膜型雙重血漿濾過治療重癥肌無力危象患者的護理

龐志強 黃海燕 尹 煒 陳 卉

重癥肌無力是累及神經－肌肉接頭處突觸膜上乙酰膽堿受體(acetyboby choline receptor，AchR)的自身免疫性疾病，主要由乙酰膽堿受體抗體(antiboby，Ab)介導、細胞免疫依賴、補體參與。傳統(tǒng)治療包括膽堿酶抑制劑、免疫抑制劑、丙種球蛋白沖擊療法以及涉及胸腺增生或胸腺瘤的行外科手術治療。當病情突然加重或治療不當，引起呼吸肌無力或麻痹而致嚴重呼吸困難時，稱為重癥肌無力危象。重癥肌無力危象患者是肌無力患者的一種危急正狀態(tài)，病死率較高。近些年來認為血漿置換在重癥肌無力危象時的治療可顯著減輕癥狀，并被美國神經病學協(xié)會認為是一項明確的治療[1]。但該治療方法價格昂貴，需要補充大量的血漿而增加發(fā)生感染血液傳播性疾病的幾率。我科采用雙重血漿濾過(DFPP)治療16例重癥肌無力危象患者，給予精心護理，取得滿意的療效，現將護理方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年10月～2012年8月我科收治16例重癥肌無力危象患者，男11例，女5例。年齡21～69歲?；颊呔M行疲勞試驗，新斯的明試驗及血清AchR－Ab滴度檢測等確診重癥肌無力，且經過騰喜龍試驗、阿托品試驗、肌電圖檢查確診為重癥肌無力危象。

1.2 治療方法 采用床旁血液凈化機，Haemoselect L 0.5、膜面積 0.5 m2的血漿分離器、EVAFI UX －2A20W、膜面積2.0 m2的血漿成分分離器，及血漿置換管路建立體外循環(huán)，使用泵管建立再循環(huán)管路。所有患者選用深靜脈大雙腔導管為血管通路。血流量設在100～150 ml/min，血漿分離速度＜血液流速的30%。處理血漿1.5～2倍的患者血漿量，治療時間為2.5 h，丟棄血漿400～600 ml，同時補充等量的血漿或4%的白蛋白稀釋液(20%的白蛋白加生理鹽水稀釋)，抗凝劑均為低分子肝素鈣(速碧林4100 U/支)開始前靜脈注射。每次治療間隔24～48 h，3～5次為1個療程，16例患者共進行67次治療。

2 結果

痊愈4例，好轉7例，顯效2例，無效1例，中途放棄治療2例，總有效率81.25%。DFPP治療期間，所有患者均無過敏等不良反應及血液凈化機報警和管路凝血不良事件發(fā)生，僅有3例次治療過程中出現血壓下降，及時采取減慢血流速和血漿分離速度、補充血容量或使用升血壓藥物等，均可維持血壓在正常值，保證了治療的順利進行。

3 護理

3.1 治療前準備

3.1.1 人文關懷 重癥肌無力危象的患者往往因呼吸肌無力或麻痹而使用呼吸機支持治療，因此產生語言上的交流障礙，導致無助、恐懼、悲觀以及生不如死的感覺[2]。固定治療護士，全面了解患者病情，讓患者放心。根據患者不同的心理狀態(tài)給予針對性的關懷策略。耐心地向其解釋相關知識，并列舉一些成功的治療案例來緩解患者的悲觀情緒，讓患者樹立治療的信心，積極配合治療，使DFPP治療順利進行。

3.1.2 環(huán)境準備 在實施DFPP治療前為患者做完相應的生活護理 ，保持床單元及其周圍環(huán)境的干凈、整潔。護理人員在實施DFPP治療時嚴格遵守無菌操作原則，并且操作人員應為高年資或專業(yè)人員，具備嫻熟的操作技巧和機敏的應變能力，保證DFPP治療能安全、及時地實施。

3.1.3 物品準備 根據治療目標準備好性能安全的需要的血液凈化機、血液管道、血漿分離器及血漿成分分離器，以及預沖液、抗凝劑等藥物。

3.1.4 上機前準備 安裝好管道并進行預沖，排凈管道及分離器中的空氣(預沖液為3000 ml的生理鹽水中加入肝素100 mg)，按醫(yī)囑設置好各項參數。觀察患者此時的心率、血壓、呼吸、體溫在正常范圍即可開始治療。

3.2 治療中的無縫隙護理

3.2.1 血管通路的護理 充足的血流量是DFPP順利完成的前提(DFPP治療要建立并保持在100～150 ml的血流量)，血流量過低往往會造成管道和分離器中凝血及壓力的增高，導致分離器破膜或溶血[3，4]，使 DFPP治療無法進行而失敗。我科均選用深靜脈大雙腔置管，血流量均能滿足治療的需要。為了防止發(fā)生血栓形成和感染，在啟用、治療中、封管時都要嚴格無菌操作，啟用時要用碘伏消毒動靜脈端接口，治療過程中銜接緊密并用無菌巾包裹，結束時先用生理鹽水20 ml把動靜脈管腔脈沖式沖洗干凈，再以大于管腔量0.1 ml的肝素鹽水進行封管(我科使用一支肝素加生理鹽水至需要量進行封管)，并常規(guī)對導管3 d進行維護1次，如有導管敷貼出現污染、松動及時給予維護。

3.2.2 抗凝劑的使用及護理 合理使用抗凝劑是DFPP順利進行的保障，抗凝劑使用過少往往會造成凝血使治療中斷不能達到治療目標或造成成本的增加，使用過多又往往會造成患者自身的出血。因此，在治療前應檢測患者血常規(guī)、凝血功能，并根據檢測結果選用抗凝劑和合適的使用劑量，治療中要檢測凝血功能是否在要求范圍內(我科一般使用低分子肝素60～80 U/kg靜脈注射，凝血功能異常的患者根據情況再做相應的調整)。同時要求護士在治療過程中嚴密觀察患者有無出血情況(皮膚有無出血點及氣道、消化道、置管處有無出血，女性患者還要詢問是否在月經期等)，如有出血應立即通知醫(yī)師，給予相應的對癥處理措施。

3.2.3 病情觀察 (1)操作者要嚴謹，因為DFPP治療所需設備比較復雜，管道銜接處較多，所以要嚴格按照操作流程進行，操作過程中嚴格無菌操作，防止因操作不當給患者帶來不良反應。(2)治療中嚴密觀察患者的生命體征變化及患者的自我感覺變化。剛開始階段，把監(jiān)護儀的監(jiān)測間隔時間相應往下調(如血壓的監(jiān)測)，使檢測相對頻繁，同時應當密切觀察患者的瞳孔、面色、意識的變化以防止患者出現過敏及血容量不足等不良反應。(3)治療過程中儀器的參數及報警監(jiān)測。首先治療參數及相應的報警上下限的設置應當恰當，治療過程中經常查看儀器監(jiān)測顯示并作相應的記錄，以及早發(fā)現變化及早采取措施，這樣便可有效預防不良事件的發(fā)生，保證治療安全[5]。(4)正確輸入置換液，DFPP治療一般遵循等量置換原則，即丟棄多少血漿就補充多少置換液。我科采用外周輸注置換液(可減少機器輸注時再循環(huán)造成的置換液浪費)的方式，輸注時應做到與DFPP同步、同時，以保持患者血漿的滲透壓及電解質平衡。

3.3 健康指導 (1)重癥肌無力危象的患者往往病情危重，加上DFPP治療會使患者喪失一些正常的免疫球蛋白，導致患者的免疫力低下。告知患者及其家屬減少探視人員及時間[6]，以防止感染。(2)嚴格無菌操作，防止護理操作時造成交叉感染;加強基礎護理，保持病室及床單位的清潔衛(wèi)生;定期消毒滅菌，預防口腔、皮膚、泌尿系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的感染。(3)加強患者(胃腸或靜脈)的營養(yǎng)補充以及一些增加免疫力的藥物使用，以增加患者的免疫力，恢復體能。(4)指導患者在床上適當康復鍛煉，必要時請康復科行康復及針灸治療，防止患者肌肉萎縮和深靜脈血栓的形成。(5)發(fā)放DFPP治療健康教育圖冊，建立隨訪信息本，由操作護士提供隨訪延伸服務。

4 討論

DFPP能夠選擇性和特異性地去除致病物質，將患者的正常血漿成分返回患者體內。DFPP又稱選擇性血漿置換，它是標準血漿置換技術的進一步發(fā)展。因此，DFPP治療過程中需要一個血漿分離器(膜的孔徑0.2～0.6μm)分離出血漿成分，再經過第二個分離器(膜的孔徑0.013～0.03μm又稱血漿成分分離器)分離出白蛋白及小于致病物質分子量的物質返回患者體內，將致病物質及大于致病物質分子量的物質一起丟棄，通過此方法能迅速清除患者血漿中抗體、抗原、免疫復合物等致病物質，起到治療的作用[1－3]。然而由于血漿成分分離器膜的孔徑不同，對白蛋白的阻遏率亦不相同，因而治療時應根據致病物質相對分子質量的不同選擇不同膜孔徑的血漿濾過器。這樣既能保證清除致病物質，又最大限度地減少白蛋白的丟失[3]，在達到治療目標的同時節(jié)省血漿及白蛋白液的輸注量，從而減少血液傳播感染性疾病的發(fā)生。對于重癥肌無力危象的患者，應盡早實施DFPP治療，可盡早改善患者的癥狀，縮短其病程，減少醫(yī)療費用及患者痛苦。

DFPP作為血液凈化的一種新技術，設備復雜，技術要求較高，治療前做好人文關懷，加強心理護理;治療中嚴謹的工作態(tài)度，無縫隙監(jiān)測患者生命體征及準確設置儀器各種參數，及時處理儀器報警;做好治療后專業(yè)的健康指導。優(yōu)質專業(yè)規(guī)范的護理操作方能保證患者的安全和有效的治療。

[1]傅芳婷主編.血漿置換理論與實踐[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:33 －59.

[2]童 輝，鄢建軍，嚴 賀，等.雙重血漿濾過治療難治性重癥肌無力患者的護理[J].護理學雜志，2012，27(7):43－44.

[3]王質剛主編.血液凈化學[M].第3版.北京:北京科學技術出版社，2010:244－287.

[4]陳香美主編.血液凈化標準操作規(guī)程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:94 －99.

[5]鄢建軍，杜 翔，韓 敏，等.膜型熱循環(huán)雙重血漿濾過治療難治性高血脂的護理[J].護理學雜志，2008，23(5):23－25.

[6]單永梅，崔 俊，高春娟，等.雙重血漿濾過治療狼瘡性腎炎并發(fā)血栓性微血管病患者的護理[J].解放軍護理雜志，2012，29(1B):31 －32.