十二指腸乳頭癌致急性胰腺炎2例并文獻復習

馮 春

急性胰腺炎是由于胰酶的不正常激活而導致胰腺實質的自身消化和損傷。主要病因為膽道系統(tǒng)疾病、飲酒、腹部手術和創(chuàng)傷以及藥物等。而十二指腸乳頭癌臨床較罕見，由此引起的急性胰腺炎就更為罕見。本文將描述由十二指腸乳頭癌導致急性胰腺炎2 例，以引起臨床醫(yī)師對急性胰腺炎這一少見病因的重視。

1 病例介紹

病例1 患者男，68 歲。因“腹脹伴上腹疼痛1 d”于2012年1月10日收人院。患者于入院前1 d 晚餐后出現(xiàn)腹脹伴上腹部持續(xù)性隱痛，腹痛不劇烈、能忍受，無后腰背部放射痛，腹痛與體位無關，無嘔吐、腹瀉、發(fā)熱，門診化驗血淀粉酶、脂肪酶。結果提示:血清淀粉酶186 U/L(正常值30～110 U/L)，血脂肪酶1 637 U/L(正常值23～300 U/L)。門診擬“急性胰腺炎”收住院?；仡櫜∈?患者曾于2010年2月因類似癥狀入住我院，診斷為“重癥急性胰腺炎(膽源性)”，治愈后出院。2011年9月類似癥狀再發(fā)，來我院門診查血淀粉酶、脂肪酶明顯升高而再次住院，診斷“輕癥急性胰腺炎(膽源性)”治愈后出院。此次入院查體:神志清，皮膚鞏膜輕度黃染，心肺未及明顯異常，腹平軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛，余無異常。查血常規(guī):WBC 5.1 ×109/L，中性粒細胞0.74。血生化示:總膽紅素:67.18 μmol/L，直接膽紅素:31.8 μmol/L，谷丙轉氨酶314 U/L，谷草轉氨酶193 U/L，堿性磷酸酶298 U/L，谷酰轉肽酶1124 U/L，血CA-199:58.3 U/ml。上腹部CT 提示:肝臟鈣化灶，膽囊擴大，膽總管擴張。MRCP 提示:膽道系統(tǒng)低位梗阻，梗阻層面在胰頭平面，膽囊炎、膽囊管小結石可能，肝右葉鈣化灶，胰腺邊緣毛糙。經(jīng)禁食、抑酸、抗炎、抑酶、補液等治療后癥狀緩解較快，血清淀粉酶、脂肪酶正常。為明確膽道系統(tǒng)梗阻原因，在癥狀緩解后給予胃鏡檢查提示:食管距門齒29～31 cm 處黏膜呈局限性扁平隆起，邊界清楚，表面糜爛，胃黏膜未見糜爛、潰瘍及占位，進鏡至十二指腸乳頭處見乳頭呈菜花樣隆起，表面糜爛，質地脆，易出血。診斷:十二指腸乳頭癌?食管癌?并分別對2 處病灶做病理活檢。2 d 后病理報告示:十二指腸乳頭腺癌;食管鱗狀細胞癌。后患者家屬要求外院手術治療，失訪。

病例2 患者男，71 歲。因“上腹疼痛半月伴納差”于2012年1月25日入院?；颊哂谌朐呵鞍朐聼o明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，間有陣發(fā)性加劇，無后腰背部放射痛，疼痛與體位無關，無嘔吐、腹瀉、發(fā)熱，伴納差。于社區(qū)醫(yī)院服用中藥湯劑，效果欠佳。于我院門診擬“腹痛待查”收住院?；仡櫜∈?既往“高血壓、2 型糖尿病”10 余年，因膽囊結石行膽囊切除術3年。此次入院查體:神志清，皮膚鞏膜無黃染，心肺未及明顯異常，腹平軟，中上腹及右上腹輕壓痛，無反跳痛，余無異常。查血常規(guī):WBC:13.76 ×109/L，中性粒細胞0.80。血生化示:總膽紅素:10.67 μmol/L，直接膽紅素:0.60 μmol/L，谷丙轉氨酶39 U/L，谷草轉氨酶48 U/L，堿性磷酸酶647 U/L，谷酰轉肽酶469 U/L，葡萄糖:9.28 mmol/L，血淀粉酶664 U/L(正常值30～110 U/L)，血脂肪酶2 678 U/L(正常值23～300 U/L)，血CA-199:2 496.5 U/ml，上腹部CT 平掃提示:肝內(nèi)外膽管擴張、積氣，胰腺顯示飽滿、邊界模糊，肝內(nèi)低密度影，雙腎囊性病灶。上腹部CT 增強提示:胰頭及肝門部占位性病灶伴膽道系統(tǒng)高位梗阻，考慮腫瘤性病變，肝臟及雙側腎臟多發(fā)囊腫。經(jīng)禁食、抑酸、抗炎、抑酶、補液等治療后癥狀緩解較快，血清淀粉酶、脂肪酶正常。為明確膽道系統(tǒng)梗阻原因，在癥狀緩解后給予胃鏡檢查提示:進境至十二指腸降部見大乳頭明顯腫大，表面充血糜爛。診斷:十二指腸乳頭癌?并于十二指腸大乳頭處病灶做病理活檢。2 d 后病理報告示:“十二指腸乳頭部”乳頭狀腺癌。于上海中山醫(yī)院行膽道支架內(nèi)引流失敗，后于我院行經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流?，F(xiàn)患者一般情況可，胰腺炎未復發(fā)。

2 討論

近年來，隨著影像技術和胃鏡、十二指腸鏡的廣泛應用，十二指腸乳頭癌的診斷率明顯提高，由于易引起膽管梗阻，因此黃疸成為其最常見的臨床表現(xiàn)，且由于乳頭癌組織潰爛、壞死脫落，使膽道梗阻得到暫時緩解，出現(xiàn)黃疸波動。膽胰管梗阻易引起腹脹、腹痛。膽管梗阻易繼發(fā)膽道感染，引起發(fā)熱。因此，十二指腸乳頭癌的臨床表現(xiàn)以阻塞性黃疸(84%)、腹痛(59%)、膽管炎并發(fā)熱(52%)［1］。以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的十二指腸乳頭癌很少見。國內(nèi)徐愛娜等和吳新軍等分別報道了十二指腸乳頭癌導致急性胰腺炎的病例［2-3］，前者為1 例輕癥急性胰腺炎患者，后者報道了3 例重癥急性胰腺炎患者。陳幼祥等曾報道4 例患者，其中2 例為復發(fā)性胰腺炎［4］。廖專等亦曾報道過相似的病例［5］。提示十二指腸乳頭癌不僅能導致急性胰腺炎，還可能使胰腺炎癥反復發(fā)作。十二指腸乳頭癌出現(xiàn)胰腺炎的臨床表現(xiàn)，其原因可能為:(1)膽胰管并行開口于乳頭，呈“V”形者占50%［6］，由于十二指腸乳頭腫瘤阻塞膽管、胰管的共同開口，可使膽汁逆流入胰管;(2)腫瘤增大，侵及膽管、胰管及胰腺組織，使胰管排空不暢，胰管增粗。二者均可使胰管內(nèi)壓增高，致胰腺腺泡破裂，使有高度活性的胰蛋白酶進行“自我消化”致胰腺炎。本組病例1 以復發(fā)性胰腺炎表現(xiàn)為主，CT 及MRCP 均未發(fā)現(xiàn)膽胰管明顯占位性病變，但CA-199 增高，為明確梗阻原因，我們行胃鏡檢查并最終診斷為十二指腸乳頭癌。例2 患者以輕癥急性胰腺炎起病，CT 檢查提示胰頭、肝門部占位，CA-199 亦明顯升高，同樣行胃鏡檢查最終確診為十二指腸乳頭癌。

總結本組病例我們得到幾點提示:(1)十二指腸乳頭癌可能是急性胰腺炎以及復發(fā)性胰腺炎的病因之一，雖然比較少見，但不容忽視。(2)對于急性胰腺炎患者一定要明確其病因及誘因，若MRCP 提示膽道梗阻并有膽汁淤積的血液學變化，尤其是CA-199 增高者更要明確其梗阻病變的良、惡性。CT未證實的病例應充分考慮是否存在壺腹部腫瘤的可能，包括胰管內(nèi)腺瘤、十二指腸乳頭腺瘤甚至乳頭癌。(3)國內(nèi)外學者普遍認為十二指腸乳頭腫瘤的早期診斷主要取決于十二指腸鏡檢查及活組織病理檢查［7］。十二指腸鏡為側視鏡，觀察十二指腸乳頭及行ERCP 檢查必不可少，但因其操作較復雜，對操作者要求較高，在我國尚未普遍開展。因此，對于十二指腸乳頭疾病的診斷，胃鏡不失為一種有價值的替代檢查手段。

［1］Robertson JF，Imrie CW.Acute pancreatitis associated with carcinoma of the ampulla of Vater［J］.Br J Surg，1987，75(5):395-397.

［2］徐愛娜，畢玉峰.十二指腸乳頭癌合并急性胰腺炎1 例［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(綜合版)，2004，6(15):48.

［3］吳新軍，梁勁松，曹文聲，等.十二指腸乳頭癌并發(fā)急性胰腺炎3例［J］.中華消化雜志，2003，23(1):45.

［4］陳幼祥，呂農(nóng)華.以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的十二指腸乳頭癌4例［J］.中華消化雜志，2007，27(4):238.

［5］廖 專，劉鵬霞，袁晉華，等.十二指腸乳頭癌致復發(fā)性急性胰腺炎1 例并文獻復習［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23(4):281-283.

［6］Kumar M，Prashad R，Kumar A，et al.Relative merits of ultrasonography，computed tomography and cholangiography in patients of surgical obstructive jaundice［J］.Hepatogastroenterology1998，45(24):2027-2032.

［7］Menzel J，Poremba C，Diet KH，et al.Tumors of the papilla of vater inadequate diagnostic impact of endoscopic biopsies taken perior to and following sphincterotomy［J］.Ann Oncol，1999，10(10):1227-1237.