方便性，癱瘓側(cè)肢體常被選為靜脈穿刺或股靜脈置管處，容易損傷血管;長(zhǎng)期輸入對(duì)靜脈血管有強(qiáng)烈刺激性的藥物(如高滲液甘露醇等)，造成血管內(nèi)膜的損傷，易形成血栓［9－11］。

1.4 其他危險(xiǎn)因素 高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥是血栓形成的危險(xiǎn)因素。因腦卒中患者大多高齡，常合并冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病，血管壁彈性減弱，尤其動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔變窄，血流緩慢，血液黏稠度增加，容易導(dǎo)致 DVT 形成［9，12］。

2 預(yù)防護(hù)理措施

DVT預(yù)防方法很多，主要包括藥物預(yù)防、肢體活動(dòng)和機(jī)械性預(yù)防［13］。腦卒中患者由于疾病本身的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用藥物預(yù)防非常謹(jǐn)慎，尤其是出血性和混合性腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，引起患者病情惡化，甚至死亡。因此，應(yīng)以肢體早期康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)和機(jī)械物理性預(yù)防為主，藥物預(yù)防為輔。具體預(yù)防護(hù)理措施如下:

2.1 提高對(duì)醫(yī)護(hù)人員預(yù)防腦卒中后DVT形成重要性的認(rèn)識(shí) 由于腦卒中合并DVT時(shí)患者多無(wú)明顯癥狀，有癥狀患者發(fā)生率只有2%［14］，且體征多為非特異性，當(dāng)患者肢體出現(xiàn)腫脹時(shí)，容易被忽視，或被誤認(rèn)為僅僅是患肢血液循環(huán)障礙、血管神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良所致，因此DVT 誤診和漏診率較高，達(dá) 50% 以上［4，6，15］，尤其在基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不足，注重的是癱瘓肢體的功能恢復(fù)和防止畸形，很少對(duì)DVT形成采取針對(duì)性的干預(yù)措施。故目前急需提高對(duì)預(yù)防腦卒中后DVT形成重要性的認(rèn)識(shí)。我國(guó)腦血管疾病預(yù)防與治療指導(dǎo)建議中也指出，對(duì)于癱瘓程度重、長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者應(yīng)重視DVT的預(yù)防［15］。因此，可以通過(guò)制定預(yù)防指南和加強(qiáng)培訓(xùn)來(lái)提高醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)。

2.2 加強(qiáng)健康教育和對(duì)高危患者的評(píng)估觀察

2.2.1 加強(qiáng)對(duì)患者和家屬進(jìn)行DVT預(yù)防知識(shí)的宣教

健康教育內(nèi)容包括:腦卒中后易發(fā)生DVT的原因及嚴(yán)重后果;吸煙者戒煙的重要性;進(jìn)食低脂及富含纖維素飲食、多喝水、保持大便通暢的意義。有吞咽困難者及早給予鼻飼。用脫水劑時(shí)要注意用量，防止脫水過(guò)量，注意水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)補(bǔ)足血容量。如果出現(xiàn)排尿不暢，要盡早導(dǎo)尿，以免壓迫下肢靜脈影響血液回流。

2.2.2 加強(qiáng)對(duì)高?；颊叩脑u(píng)估觀察 腦卒中患者，特別是長(zhǎng)期臥床及肢體偏癱運(yùn)動(dòng)障礙，高齡伴有高血壓病、糖尿病及動(dòng)脈硬化應(yīng)作為觀察的重點(diǎn)。觀察患者下肢尤其是癱瘓肢體有無(wú)腫脹，皮膚的顏色、溫度等，若有異常立即通知醫(yī)師，必要時(shí)行D－二聚體監(jiān)測(cè)、超聲多普勒或 MRI，以便早期診斷治療［5，15］。

2.3 肢體早期康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng) 肢體早期康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)是最經(jīng)濟(jì)、最有效的輔助治療手段，其療效是藥物無(wú)法替代的，它不僅有利于肌力的恢復(fù)，而且能降低急性腦卒中后DVT的發(fā)生率。腦卒中后DVT形成發(fā)病時(shí)間有爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)報(bào)道可出現(xiàn)于發(fā)病后第2天，高峰期一般為發(fā)病后4～7 d［16］。國(guó)外報(bào)道［17］是發(fā)病后 7～ 10 d，發(fā)生率為30%，25～30 d發(fā)生率為45%，但提倡早預(yù)防。因此，對(duì)所有腦卒中患者在神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進(jìn)展24 h后，生命體征平穩(wěn)的情況下即可開(kāi)始早期肢體康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)［12］。在訓(xùn)練活動(dòng)之前和過(guò)程中護(hù)士要詳述早期活動(dòng)的重要性并給予鼓勵(lì)，使患者和家屬能夠很好地配合，增加依從性非常重要。早期肢體康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)方法與傳統(tǒng)方法有所不同，傳統(tǒng)方法注重的是關(guān)節(jié)的前后運(yùn)動(dòng)和癱瘓肌肉的按摩;腦卒中后肢體早期康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)注重更多的是患肢的踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和腓腸肌按摩和擠壓。因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可使股靜脈血流峰速度增加31.3%，可有效預(yù)防下肢DVT的發(fā)生［18］。由于深靜脈血栓以腓靜脈受累最多，因此腓腸肌按摩和擠壓，可有效地促進(jìn)下肢靜脈血回流和肌力的恢復(fù)，該方法簡(jiǎn)單易行，是預(yù)防血栓形成的較好方法［6，19，20］。

2.4 機(jī)械性預(yù)防護(hù)理措施 很多腦卒中合并偏癱的患者常無(wú)法進(jìn)行早期充分的活動(dòng)，而機(jī)械預(yù)防方法可以增加靜脈血流和(或)減少腿部靜脈血液的淤滯。機(jī)械預(yù)防方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者具有很大優(yōu)勢(shì)。國(guó)際上目前用于預(yù)防腦卒中后DVT的機(jī)械性預(yù)防措施有:(1)彈力襪或抗血栓壓力帶。彈力襪或抗血栓壓力帶可自下而上地對(duì)下肢產(chǎn)生壓力，促進(jìn)下肢淺靜脈向深靜脈回流，明顯提高血液回流速度，減輕靜脈淤血。彈力襪或抗血栓壓力帶要根據(jù)患者身高和體型選擇尺寸，松緊適宜［1，4，10，16］。目前有學(xué)者提出彈力襪或抗血栓壓力帶預(yù)防效果不理想，還引起皮膚損傷等并發(fā)癥，不提倡普遍使用［21］。(2)間歇式充氣壓力泵或周期性充氣壓力治療儀?？蔀榛颊呦轮峁﹦?dòng)態(tài)連續(xù)梯度壓力，預(yù)防DVT的發(fā)生。其原理是綁在下肢的氣囊定時(shí)的充氣加壓和減壓，促進(jìn)下肢的靜脈血回流和血液循環(huán)，從而間接增加回心血量，增加心排出量及腦動(dòng)脈血流量，操作時(shí)囑患者取平臥位，用壓力腿套包裹下肢，套管與主機(jī)及腿套連接緊密。開(kāi)始時(shí)緩慢向腿套腳踝部充氣，充滿后壓力達(dá)設(shè)定值后保持不變，逐次至小腿、大腿。通過(guò)腿套“擠壓”過(guò)程后，迫使血液流出下肢，然后腿套2～3個(gè)部位同時(shí)放氣，血液回流入下肢。使用時(shí)應(yīng)注意:儀器水平放置，連接緊密，防止漏氣;注意急性靜脈血栓、深部靜脈性血栓形成的患者嚴(yán)禁使用，因其可加速血栓脫落、造成肺栓塞［22－24］。(3)足底泵。由一電動(dòng)空氣壓縮機(jī)和足底充氣墊組成，可間隙性的對(duì)置于足底的充氣墊充氣。足底泵充氣時(shí)，壓力高達(dá)130 mmHg，拍擊跖弓，導(dǎo)致靜脈血流迅速而間歇性增加，1 s后，充氣墊放氣。每隔20 s循環(huán)1次，以便靜脈叢再充盈［13］。

目前機(jī)械預(yù)防方法在腦卒中患者中提倡廣泛應(yīng)用，尤其對(duì)于有高度出血危險(xiǎn)的患者。但醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)不同患者特點(diǎn)正確選擇機(jī)械預(yù)防方法，使用時(shí)必須做到正確操作，同時(shí)必須保證這些裝置不會(huì)妨礙患者的自主活動(dòng)。

2.5 物理療法 在早期康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)基礎(chǔ)上，配合理療(如對(duì)足底肌肉或腓腸肌的中等強(qiáng)度的電刺激)，可以加速股靜脈和踝靜脈的血流速度，改變靜脈靜止?fàn)顟B(tài)，減少制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性［25］。電刺激裝置可放在鞋襪內(nèi)，用電池充電，使用方便，在休息、行走、運(yùn)動(dòng)時(shí)均可使用。魏瑞瑤等［14］對(duì)40例腦卒中患者進(jìn)行雙下肢電針治療，有效地預(yù)防腦卒中患者下肢DVT。其原理是電針治療，使腓腸肌、比目魚(yú)肌、脛前肌的肌纖維盡可能大范圍地受到電刺激，宜用疏波，起興奮肌肉作用，引起肌肉的收縮，從而促進(jìn)靜脈回流。

2.6 保護(hù)血管，避免靜脈內(nèi)膜損傷 要注意保護(hù)血管，選擇在健側(cè)肢體輸液，減少或避免選擇下肢和患肢血管穿刺和留置靜脈針，減少靜脈滲漏和靜脈炎的發(fā)生，避免靜脈內(nèi)膜損傷。(1)提高靜脈穿刺技能，不在同一條靜脈上進(jìn)行重復(fù)穿刺。穿刺時(shí)盡量縮短扎止血帶的時(shí)間，減輕對(duì)局部或遠(yuǎn)端組織及血管的損害。(2)注射各種強(qiáng)刺激性藥物及高滲溶液時(shí)，應(yīng)該在應(yīng)用前后用等滲的生理鹽水或葡萄糖液沖管。(3)避免下肢深靜脈置管術(shù)［1，8］。

2.7 合理藥物預(yù)防 給予適當(dāng)?shù)目鼓幬铮m正缺血性腦卒中的高凝狀態(tài)，對(duì)于治療缺血性腦卒中和預(yù)防DVT都是有益的。主要應(yīng)用抗血小板聚集藥物和抗凝藥物，降低血液的黏滯度［25］?？诜幹饕邪莅⑺蛊チ?、華法林、雙嘧達(dá)莫等，注射抗凝藥中目前研究最多的是低分子量肝素。孫葵葵［6］報(bào)道，應(yīng)用低分子量肝素治療缺血性卒中的同時(shí)，可使缺血性卒中患者DVT的發(fā)生率減低40%。低分子量肝素的作用與肝素相當(dāng)，但出血的不良反應(yīng)小，故無(wú)需常規(guī)做凝血機(jī)制的檢測(cè)。但有出血的高風(fēng)險(xiǎn)患者如出血性、混合性腦卒中患者慎用抗凝藥物，首選機(jī)械物理方法預(yù)防DVT［25－27］，一旦出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)考慮開(kāi)始藥物預(yù)防。

3 預(yù)防肺栓塞

DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺栓塞，而肺栓塞90%的栓子來(lái)自下肢深靜脈［5］，臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。DVT后1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，部分患者沒(méi)有癥狀，栓子極易脫落，目前臨床上預(yù)防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入后的介入術(shù)［28，29］。下腔靜脈濾器是一種金屬絲制成的器械，通過(guò)特殊的輸送裝置放入下腔靜脈，以攔截血流中較大血栓，避免隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，造成致死性肺栓塞。腦卒中患者治療過(guò)程中應(yīng)及時(shí)觀察患者的意識(shí)、瞳孔、呼吸、有無(wú)嘔吐及顱內(nèi)出血，警惕肺栓塞發(fā)生。如患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺甚至休克應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生，應(yīng)立即給予緊急支持性護(hù)理，如生命體征監(jiān)護(hù)、高流量氧氣吸入、建立靜脈通道等，同時(shí)安慰患者，減輕其恐懼感，讓患者絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)和翻身，避免劇烈咳嗽。

綜上所述，腦卒中患者為DVT的高發(fā)人群，致死致殘率高。國(guó)內(nèi)對(duì)腦卒中后DVT形成預(yù)防干預(yù)起步較晚，近幾年才逐步重視起來(lái)，但重視程度遠(yuǎn)不及外科手術(shù)后DVT的預(yù)防干預(yù)，因此急需提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防腦卒中后DVT重要性的認(rèn)識(shí)。目前大量的臨床實(shí)驗(yàn)與研究證明對(duì)腦卒中患者采取預(yù)防護(hù)理能有效降低DVT的發(fā)生率。我們認(rèn)為:患者及家屬對(duì)預(yù)防腦卒中后DVT形成重要性的認(rèn)知和康復(fù)訓(xùn)練的依從性，正確進(jìn)行下肢尤其是患肢的主動(dòng)和被動(dòng)的關(guān)節(jié)及肌肉的康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)采取得當(dāng)?shù)臋C(jī)械物理性預(yù)防措施，適宜小劑量的低分子量肝素抗凝，注意血管保護(hù)和密切觀察病情變化是腦卒中患者DVT形成預(yù)防護(hù)理的關(guān)鍵。但還需要大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究，探索不同預(yù)防措施，制定適合我國(guó)國(guó)情的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)策略。

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